胃腸術后護理new

胃腸術后監(jiān)測和護理同仁醫(yī)院中心ICU常見胃腸疾病胃、十二指腸潰瘍胃癌腸梗阻大腸癌（直腸癌、結腸癌）解剖生理—胃胃（stomach)位于腹腔左上方，為弧形囊狀器官。上連食管，入口叫賁門，出口為幽門，連接十二指腸。胃壁從外向內由漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層構成。黏膜層有豐富的腺體，由功能不同的細胞組成①主細胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原②壁細胞，分泌鹽酸和抗貧血因子③黏液細胞，分泌堿性黏液，保護黏膜，對抗胃酸腐蝕的作用④G細胞，分泌胃液素、D細胞分泌生長抑素⑤胃底部尚有功能不明的嗜銀細胞解剖生理—胃胃是貯食物和消化食物的重要臟器，具有運動和分存泌兩大功能、混合是食物從進食至胃完全排空需要4-6小時。成人胃的容量約1500ml，新生兒胃容量約30ml。解剖生理—胃胃分為4部分：賁門部、胃底、胃體和幽門部。胃潰瘍和胃癌多發(fā)生于幽門竇近胃小彎處。小腸（smallintestine)是消化管中最長的一段，是進行消化、吸收的重要部分。上起幽門，下連盲腸，成人全長5-7m，分十二指腸、空腸和回腸三部分。解剖生理—胃十二指腸（duodenum)位于幽門和空腸之間，成人長約25cm，呈C形，分為四部分，即球部、降部、橫部和升部。十二指腸分泌堿性十二指腸液，內含多種消化酶，如腸蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等，還能分泌促胃液素、腸抑胃肽、縮膽囊素等解剖生理—大腸大腸（largeintestine)全長約1.5m，分盲腸、闌尾、結腸、直腸和肛管。大腸的主要功能是吸收水分分泌黏液、使食物殘渣形成糞便排出體外。結腸（colon)圍繞在小腸周，圍，始于盲腸，終于直腸。分為升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸4部直腸（rectum)長10-14cm，位于小骨盆腔的后部、骶骨的前方。胃、十二指腸潰瘍

（一）概述

胃、十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer)是位于胃、十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的缺損，屬慢性潰瘍，多為單發(fā)，直徑通常小于2cm，可深達肌層，較難愈合。若潰瘍向深層侵蝕，可引起出血或穿孔，幽門處較大潰瘍愈合后形成瘢痕可導致幽門狹窄。胃、十二指腸潰瘍（二）病因、病理

潰瘍病的病因復雜，主要致病因素是

胃酸分泌過多、

胃黏膜屏障受損、

幽門螺桿菌所致消化性潰瘍、

其他原因（精神緊張、憂慮、過度腦力勞動）胃、十二指腸潰瘍（三）臨床表現(xiàn)疼痛：主要是典型的節(jié)律性、周期性上腹部疼痛上腹部饑餓痛：為十二指腸潰瘍表現(xiàn)，進餐后緩解，疼痛性質為燒灼痛或鈍痛，具有周期性發(fā)作特點。體檢在臍部偏右上方有壓痛進餐后上腹痛：為胃潰瘍特點，進餐后疼痛不能緩解，甚至加重，容易引起大出血、急性穿孔等并發(fā)癥，壓痛點位于劍突與臍間的正中線或略偏左。胃十二指腸潰瘍（四）輔助檢查X線鋇餐

胃鏡:可明確胃潰瘍的部位（五）常見并發(fā)癥

胃、十二指腸潰瘍急性穿孔

胃、十二指腸潰瘍大出血

胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍1、胃、十二指腸潰瘍急性穿孔

（1）臨床表現(xiàn)和診斷：突然的持續(xù)性上腹刀割樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷。檢查：腹式呼吸減弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌緊張，呈板樣強直，腸鳴音減弱或消失。全身可出現(xiàn)發(fā)熱、脈速、甚至腸麻痹、感染性休克。X線檢查多數有膈下游離氣體。腹部穿刺抽出黃色混濁液體

