護(hù)理文書的書寫

護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求

摘要：

㈠護(hù)理文書的概念㈡護(hù)理文書書寫基本要求㈢護(hù)理文書的內(nèi)容㈣各種表格的書寫要求㈠護(hù)理文書的概念：

是患者在醫(yī)院中接受護(hù)理過(guò)程的護(hù)理文書資料是病歷中的重要客觀資料之一是醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛和鑒定醫(yī)療事故時(shí)的重要依據(jù)㈡護(hù)理文書書寫基本要求：

1.護(hù)理文書應(yīng)打印或使用藍(lán)黑墨水書寫，手寫簽全名，蓋章無(wú)效。2.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

3.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。打印后出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.每種表格的眉欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼，頁(yè)碼設(shè)置于各表格底部居中。5.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，避免使用自編縮略語(yǔ)、俗語(yǔ)、習(xí)語(yǔ)。6.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日歷用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。7.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽署全名。9.護(hù)士長(zhǎng)審閱修改護(hù)理文書后，應(yīng)簽名，并保持記錄清晰可辨。10.為了保持醫(yī)療護(hù)理記錄一致性，護(hù)士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。㈢護(hù)理文書的內(nèi)容：①進(jìn)病歷的護(hù)理文書：（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）危重患者護(hù)理記錄單（4）手術(shù)清點(diǎn)記錄單（5）手術(shù)安全核查表②不進(jìn)病歷的護(hù)理文書：（科室保留二年）（1）病室交班報(bào)告（2）生命體征記錄單（3）護(hù)理計(jì)劃㈣各種表格的書寫要求1.體溫單

①體溫單為表格式。由軍衛(wèi)1號(hào)工程自動(dòng)生成。護(hù)士每天應(yīng)按時(shí)輸入患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重（每周一次）、手術(shù)（分娩）后天數(shù)等。②在體溫單40—42℃之間，每字一格縱向填寫。

⑴入院時(shí)間；

⑵手術(shù)（不寫名稱）；

⑶轉(zhuǎn)科；

⑷分娩；

⑸出院；⑹死亡時(shí)間（時(shí)間一律用中文書寫×?xí)r×分）；⑺外出；⑻體溫拒測(cè)應(yīng)寫“拒測(cè)”。手術(shù)日寫“手術(shù)”字樣，次日為第一日，在術(shù)后天數(shù)欄內(nèi)填1，依次記錄一周。如系第二次手術(shù)，體溫單打印后，用手寫羅馬數(shù)字“Ⅱ-”在1前，如：Ⅱ-1，第二天寫成Ⅱ-2，以此類推。③體溫測(cè)試：

⑴新入院患者連測(cè)三天體溫、脈搏，2次/日，如正常改為1次/日（≤十四歲新入院患兒，4次/日，連測(cè)三天正常改為2次/日，3歲以下免測(cè)脈搏、呼吸）；

⑵一級(jí)護(hù)理測(cè)體溫、脈搏、呼吸，4次/日；

⑶發(fā)熱者增加測(cè)量次數(shù)，37.1-38.9℃，4次/日，連測(cè)三天體溫正常，該為1次/日；⑷39℃以上，測(cè)體溫、脈搏、呼吸，6次/日，連測(cè)三天體溫正常，改為4次/日，繼續(xù)連測(cè)三天體溫正常，改為1次/日。⑸手術(shù)前一天測(cè)體溫、脈搏，2次/日；⑹體溫≥39℃時(shí)，均應(yīng)有物理降溫表示（體溫單打印后在相應(yīng)溫度點(diǎn)用手畫紅色“○”，以紅色虛線與降溫前體溫連接）；⑺體溫＜35℃，則于34-35℃橫線之間寫“不升”。

④入院時(shí)血壓正常者，連測(cè)三天，每天1次；血壓升高或降低者，遵醫(yī)囑增加測(cè)量次數(shù)。七歲以下小孩不測(cè)血壓（有醫(yī)囑者除外）。

