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外科營養(yǎng)

由于外科治療的發(fā)展，用外科手術(shù)干予的病種和情況日漸增多，手段也愈益復(fù)雜，因而病人的營養(yǎng)需要和補充就成為一個突出的問題，因為病人的營養(yǎng)狀態(tài)直接影響病人手術(shù)的安全性，對手術(shù)和感染的耐受力，術(shù)后恢復(fù)過程等。對外科營養(yǎng)支持的研究是近半個世紀(jì)發(fā)展起來的，一些專家做出了劃時代的供獻。

1952年RobertAubaniac解決了胃腸外營養(yǎng)的途徑：鎖骨下V插管→上腔V1959年FrancisMoore提出熱：氮=150大卡：1g奠定了靜脈營養(yǎng)供給能量——蛋白質(zhì)理論。1961年ArvidWretind將脂肪乳安全的應(yīng)用于臨床。

1967-1969年費城醫(yī)學(xué)院學(xué)者《StanleyDudrick,DouglasWilmore,Harryvars,JonathanRoaols》解決：1．TPN成功的由動物研究用于臨床2．提出人工胃腸概念1969年HenryRendall設(shè)計出無渣飲食“要素飲食”一、正常人每日所需：（一）能量：7.535kj（1800kcal）（30-50kcal/kg）（二）水：2000-2500ml（三）營養(yǎng)物質(zhì)：營養(yǎng)物質(zhì)：

1．供能物質(zhì)：①碳水化合物：胃腸吸收后經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化為CO2，水而釋放能量（部分經(jīng)胰島素調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化為糖元）②脂肪（1-2g/kg.日）：經(jīng)三羧酸循環(huán)釋放能量，8.4cal/g,2．蛋白質(zhì)：1g/kg.日需氮量0.2-0.24g/kg，1g氮=7.5g氨基酸；6.25g蛋白。3．微量元素：①銅0.3mg②碘0.12mg③鋅2.9mg④錳0.7mg⑤硒0.118mg⑥鐵1.0mg4．電解質(zhì)：①鈉100-126mEq2-3mEq/kg②鉀60-80mEq1-2mEq/kg③鎂15-25mEq0-1mEq/kg④鈣10-20mEq0.5-1mEq/kg⑤氯2-3mEq/kg⑥磷0.5-1mEq/kg5．維生素：A25000iuB11.5mgC500mgB25-10mgD100iuB66mgE5mgB1210-15μgK310mg

葉酸2.5mg二、人體儲備：

（一）糖原：500g1．肝糖原：200g（禁食24h耗盡）2．肌糖原：300g（僅被肌肉利用、不能變成葡萄糖被機體利用）（二）蛋白質(zhì)：1．沒有單純做為能源儲備的機體蛋白。2．饑餓24h后被動用于：體內(nèi)蛋白質(zhì)糖元異生→葡萄糖，日耗蛋白75g。蛋白質(zhì)作用：1．組織修復(fù)2．身體生長3．酶4．維持血中蛋白含量補充身體不可避免的消耗（細(xì)胞脫落、肌肉活動、消耗肌Pr）（三）脂肪：1．最大的儲能2．最后被動員應(yīng)用三、外科病人機體

代謝的改變（一）禁食的影響：

1．禁食24h肝糖元耗盡2．體內(nèi)蛋白糖異生（葡萄糖→供能，每日消耗7.5g，體重下降）3．脂肪：甘油→葡萄糖；酮體→供能通過三羧酸循環(huán)，有助于減少氮消耗（蛋白質(zhì)）。（二）創(chuàng)傷感染的代謝改變

特點：1．能量代謝增高2．蛋白分解加速3．糖代謝紊亂4．微量元素↓因為：1．機體能量消耗增加，100-200%2．組織分解→氨基酸→異生糖（血糖↑）3．胰島素反應(yīng)不足→處理糖能力下降