胃十二指腸潰瘍

（2）治療原則：空腹狀態(tài)下潰瘍穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限，可采用非手術治療。若經非手術治療6-8小時后病情不見好轉，應改手術治療。胃十二指腸潰瘍2、胃、十二指腸潰瘍大出血

（1）臨床表現(xiàn)和診斷：突然大量嘔血或解柏油樣便，常有頭暈、目眩、無力、心悸甚至暈厥。當出血超過800ml時，可出現(xiàn)冷汗、脈搏細速、呼吸淺快、血壓下降等休克表現(xiàn)。纖維胃鏡檢查可鑒別出血的原因和部位。

（2）治療原則：手術指征①嚴重大出血，短期內出現(xiàn)休克；②經非手術治療出血不止或暫時止血又復發(fā)；③60歲以上的老年病人，血管硬化，難以自止；④不久前曾發(fā)生過類似的大出血；⑤同時存在潰瘍穿孔或幽門梗阻。胃十二指腸潰瘍3、胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻（1）臨床表現(xiàn)和診斷：

①上腹不適：進食后上腹不適、飽脹感及陣發(fā)性胃收縮痛，隨之食欲減退、惡心、噯氣，噯氣帶有酸臭味

②嘔吐：發(fā)生在下午或晚間，嘔吐物為宿食，嘔吐量大，不含膽汁，有腐敗酸臭味；嘔吐后自覺胃部舒適。梗阻嚴重者，有營養(yǎng)不良性消瘦、脫水、電解質紊亂和低鉀低氯性堿中毒癥狀。胃鏡檢查可見胃內大量潴留的胃液和食物殘渣。

胃十二指腸潰瘍（2）治療原則：胃大部切除手術解除梗阻，使食物和胃液進入小腸。胃十二指腸潰瘍

（六）手術方式1、胃大部切除最常用的方法

①畢Ⅰ式胃大部切除胃大部切除后，將胃十二指腸吻合。優(yōu)點重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，多適用于治療胃潰瘍。

②畢Ⅱ式胃大部切除適用于各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。優(yōu)點Z是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術后潰瘍復發(fā)率低。缺點是胃空腸吻合改變了正常的解剖生理關系，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多。

胃十二指腸潰瘍2、迷走神經切斷術①迷走神經干切斷術②選擇性迷走神經切斷術③高選擇性迷走神經切斷術胃十二指腸潰瘍（七）術后護理1.嚴密觀察生命體征的變化，定時測量體溫、脈搏、呼

吸及血壓，密切注意傷口敷料是否完整、脫落、有無滲血、出血、傷口有無感染等并發(fā)癥的早期癥狀，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時報告，及時有效的處理2.體位及活動根據麻醉方式及清醒程度、手術方式、手術部位、病人身體情況等，給予安全舒適的臥位，如全身麻醉而尚未清醒的病人，一般應去枕平臥，頭偏向一側，以利于呼吸道滲出物和嘔吐物從口角流出，避免引起窒息，平臥時將枕頭橫立于床頭，以防病人在清醒過程中因躁動不安而致頭部受傷，每日應做好口腔護理，在病情允許的情況下應早期活動，有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。胃十二指腸潰瘍3.胃管的護理保持有有效的胃腸減壓，觀察胃液的量及性狀。及時評估腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門排氣、排便等情況。妥善固定，避免扭曲、受壓、阻塞等情況，保持持續(xù)有效引流，及時傾倒引流液并記錄24h引流液。如引流液每日少于10ml為非血性液體，可考慮拔管。胃十二指腸潰瘍4.引流管的護理觀察傷口敷料有無滲出，出血。保持引流通暢、妥善固定引流管，防止扭曲、打折，受壓。觀察并記錄引流液的顏色，性狀及引流量。無菌操作，每日更換引流袋。記錄引流管的深度，防止牽拉，脫出。胃十二指腸潰瘍5.飲食護理術后早期禁食、補液，待腸蠕動恢復后逐步恢復飲食。拔出胃管后當日可少量飲水，約每2h

