急診胸痛診斷思路_第1頁(yè)
急診胸痛診斷思路_第2頁(yè)
急診胸痛診斷思路_第3頁(yè)
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胸痛診斷思緒第1頁(yè)胸痛常見(jiàn)病因第2頁(yè)胸痛臨床常見(jiàn)具有挑戰(zhàn)性及主要意義癥狀。致命性——沒(méi)能在第一時(shí)間結(jié)識(shí)到具有潛在威脅疾病也許造成嚴(yán)重后果包括死亡。非致命性——對(duì)于低?;颊哌M(jìn)行過(guò)度檢查、治療則將帶來(lái)無(wú)須要住院、操作及醫(yī)療成本增加。第3頁(yè)胸痛病因-不一樣窗者統(tǒng)計(jì)資料病因Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo′ttir(n=190)精神源性8%11%5%心源性16%22%18%胸壁/肌肉源性36%45%49%胃腸道源性19%2%4%呼吸道/肺源性5%3%6%肺栓塞2%其他/無(wú)診斷16%17%16%第4頁(yè)胸痛病因-起源于臨床統(tǒng)計(jì)資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門(mén)診心源性20%60%69%45%神經(jīng)肌肉源性43%6%5%14%肺源性4%4%4%5%胃腸道源性5%6%3%6%精神源性11%5%5%8%其他16%19%18%26%第5頁(yè)心源性胸痛急性冠脈綜合征急性積極脈綜合征肺栓塞急性心包炎急性心肌炎肥厚性心肌病積極脈瓣狹窄外傷第6頁(yè)急性冠脈綜合征第7頁(yè)急性冠脈綜合征(ACS)不穩(wěn)定型心絞痛(UnstableAnginaPectoris,UA)非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction,NSTEMI)急性ST段抬高型心肌梗死(ST-ElevatedMyocardialInfarction,STEMI)心源性猝死(SCD)第8頁(yè)ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化第9頁(yè)ACS胸痛特性胸痛為壓迫性、緊縮性、刀割樣、沉重感放射至頸部、下頜、肩部、左臂或其他發(fā)作較前頻繁,疼痛劇烈,連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)瀕死感,伴大汗淋漓伴氣促或呼吸困難伴意識(shí)含糊或意識(shí)喪失第10頁(yè)ACS體格檢查缺血潛在觸發(fā)原因(高血壓)主要合并癥情況(COPD)血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥證據(jù)雙臂血壓、心率、體溫心肺查體周圍血管征第11頁(yè)ACS體征新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動(dòng)減低,或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動(dòng)-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭:Killip泵功能分級(jí)根據(jù)第12頁(yè)ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加,變異型心絞痛患者能夠在胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性ST段抬高NSTEMI-心電圖變化類似于UA,需要心肌酶學(xué)檢查幫助鑒別STEMI-動(dòng)態(tài)變化心電圖變化注意心電圖鏡面變化!第13頁(yè)心電圖鏡面變化第14頁(yè)心電圖鑒別急性心肌炎第15頁(yè)心電圖鑒別急性心包炎第16頁(yè)ACS輔助檢查-心肌酶學(xué)重點(diǎn):動(dòng)態(tài)變化第17頁(yè)CK-MB鑒別CK-MB:起病后4小時(shí)升高,16-二十四小時(shí)達(dá)峰,3-4天恢復(fù)正常非心臟肌肉都含有微量CK-MB肌營(yíng)養(yǎng)不良癥和高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),酗酒或創(chuàng)傷患者CK-MB也可升高CK-MB/CK>2.5%提醒也許是心肌損壞第18頁(yè)肌鈣蛋白鑒別

cTnI或cTnT:起病后3-4小時(shí)升高,在11-二十四小時(shí)達(dá)峰,10-14天降至正?!禺愋约懊舾行跃咦⒁忤b別其他原因引發(fā)心肌損傷心肌心包炎創(chuàng)傷充血性心力衰竭肺栓塞敗血癥尿毒癥第19頁(yè)ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)早期運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)成果對(duì)低危患者預(yù)后提供可靠根據(jù)低?;颊咴诩毙孕赝?8小時(shí)內(nèi)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),陰性195名患者,6個(gè)月內(nèi)心臟事件率2%,陽(yáng)性患者為15%。研究表白,低?;颊甙l(fā)病后6-12小時(shí),甚至立即行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)安全。第20頁(yè)ACC推薦急診ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指征間隔4小時(shí)2次心肌酶譜正常發(fā)病時(shí)ECG與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前ECG沒(méi)有變化患者無(wú)癥狀,胸痛減輕或連續(xù)非特異性癥狀反指征靜息時(shí)不正常ECG有動(dòng)態(tài)變化心肌酶譜異常沒(méi)有能力行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)缺血性胸痛癥狀連續(xù)或加重有急診CAG指征第21頁(yè)ACS輔助檢查-其他可選項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖:室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙胸部X線檢查:肺水腫、肺淤血冠脈CTA:成果與冠脈造影接近,但不能完全反應(yīng)血管狹窄程度