⑤大便次數(shù)：護(hù)士應(yīng)每天詢問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，填寫在大便格內(nèi)。無(wú)大便用“0”表示；人工肛門、大便失禁用“※”表示；灌腸用“E”表示；如2/3E表示灌腸三次排便二次。⑥攝入液量、排出液量、尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄前一天的總量（液體單位為ml）。⑦體重每周測(cè)量一次（特殊情況遵醫(yī)囑），單位為kg，記錄在當(dāng)日欄內(nèi)。因故不能測(cè)量者，須注明原因，如“臥床”。⑧空格作機(jī)動(dòng)用，可記錄痰量、抽出液量、腹圍等（長(zhǎng)度單位為cm）。2.醫(yī)囑單

①醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名等。②所有醫(yī)囑必須在軍衛(wèi)1號(hào)醫(yī)生工作站中下達(dá)、執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入醫(yī)囑單查閱有無(wú)新醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始時(shí)間、停止時(shí)間由醫(yī)師輸入。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)正確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)日期、時(shí)間，具體至分鐘。

③護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性及開始執(zhí)行時(shí)間，區(qū)分臨時(shí)（白色）、長(zhǎng)期醫(yī)囑（灰色）。臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，要求先處置，后簽名。執(zhí)行醫(yī)囑后根據(jù)治療需要確定用藥時(shí)間，打印出每個(gè)患者的輸液?jiǎn)巍⑺幆焼?、小治療單等。④各種過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑，必須先處置，待觀察結(jié)果后再輸入試驗(yàn)結(jié)果“+”或“-”，試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。

⑤每班護(hù)士必須校對(duì)上一班執(zhí)行的醫(yī)囑并簽名，N班查對(duì)當(dāng)日全部醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有醫(yī)囑每周總查對(duì)一次。⑥臨時(shí)醫(yī)囑取消時(shí)，由醫(yī)師用紅色墨水筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)取消該醫(yī)囑的醫(yī)師簽名，護(hù)士無(wú)需簽名。

⑦一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。3.危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重癥患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。①醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)書寫危重患者護(hù)理記錄。②日間、夜間均用藍(lán)黑筆書寫。③日期記錄為：“-月-日”，時(shí)間具體到“分鐘”。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年-月-日”。④記錄內(nèi)容：

⑴體溫單位為℃；

⑵脈搏單位為“次/分”；

⑶呼吸單位為“次/分”；

⑷血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”；

⑸神志記錄為清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；

⑹瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔欄的正下方，對(duì)光反射靈敏用“+”，對(duì)光反射消失用“-”，對(duì)光反射遲鈍用“±”表示。

⑺入量包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等。

⑻出量包括大小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)，大便的單位“g”，水樣大便或便血時(shí)單位用“ml”。

⑼臥位用左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等記錄于病情欄內(nèi)；

⑽皮膚記錄可用完好、破損、褥瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。⑤詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果。記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房情況、傷口情況、引流情況等?？陀^記錄24小時(shí)內(nèi)病情的動(dòng)態(tài)變化。每班總結(jié)記錄一次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。

⑥日間至少1小時(shí)記錄一次，夜間至少2小時(shí)記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。⑦每日分別于18:00、6:00進(jìn)行“日間小結(jié)”、“24小時(shí)總結(jié)”出入液量。并將24小時(shí)出入量記錄于體溫單上。

⑧因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄液體及丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情欄內(nèi)說(shuō)明原因。

⑨每次記錄應(yīng)簽全名，一次記錄多行在最后一行簽名。⑩危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。特殊監(jiān)測(cè)結(jié)果表示：⑴spo2的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)位“%”⑵cvp的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH2O”⑶血糖的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol/L”⑷氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括氣道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥。記錄時(shí)，以“滴藥”、“換藥”表示。4.手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。5.手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)患者身份、患者血型、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)、用血量等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。6.病室交班報(bào)告①交班報(bào)告填寫時(shí)間應(yīng)在各班下班前完成。②一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫或打印，不得涂改，書寫后簽全名。③準(zhǔn)確填寫交班日期、本班患者病情動(dòng)態(tài)。④