病案首頁質(zhì)控要點

病案首頁質(zhì)控要點深圳市寶安婦幼保健院暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬寶安婦幼保健院劉葉珍2015-06-18一、概述病案首頁是什么？病案首頁有什么作用？如何實現(xiàn)病案首頁的作用？病案人員的工作職責(zé)是什么？病案人員的質(zhì)控范圍是什么？一、概述1.病案首頁是什么？病案首頁是病人住院診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計工作的原始資料。換言之，病案首頁是整份病案資料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是統(tǒng)計報表、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險以及病案檢索等的原始資料和信息來源。

病案首頁——數(shù)據(jù)源一、概述2.病案首頁有什么作用？醫(yī)療統(tǒng)計：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源；醫(yī)療服務(wù)：多次就診住院病人診療、會診、疑難、死亡病例討論等；臨床教學(xué)：醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)實習(xí)與教學(xué)；臨床研究：科研論文、科研立項、重點學(xué)科建設(shè)等；醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評審、醫(yī)院運營、績效考核、質(zhì)量評價、分級授權(quán)、人力資源……醫(yī)療付費：醫(yī)保、商保、單病種、臨床路徑……法律證據(jù)：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、工傷鑒定及其他民事、刑事案件的法律證據(jù)；DRGs的應(yīng)用：正在逐步推進(jìn)；檢索查詢：高效再利用病案資源（醫(yī)方、患者）；……一、概述3.如何實現(xiàn)病案首頁的作用？首頁設(shè)計：可及性、科學(xué)性、客觀準(zhǔn)確性—》衛(wèi)生主管部門首頁填寫：準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范—》臨床醫(yī)生首頁ICD編碼：準(zhǔn)確——》編碼員首頁錄入：準(zhǔn)確——》錄入員首頁質(zhì)控：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確——》病案人員一、概述4.病案人員的工作職責(zé)：

病案信息的收集、整理、加工、審核、儲存、安全、輸出、檢索和利用等，其核心工作職責(zé)就是病案首頁信息的管理。5.病案人員的質(zhì)控范圍：

（1）病案資料的完整性（2）首頁質(zhì)控（3）以首頁信息為依據(jù)的延伸質(zhì)控二、病案首頁質(zhì)控：病案首頁的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)）是什么？由誰來做病案首頁質(zhì)控？如何做病案首頁質(zhì)控？二、病案首頁質(zhì)控：（一）、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：首頁填寫要求：準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)文件：衛(wèi)生部2011版新病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84號）；《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》（2010版）：住院病歷首頁填寫說明。二、病案首頁質(zhì)控：（二）、質(zhì)控模式（本院）：

編碼+質(zhì)控一體化交叉錄入+首頁數(shù)據(jù)核查環(huán)節(jié)質(zhì)控+終末質(zhì)控隨機(jī)抽查+重點抽查二、病案首頁質(zhì)控：（三）、質(zhì)控人員：

---------全員質(zhì)控病案回收員病案整理員編碼員錄入員復(fù)印員主任或質(zhì)控專員

二、病案首頁質(zhì)控：（四）、質(zhì)控流程：------全流程質(zhì)控

回收：（首頁填寫完整、各級簽名、排序訂裝）

↓

（病案回收員）

整理：（病歷資料完整、排序正確）

↓

（病案整理員）

編碼質(zhì)控：（首頁填寫完整、規(guī)范和準(zhǔn)確；主要診斷、主要手術(shù)、ICD編碼、主要統(tǒng)計指標(biāo)及相關(guān)記錄）

↓

（編碼員）二、病案首頁質(zhì)控：交叉錄入：（首頁填寫完整、規(guī)范和準(zhǔn)確；主要診斷、主要手術(shù)、ICD編碼、主要統(tǒng)計指標(biāo)及相關(guān)記錄復(fù)核）↓

（錄入員=編碼員）每日首頁核查（錄入后的首頁數(shù)據(jù)核查）↓

（編碼員）月末首頁核查（錄入后的首頁數(shù)據(jù)核查）↓

（編碼員）專項或重點審核（病歷和首頁系統(tǒng)隨機(jī)抽查：危重?fù)尵?、三四手術(shù)、轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、死亡等）