60ml,若無嘔吐、腹脹等不適，次日可進半量流食，約每2h

100ml術后5～6d可進全量流食，每次200ml、每天4～5次，避免易產氣食物，如牛奶、甜食。進流質3d后過渡到半流食3～7d無不良反應可進普食。應注意選用軟爛易消化食物、少食多餐，忌生冷、油炸、濃茶、酒等刺激性食品。胃十二指腸潰瘍6.肺部護理每日兩次祛痰清肺儀治療每日四次霧化吸入指導患者有效地咳嗽，咳嗽時幫助患者按壓傷口，減輕腹部張力每兩小時協(xié)助患者翻身，拍背胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍7.皮膚護理q2h翻身，拍背，防止局部皮膚長期受壓保持床單位平整，干燥保持皮膚清潔。及時擦拭汗液，尿液及大便定時壓瘡危險因素評分，并采取相應措施8.防止下肢血栓護理每日兩次行雙下肢血液驅動儀治療指導患者鍛煉四肢活動穿抗血栓彈力襪遵醫(yī)囑給予抗凝藥物胃十二指腸潰瘍9.并發(fā)癥的觀察與護理出血、感染、十二指腸殘端破裂、梗阻（輸入段梗阻、吻合口梗阻和輸出段梗阻）胃十二指腸潰瘍胃癌一概述胃癌

在各種惡性腫瘤中居首位，好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1.胃癌好發(fā)生于胃竇部，約占50%其次為胃小彎、賁門。胃癌二、病因胃的良性慢性疾?。喝缥笣儭⑽赶⑷?、胃切除術后殘胃等胃幽門螺桿菌感染

：主要因素之一地域環(huán)境、飲食及遺傳

長期食用熏烤、鹽腌食品、食品中亞硝酸鹽、真菌毒素，吸煙者的胃癌危險較不吸煙者高50%三、病理（一）大體分型早期胃癌

僅限于粘膜或粘膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結轉移進展期胃癌

癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌；病變達漿膜下層或超出漿膜向外侵潤至鄰近臟器或有轉移為晚期胃癌胃癌（二）組織學分型

腺癌(占絕大多數)、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌和未分化類癌（三）胃癌的轉移途徑

包括直接侵潤、淋巴轉移、血行轉移、腹膜轉移。淋巴轉移是胃癌的主要轉移途徑

胃癌四、臨床表現(xiàn)：早期無特異臨床表現(xiàn)，主要癥狀有：上腹不適最常見的初發(fā)癥狀是噯氣、返酸、食欲減退等上腹隱痛半數以上的病人早期有上腹隱痛惡心、嘔吐、進食哽噎感嘔血和黑便貧血、消瘦胃癌五、輔助檢查：X線鋇餐檢查纖維胃鏡檢查：診斷胃癌的有效方法，可直接觀察病變部位，并做活檢確定診斷腹部超聲螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查胃癌胃癌六、治療手術治療

為首選方法，一旦確診，立即盡早行根治性手術胃癌的化療用于根治性手術的術前、術中和術后，延長生存期胃癌的其他治療包括放療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。七.手術分類1、根治性切除術：根治性切除手術有根治性切除和擴大根治性切除兩種術式。（1）根治性切除范圍應包括原發(fā)病灶，連同胃遠端的2/3或4/5，全部大、小網膜，十二指腸第一部分和區(qū)域淋巴腺以及局部受浸潤的臟器整塊切除，胃或十二指腸斷端無癌細胞殘癌。

胃癌（2）擴大根治性切除范圍除了上述內容外，還要切除全胃或鄰近受侵犯的橫結腸、肝左葉、脾臟，胰體尾和賁門左、脾脈管旁的淋巴腺等。以上兩種手術方式的選擇直至目前尚無統(tǒng)一意見，主要分歧點是胃切除范圍和淋巴腺清除的范圍。