第22頁(yè)懷疑ACS處理流程第23頁(yè)可疑ACS危險(xiǎn)分層特點(diǎn)高度也許(任何一種情況)中等也許(無(wú)高度也許性特點(diǎn)不過(guò)存在下列任一特點(diǎn))較小也許(無(wú)高度和中等也許性特點(diǎn)但存在下列任一特點(diǎn))病史■主要癥狀是胸痛或左臂痛,既往有心絞痛病史■既往有冠心病病史,包括心肌梗死■主要癥狀是胸痛或左臂痛■年紀(jì)大于70歲■男性■糖尿病■也許心肌缺血癥狀,無(wú)中等也許性特點(diǎn)■近來(lái)服用可卡因檢查■短暫二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫、濕羅音■心臟外血管疾病■觸診引發(fā)胸部不適ECG■新出現(xiàn)ST段移位或T波倒置,并伴有癥狀■固定Q波■ST段或T波不正常,非新出現(xiàn)■以R波為主導(dǎo)聯(lián)開(kāi)始T波低平或倒置■正常ECG心臟標(biāo)識(shí)物CTnI、CTnT或CK-MB升高正常正常第24頁(yè)心功能Killip分級(jí)用于評(píng)定急性心肌梗死患者心功能狀態(tài)。Ⅰ級(jí):無(wú)肺部啰音和第三心音。Ⅱ級(jí):肺部有啰音,但啰音范圍不大于1/2肺野。Ⅲ級(jí):肺部啰音范圍大于1/2肺野(肺水腫)。Ⅳ級(jí):心源性休克第25頁(yè)確診ACSUA/NSTEMI

危險(xiǎn)分層介入或保守治療STEMI

再灌注策略選擇高度關(guān)注心源性休克!及時(shí)機(jī)械輔助(IABP、CRRT)

第26頁(yè)急性積極脈綜合征定義:急性積極脈綜合征是威及生命一組積極脈疾病,包括積極脈夾層、壁間血腫、透壁性潰瘍、創(chuàng)傷性積極脈離斷、積極脈瘤破裂。第27頁(yè)急性積極脈綜合征-分類積極脈瘤真性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤積極脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿積極脈彈力層撕裂形成假腔,假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最后破裂積極脈壁內(nèi)血腫積極脈壁穿透性潰瘍第28頁(yè)積極脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型第29頁(yè)DebaykeIII(StanfordA)第30頁(yè)急性積極脈綜合征-病因積極脈動(dòng)脈粥樣硬化積極脈中層囊性壞死-常見(jiàn)于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細(xì)菌、病毒…本身免疫性疾病-SLE、白塞病…外傷性原因-外傷、心導(dǎo)管手術(shù)第31頁(yè)積極脈夾層-病理變化第32頁(yè)急性積極脈綜合征-病理生理基本病因→長(zhǎng)期高血壓沖擊→囊性擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤基本病因→長(zhǎng)期高血壓沖擊→內(nèi)膜撕裂形成假腔→積極脈真腔狹窄造成動(dòng)脈阻塞樣癥狀積極脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍-不存在假腔第33頁(yè)急性積極脈綜合征-臨床癥狀積極脈瘤壓迫鄰近組織引發(fā)胸痛或壓迫癥狀;破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死;積極脈夾層撕裂樣疼痛,有關(guān)動(dòng)脈閉塞所致有關(guān)癥狀(神經(jīng)、循環(huán)、消化…),鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測(cè)血壓差增大超出30mmHg(測(cè)量四肢血壓)夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死積極脈壁內(nèi)血腫及積極脈穿透性潰瘍胸痛,有自限性,發(fā)生破裂機(jī)會(huì)較少第34頁(yè)急性積極脈綜合征與ACSRCAAD第35頁(yè)急性積極脈綜合征-輔助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查血管造影第36頁(yè)積極脈夾層-輔助檢查第37頁(yè)積極脈潰瘍-輔助檢查第38頁(yè)急性積極脈綜合征-指南及流程推薦2023年ACC/AHA胸積極脈疾病(TAD/AoD)診斷和治療指南診斷流程治療療程TAD:胸積極脈疾病;AOD:積極脈夾層;第39頁(yè)TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評(píng)定及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀(神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血第40頁(yè)TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定高危基礎(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽(yáng)性家族史、已知積極脈瓣膜疾病、近期積極脈內(nèi)操作、已知積極脈瘤病史高危癥狀:突發(fā)性撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征:奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)積極脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項(xiàng)為中危,兩項(xiàng)或以上為高危,余為低危第41頁(yè)TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)定低危:沒(méi)有危險(xiǎn)原因、典型癥狀、體征,升積極脈<5cm,腹積極脈<5.5cm,可密切觀測(cè),如發(fā)覺(jué)低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮深入動(dòng)脈影像學(xué)檢查;中危:根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料深入排除其他特殊疾病,不能排除時(shí)盡快進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查高危:盡快安排外科會(huì)診及進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查(經(jīng)食道心臟彩超、CT、MR)假如確診急性積極脈綜合征進(jìn)入治療流程不能確診但無(wú)法完全排除,必要時(shí)再次復(fù)查影像學(xué)第42頁(yè)TAD/AoD治療流程-啟動(dòng)確診后立即聯(lián)系外科會(huì)診,必要時(shí)安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評(píng)定、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率:靜脈用β受體阻滯劑(可選地爾硫卓或維拉帕米)目標(biāo)心率<60次/分鎮(zhèn)痛:靜脈用阿片類藥品,目標(biāo)為胸痛消失如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍>120mmHg則給予靜脈用血管擴(kuò)張劑(硝普鈉、烏拉地爾),目標(biāo)為維持組織灌注最低可耐受收縮壓,一般要求<120mmHg一周后復(fù)查積極脈CTA休克狀態(tài):抗休克,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快安排急診手術(shù)第43頁(yè)TAD/AoD治療流程-手術(shù)可選外科手術(shù)或介入治療伎倆第44頁(yè)積極脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理