（質(zhì)控專員或主任）二、病案首頁質(zhì)控：（五）、質(zhì)控內(nèi)容：患者基本情況疾病診斷手術(shù)操作統(tǒng)計指標(biāo)?？票砀衿渌?、首頁質(zhì)控方法（按照首頁填寫的順序分述）：患者基本情況：要求：個人信息準(zhǔn)確，住院號一人一號，不重號不空號。方法：以身份證為準(zhǔn)，檢索首頁系統(tǒng)，核對入院通知書和患者簽名，核查是否再次住院，核準(zhǔn)住院號、住院次數(shù)及醫(yī)保號等患者基本信息。重點：同名同姓的多次住院病人的信息核對流程責(zé)任：住院處：檢索—核對—派發(fā)住院號管床醫(yī)生：核對—確認(rèn)病案人員：審核—督導(dǎo)—修正電子病歷系統(tǒng)患者信息的修改流程：個人申請—醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)—信息科執(zhí)行—病案室確認(rèn)并保存資料。（六）、首頁質(zhì)控方法：疾病診斷：要求：疾病名稱規(guī)范診斷排序正確主要診斷選擇準(zhǔn)確不遺漏次要診斷

ICD編碼正確注意：國際疾病分類名稱不等于疾病診斷名稱二、病案首頁質(zhì)控：--2.疾病診斷：質(zhì)控要點：病案首頁的診斷必須有相應(yīng)的病程或檢查記錄支持：

例如：支氣管肺炎（ICD—J18）？？？

根據(jù)：CR報告病原學(xué)檢查結(jié)果：痰培養(yǎng)、呼吸道病毒檢測、支原體、巨細(xì)胞病毒抗體等結(jié)合上級醫(yī)師查房意見和臨床用藥情況確定：

ICD-10：J18

J10/J11/J12/J13/J14/J15/或：B05.200+J17.101*/B25.000+J17.101*二、病案首頁質(zhì)控：--2.疾病診斷：質(zhì)控要點：病程記錄或檢查結(jié)果出現(xiàn)的診斷必須列在病案首頁中，即使疾病沒有治療。

例如：檢驗異常結(jié)果：轉(zhuǎn)氨酶升高、T4偏低等疾病名稱符合規(guī)范并保存前后一致，不允許自創(chuàng)名和不規(guī)范簡寫。

例如：復(fù)雜性高熱驚厥、腦損害綜合征等疾病名稱的構(gòu)成：病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)

例如：肺炎鏈球菌性肺炎二、病案首頁質(zhì)控：--2.疾病診斷：①門（急）診診斷：僅填寫一個主要診斷或一個產(chǎn)科主要并發(fā)癥查閱：入院通知書、首次病程記錄進(jìn)行核對例1：高熱驚厥支氣管肺炎√

例2：孕3產(chǎn)2宮內(nèi)妊娠34+5周臨產(chǎn)臍帶脫垂√二、病案首頁質(zhì)控：--2.疾病診斷：②出院診斷：要求：主要診斷明確，排序正確，不遺漏次要診斷（未治疾病和異常檢查結(jié)果）查閱：出院記錄、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、分娩記錄及檢驗檢查報告等。2.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷選擇依據(jù)：患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。常為患者本次住院的主要原因。（原發(fā)病、病因診斷或主要治療的疾?。┲饕\斷與主要手術(shù)操作相對應(yīng)。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的并發(fā)癥或伴隨疾病。2.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷

例1：產(chǎn)科醫(yī)生填寫的出院診斷：

主要診斷：疤痕子宮（×）其他診斷：臍帶脫垂胎膜早破胎兒窘迫早產(chǎn)妊娠期中度貧血孕3產(chǎn)2宮內(nèi)妊娠34+5周急診剖宮產(chǎn)分娩一活男嬰絕育早產(chǎn)兒生活力低下2.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷

例1分析：

通過閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、待產(chǎn)記錄和手術(shù)記錄等，了解到產(chǎn)婦因臀位、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫入院，行急診剖宮產(chǎn)分娩。