胃癌為了提高胃癌治愈率，應根據具體病情來選擇手術式，不能硬性規(guī)定。如癌瘤位于胃竇部及遠端小彎側，行根治性胃切除為宜；當病期晚伴有深部淋巴腺轉移或胃體部癌，彌漫浸潤性癌時應考慮行擴大根治術。擴大根治性手術雖然能提高一定的療效，但手術死亡率，手術后并發(fā)病仍較根治術為高。此術式不能取代根治術。

胃癌2、姑息性切除術：凡胃癌已經有腹膜或淋巴腺廣泛轉移時，而原發(fā)腫瘤可以切除，患者一般情況能耐受手術者，可以放阡姑息性胃切除術。這種手術可以減輕患者中毒癥狀，消除因癌瘤造成的梗阻、出血或穿孔等并發(fā)病。手術后再輔以化療、中藥治療，可以延長患者的生存期。

胃癌3、短路手術：適用于晚期胃癌不能手術切除，同時伴有梗阻的患者。

如幽門竇部癌合并幽門梗阻者可作結腸前或結腸后胃空腸吻合術。胃賁門癌伴有梗阻時可作空腸食道側側吻合術，后者常需開胸才能完成手術，手術適應證應嚴于前者。一般捷徑手術不能提高療效，但能減輕患者痛苦，提高其生存質量。手術固然能切除癌腫，但還有殘癌、血管中癌栓存在、或區(qū)域淋巴腺轉移等，復發(fā)轉移幾率很高。胃癌八、術后護理1、監(jiān)測生命體征變化，定時測量血壓、脈搏，觀察呼吸、神志、膚色、切口敷料以及胃腸引流液情況，并詳細記錄24小時出入量。血壓平穩(wěn)取半臥位。禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，術后放置胃管3～4天，腸蠕動恢復后拔出。鼓勵早期活動。拔出胃管后逐步恢復飲食并觀察胃腸道反應。當日飲水約60ml/2h，次日半量流食約100ml/2h，術后5～6天可進全量流食，每次200ml，4～5次/天，進流食3天后過渡到半流食3～7天，無不良反應可進普食。胃癌2、禁飲食期間輸液維持水電解質平衡，應用抗生素控制感染。3、胃大部切除術后并發(fā)癥的觀察和護理：4、胃管的護理5、引流管的護理6、飲食護理7、肺部護理8、皮膚護理9、防止下肢血栓護理胃癌3、胃大部切除術后并發(fā)癥的觀察和護理：（1）早期并發(fā)癥：①胃出血：術后短期內從胃管引流出大量鮮血，甚至嘔血和黑便。②十二指腸殘端破裂：是畢II式胃大部切除術后近期的嚴重并發(fā)癥，一般多發(fā)生在術后3～6天。表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀，應立即手術處理。③胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術后5～7日。早期發(fā)生的吻合口破裂有明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術處理。后期發(fā)生者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺。胃癌④殘胃蠕動無力或稱胃排空延遲：發(fā)生在術后7～10天，多為進食流質數日、情況良好的病人，在改進半流質或不易消化的食物后突然發(fā)生腹脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁。處理包括禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持水、電解質和酸堿平衡，應用促胃動力藥物。胃癌⑤術后梗阻：根據梗阻部位分為輸入段梗阻、吻合口梗阻和輸出段梗阻。輸入段梗阻多見于畢II式胃大部切除術后；吻合口梗阻常由于吻合口過小或畢II式胃大部切除術后；輸出段梗阻多因粘連、大網膜水腫或炎性腫塊壓迫等所致。胃癌②傾倒綜合癥：早期傾倒綜合癥多發(fā)生在餐后10～30分鐘內，因胃容積減少及失去胃排空的控制，多量高滲食物快速進入十二指腸或空腸，大量細胞外液轉移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少，同時血管舒縮功能紊亂所致。表現(xiàn)為上腹飽脹不適，惡心嘔吐、腸鳴頻繁，可有腹部絞痛、腹瀉、頭暈、面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、心悸等。癥狀持續(xù)60～90分鐘后自行緩解。晚期傾倒綜合癥又稱低血糖綜合癥：為高滲食物迅速進入小腸、快速吸收后血糖升高，使胰島素大量釋放，發(fā)生反應性低血糖。表現(xiàn)為餐后2～4小時出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡甚至虛脫。出現(xiàn)癥狀時稍進飲食，尤其是糖類即可緩解。胃癌（2）晚期并發(fā)癥：①堿性反流性胃炎：多發(fā)生在胃切除術后數月至數年，表現(xiàn)為頑固性上腹或胸骨后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液且吐后疼痛不減輕。是術后膽汁、腸液和胰液反流入胃使腸粘膜充血、水腫、糜爛所致。胃癌腸梗阻（一）概述腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，任何原因引起的腸內容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。腸梗阻病因和類型很多，發(fā)病后可導致全身性病理改變，嚴重時可危及病人生命。腸梗阻（二）分類1、按病因分類：（1）機械性腸梗阻：最常見，因器質型原因引起腸腔狹窄而使腸內容物通過障礙（2）動力性腸梗阻：主要是腸麻痹（低鉀）而無器質性腸狹窄，十分多見，其次是腸痙攣（鉛中毒），為陣發(fā)性。（3）血運性腸梗阻：較少見2、按腸壁血供情況分為：（1）單純性腸梗阻：僅有腸腔阻塞，而無腸壁血供障礙；（2）絞窄性腸梗阻：在腸腔阻塞時，伴有腸壁血運障礙，腸管失去活性，甚至腸管缺血壞死；腸梗阻（三）病理生理（1）腸道的病理變化：腸蠕動增強，腸腔積氣積液、擴張，腸壁充血水腫、血運障礙（2）全身病理生理變化：體液丟失和電解質，酸堿平衡失調，全身性感染和毒血癥，呼吸和循環(huán)功能障礙等。腸梗阻（四）臨床表現(xiàn)