積極控制心率血壓及抗動(dòng)脈粥樣硬化治療手術(shù)處理-存在爭(zhēng)議,術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較大發(fā)生破裂機(jī)會(huì)較少通過(guò)血栓機(jī)化過(guò)程完成本身修復(fù)第45頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞第46頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞-病因長(zhǎng)時(shí)間下肢制動(dòng)骨折或骨科手術(shù)心臟疾病血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤血管原因腹部外科手術(shù)妊娠中晚期起源于下肢深靜脈血栓形成后脫落栓子是肺動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)栓子起源第47頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞-病理生理栓塞能夠是單一部位或多部位,以雙側(cè)及多部位肺栓塞更多見(jiàn),其中右側(cè)及下肺葉常見(jiàn)栓塞→急性肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心衰竭→回心血量減少、左心受壓后心室射血減少→體循環(huán)衰竭栓塞→V/Q失衡、氣道痙攣→低氧血癥、呼吸困難慢性栓塞→慢性肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病第48頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞-臨床體現(xiàn)(1)暈厥呼吸困難伴休克,低氧血癥胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛肺梗死三聯(lián)征:呼吸困難、胸痛及咯血→僅見(jiàn)于不足30%病例第49頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞-臨床體現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音變化嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克肺動(dòng)脈高壓癥狀:頸靜脈充盈、怒張,P2亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音,肝進(jìn)行性增大第50頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞-輔助檢查血?dú)夥治觯孩裥秃粑ソ逥-二聚體:敏感性92%-100%,但特異性較低心電圖:特性性SⅠQⅢTⅢ變化→Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q/q波及T波倒置,新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯X線檢查心臟彩色多普勒:肺動(dòng)脈高壓體現(xiàn)放射性核素通氣/灌注掃描超高速CT及MRI檢查肺動(dòng)脈造影第51頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞-ECG

(SⅠQⅢTⅢ)第52頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞-超高速CT第53頁(yè)疑似肺栓塞wells評(píng)分參數(shù)積分深靜脈血栓形成臨床癥狀和體征(最少存在下肢腫脹和深靜脈觸痛)3.0肺栓塞診斷也許性大于其他診斷3.0心率超出100次/分1.54周前曾有手術(shù)史或制動(dòng)史1.5此前曾發(fā)生過(guò)深靜脈血栓形成/肺栓塞1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0第54頁(yè)可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程第55頁(yè)可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程第56頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞-指南及流程推薦2023ESC肺動(dòng)脈栓塞診斷治療流程決定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及后續(xù)處理流程第57頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞-危險(xiǎn)性評(píng)定出現(xiàn)休克或連續(xù)性低血壓需立即處理癥狀均診為高危在血壓正常非高危PE中,若伴右室功能不全和/或心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性(cTnT,NT-proBNP)為中危且二者均為陽(yáng)性危險(xiǎn)性更大血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且二者均陰性為低危第58頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞-支持治療出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)→呼吸和循環(huán)支持合適擴(kuò)容多巴胺或多巴酚丁胺可用于心臟指數(shù)低、血壓正常患者合并休克患者使用腎上腺素可獲益內(nèi)皮素受體拮抗劑:有待臨床研究評(píng)定第59頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞-溶栓治療癥狀發(fā)作48h內(nèi)進(jìn)行溶

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