摘錄：主訴：停經(jīng)34+5周，陰道流液4小時，下腹痛1小時，發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂2分鐘。術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄：下腹陣痛1小時，持續(xù)25秒，間隔5分鐘，宮口開3cm，胎心90次/分，先露臀，羊水破，臍帶脫垂于宮頸外口……擬急診子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)指征：臍帶脫垂、胎兒窘迫、臀位。2.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷

例1的問題：①主要診斷錯誤②漏診斷：臀位③漏主要診斷：臀位梗阻性分娩修正后的出院診斷：√2.疾病診斷：--②出院診斷：例1修正后的出院診斷：√a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷2.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷例2：PICU填寫的出院診斷:

主要診斷：心肺復(fù)蘇術(shù)后（×）其他診斷：心跳呼吸驟停多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征肺出血、腦出血鼠傷寒沙門氏菌化膿性腦炎感染性腹瀉急性支氣管肺炎…….2.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷

例2分析：通過閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄及各種檢驗檢查報告，初步了解疾病診療經(jīng)過。

摘錄：主訴：發(fā)熱、解稀便7天、呼吸、心跳驟停復(fù)蘇后反復(fù)抽搐伴意識障礙1天。（由***區(qū)人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院PICU）病原學(xué)檢查：腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：沙門氏菌某些種（SALSPE）血培養(yǎng)結(jié)果：沙門氏菌某些種（SALSPE）大便培養(yǎng)：缺，腸病毒檢測陰性顱腦B超：室管膜下出血？CR檢查報告：兩肺感染合并右下肺不張……..2.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷例2分析：問題：主要診斷選擇錯誤，診療操作漏填。

修正后的出院診斷：√

2.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷例2分析：問題：主要診斷選擇錯誤，診療操作漏填。

修正后的出院診斷：√2.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷例2分析：問題：主要診斷選擇錯誤，診療操作漏填。修正后的操作：√2.疾病診斷：--②出院診斷：b.其他診斷：除主要診斷以外的所有診斷，包括并發(fā)癥、伴隨癥和院內(nèi)感染等病程記錄或檢查結(jié)果出現(xiàn)的診斷，即使疾病沒有治療。

例如：嚴(yán)重感染性疾病，漏診斷感染性休克妊娠合并貧血，漏診斷貧血剖宮產(chǎn)+結(jié)扎術(shù)，漏診斷絕育B超檢查發(fā)現(xiàn)脂肪肝，漏診斷脂肪肝2.疾病診斷：--②出院診斷：c.ICD-10編碼：根據(jù)疾病診斷名稱構(gòu)成四要素，正確編碼，并對主要診斷做出標(biāo)識。

例如：乳腺科：

2.疾病診斷：--②出院診斷：c.ICD-10編碼：例如：乳腺科：

2.疾病診斷：--②出院診斷：ICD-10編碼：

腫瘤編碼要點：定位：B超、鉬靶等影像學(xué)報告、手術(shù)部位等，必要時與手術(shù)醫(yī)生溝通。定性：病理檢查報告：穿刺活檢、術(shù)中病理切片和手術(shù)切除部位病理檢查報告，必要時與病理科醫(yī)生溝通。編碼：根據(jù)病檢結(jié)果，先查形態(tài)碼后查部位碼，最后核對。

腫瘤編碼=部位碼+形態(tài)碼/動態(tài)碼3.統(tǒng)計指標(biāo)：①入院病情：根據(jù)出院記錄、入院記錄、病程記錄等病歷記錄核查（重點：有或無的填寫）例如：支氣管肺炎（門診胸片）——》有卵巢腫物性質(zhì)待查（有影像無病檢）——》臨床未確定脂肪肝（住院期間B超發(fā)現(xiàn)）——》情況不明腸梗阻（手術(shù)后）——》無肺炎克雷伯菌性肺炎（機(jī)械通氣治療后）——》無

3.統(tǒng)計指標(biāo)：②病例分型：復(fù)核方法：“首頁分類法”的10項指標(biāo)；查閱：出院記錄、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、病例討論及會診記錄等病歷記錄核查。重點：C、D型