一、癥狀（1）腹痛：陣發(fā)性劇烈腹痛時機械性腸梗阻的特點，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為腹痛發(fā)作間隙時間縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加重。麻痹性腸梗阻為持續(xù)性脹痛（2）嘔吐：高位腸梗阻是嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，嘔吐物為胃及十二指腸內容物；低位腸梗阻嘔吐遲而少，嘔吐物為糞樣；麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性；若嘔吐物呈棕褐色或血性，表明腸管有血運障礙。（3）腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯；低位腸梗阻腹脹明顯；麻痹性腸梗阻為均勻性全腹脹；腹脹不對稱為絞窄性腸梗阻的特征。腸梗阻（4）停止排氣排便：見于急性完全性腸梗阻，但發(fā)病早期，尤其是高位腸梗阻，其梗阻以下的腸腔內尚殘留的氣體或糞便，可自行或灌腸后排出；不完全性腸梗阻可有多次少量的排氣、排便，絞窄性腸梗阻，可排出血性黏液樣便。二、體征（1）全身：單純性腸梗阻早期多無全身癥狀，晚期引起脫水和代謝性酸中毒癥狀。嚴重脫水和感染中毒則可引起嚴重休克和MODS（2）腹部:單純性腸梗阻腹部輕壓痛，無腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻腹部有固定性壓痛和腹膜刺激征，可觸及有壓痛的包塊，絞窄性腸梗阻時腹腔有滲液，可有移動性濁音。機械性腸梗阻時可聞及腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音，麻痹性腸梗阻時則腸鳴音減弱或消失。腸梗阻(四)輔助檢查1、實驗室檢查2、直腸指診:若指套染血，提示有絞窄性腸梗阻發(fā)生3、X線檢查（五）術后護理1.監(jiān)測生命體征的變化2.體位及活動3.胃管的護理腸梗阻4.引流管的護理5.飲食護理6.肺部護理7.皮膚護理8.防止下肢血栓護理9.術后并發(fā)癥的觀察和護理：嚴密觀察生命體征、腹部癥狀和體征，傷口敷料及引流液情況。及時發(fā)現(xiàn)術后腹腔感染、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生腸梗阻大腸癌一、概述：大腸癌包括結腸癌和直腸癌，