4．創(chuàng)傷感染經(jīng)過分解期、體內(nèi)蛋白分解加速→負(fù)氮平衡（尿氮↑）→體重下降5．脂肪組織消耗增加（供能）↗其中尤為值得重視的是創(chuàng)傷、感染后早期即可出現(xiàn)負(fù)氮平衡，（組織分解）；下面是一些手術(shù)后氮丟失的情況：DcudrickSj，1981年報導(dǎo)。

術(shù)式平均氮丟失（g）時限（天）乳腺Ca手術(shù)1510疝修補術(shù)1810闌尾術(shù)后腹腔感染4910胃次全切除545膽囊切除11410潰瘍穿孔修補術(shù)13610全胃切除17510

術(shù)后氮丟失四、外科病人營養(yǎng)狀況判定：

目前對病人營養(yǎng)狀態(tài)的估計尚缺乏公認(rèn)的，方便而又準(zhǔn)確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般仍有賴于病史，體格檢查和某些測試方法來做出判定。（一）病史：進食少，腹瀉，嘔吐，慢性出血→營養(yǎng)不良→（貧血、水腫）

（二）體重對比：病前、后的體重對比。條件：在沒有水腫前提下體重減輕30%→重度營養(yǎng)不良體重減輕20%→中度營養(yǎng)不良體重減輕15%→營養(yǎng)不良（三）血漿蛋白測定白蛋白<35g/L→營養(yǎng)不良白蛋白<21g/L→重度營養(yǎng)不良

變化較慢，一般經(jīng)達二周以上才顯著。（四）特定檢查：1．三頭肌皮皺厚度：測定機體脂肪貯存的一個指標(biāo)*2．上臂中部周長：代表全身脂肪，肌肉情況。*3．肌酐/身高指數(shù)：判斷肌肉量（機體）*4．血清轉(zhuǎn)軼蛋白：反應(yīng)內(nèi)臟蛋白情況

5．淋巴細(xì)胞總數(shù)：周圍血液淋巴細(xì)胞總數(shù)6．細(xì)胞免疫狀態(tài)的測定：用多種抗原皮內(nèi)注射24-48h后觀察風(fēng)團大小，<5mm者為營養(yǎng)不良反應(yīng)低下。

7．氮平衡試驗：觀察病人營養(yǎng)攝入情況和分解代謝的演變。氮平衡：24h攝入氮量-24h總氮丟失量（如為負(fù)數(shù)即負(fù)氮平衡）以上各項檢查P149表11-1營養(yǎng)指標(biāo)的正常值和營養(yǎng)不良時的數(shù)值，目前國內(nèi)尚無正常值的研究所以其值欠準(zhǔn)確性。目前常用的指標(biāo)為體重、血漿蛋白測定和氮平衡。五、外科病人的營養(yǎng)支持

外科病人由于疾病本身、外科處置（禁食……），手術(shù)后創(chuàng)傷，處置的代謝變化等使病人存在不同程度的營養(yǎng)問題，但并不意味著都需要營養(yǎng)的支持。（一）適應(yīng)癥：

1．不能進食者：幽門梗阻，腸梗阻，Ca……2．腸瘺或短腸綜合征：小腸吸收面積不足3．腸道廣泛炎癥：腸道丟失水電、Pr更多（改善腸道——休息）4．高代謝狀態(tài)：大面積燒傷5．腫瘤病人化療、放療反應(yīng)過大→支持完成治療（二）途徑：1．胃腸道營養(yǎng)：①可經(jīng)口、胃管、胃腸造口②可用Ⅰ管飼飲食Ⅱ要素飲食：P149配方單分子水解蛋白產(chǎn)物，氨基酸大分子碳水化合物，完整的脂肪，中鏈三酸甘油脂各種維生素，微量元素。優(yōu)點：提供足夠的營養(yǎng)糾正負(fù)氮平衡不需經(jīng)腸、胰液消化無渣→便少。維持胃腸道功能應(yīng)用管理方便、安全，少并發(fā)癥。2．全胃腸外營養(yǎng)：TPN全胃腸外營養(yǎng)

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