例如：

支氣管肺炎——A型

（單純普通型）支氣管肺炎、高熱驚厥——B型（單純急癥型）支氣管肺炎、高熱驚厥、先天性心臟病……——C型（疑難復(fù)雜型）重癥肺炎、高熱驚厥、先天性心臟病、膿毒性休克、多器官功能損害——D型（疑難危重型）3.統(tǒng)計指標(biāo)：③搶救與成功次數(shù)：根據(jù)首頁、出院記錄、病程記錄、搶救記錄、病情告知書、醫(yī)囑單等核查。重點：每搶救一次就有一次相應(yīng)的搶救記錄和醫(yī)囑，經(jīng)搶救患者病情穩(wěn)定超過24小時為搶救成功1次，死亡患者搶救成功次數(shù)為搶救次數(shù)減去1。注：死亡病例須核查死亡記錄和死亡病例討論記錄3.統(tǒng)計指標(biāo)：④損傷中毒的外部原因及編碼：重點：根據(jù)首頁、入院記錄、病程記錄等關(guān)于外傷或中毒的具體情況的描述。例如：PICU醫(yī)生填寫的出院診斷：

3.統(tǒng)計指標(biāo)：---④損傷中毒的外部原因及編碼：分析：由主要診斷引發(fā)疑問：為什么是癥狀作主要診斷？窒息的原因是什么？通過閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、上級醫(yī)師查房記錄等，了解到以下病例特點：患兒：男，5M主訴：俯臥睡眠后呼吸、心跳停止，心肺復(fù)蘇后4小時余。擬診：呼吸心跳驟停、捂被綜合征，在當(dāng)?shù)?**區(qū)人民醫(yī)院心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入我院PICU，給予機(jī)械通氣，對癥支持等治療。3.統(tǒng)計指標(biāo)：---④損傷中毒的外部原因及編碼：結(jié)論：窒息原因：捂被—外因?qū)粑臋C(jī)械性威脅導(dǎo)致的全身缺氧。修正后的出院診斷及編碼：3.統(tǒng)計指標(biāo)：⑤病理診斷與編碼：包括各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、尸檢的診斷、術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果和手術(shù)切除部位的病理結(jié)果。病理號應(yīng)填寫在首頁相應(yīng)欄內(nèi)。根據(jù)病歷記錄核查：出院診斷、病理診斷與相應(yīng)病歷記錄和病理報告相一致。重點：首頁診斷、手術(shù)或標(biāo)本取材記錄、病理檢查報告單等，根據(jù)病理結(jié)果，對腫瘤診斷進(jìn)行ICD編碼。3.統(tǒng)計指標(biāo)：--⑤病理診斷與編碼：例如：婦科3.統(tǒng)計指標(biāo)：--⑤病理診斷與編碼：說明：腫瘤病例質(zhì)控要點：（以首頁信息為質(zhì)控依據(jù)的重要性）診斷依據(jù)：定位：B超等影像學(xué)檢查、手術(shù)切除的病灶部位；定性：病理檢查結(jié)果；（多次病檢者以確診病檢結(jié)果為準(zhǔn)）手術(shù)治療：詳細(xì)核查手術(shù)范圍、入路、方式，有無附帶手術(shù)，有無術(shù)中冰凍切片和前哨淋巴結(jié)活檢等，手術(shù)及手術(shù)相關(guān)記錄有無缺漏。手術(shù)治療同時放療化療：須填寫腫瘤表保持記錄的一致性：首頁主要診斷—病理診斷（報告）—出、入院記錄的最后診斷3.統(tǒng)計指標(biāo)：⑥其他：血型、藥物過敏、診斷符合及死亡患者尸檢等項目的填寫與病歷記錄相符合。各級醫(yī)師簽名：全部簽全名。4.手術(shù)操作：總體要求：詳細(xì)、規(guī)范、準(zhǔn)確、完整主要手術(shù)選擇準(zhǔn)確手術(shù)編碼正確①質(zhì)控要點