剖宮產(chǎn)后陰道分娩 講解

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩

福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科11陳豪第1頁伴隨循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，國際產(chǎn)科界對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginalbirthaftercesareansection,VBAC)觀念不停變遷。80年代以為VBAC安全、合適，推薦：有一次子宮下段剖宮產(chǎn)史且無陰道分娩禁忌癥者試行VBAC。90年代VBAC并發(fā)癥報(bào)道增多，如子宮破裂、全子宮切除術(shù)等，對(duì)VBAC觀念又日趨保守，因而，美國VBAC試產(chǎn)率有所下降，2023年報(bào)道顯示在10%左右。在我國以剖宮產(chǎn)史為指征剖宮產(chǎn)已占到了前三位原因。如何施行VBAC，及有效管理VBAC，成為迫切問題。第2頁VBAC利弊減少母體病率，如產(chǎn)褥熱、子宮內(nèi)膜炎等；減少新生兒濕肺；減少醫(yī)療費(fèi)用；減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但VBAC會(huì)增加母兒不良結(jié)局：子宮破裂發(fā)生率及由此造成子宮切除率增加，以及圍產(chǎn)兒死亡率和病率增加。第3頁VBAC指南由婦產(chǎn)科學(xué)界比較公認(rèn)美國、加拿大及英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院制定第4頁VBAC適應(yīng)癥

有一次子宮下段剖宮產(chǎn)史且無陰道分娩禁忌癥者前次剖宮產(chǎn)指征在本次妊娠中不存在本次無新剖宮產(chǎn)指征子宮沒有其他瘢痕無子宮破裂病史醫(yī)療單位具有行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)條件。

第5頁VBAC禁忌癥

前次古典式剖宮產(chǎn)或T型切口者（子宮破裂發(fā)生率4-9%）上次子宮切口愈合不良者有子宮破裂史前次大子宮手術(shù)史或子宮肌瘤剝除術(shù)中穿透子宮內(nèi)膜者有陰道分娩禁忌癥者不具有行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)條件者。

第6頁VBAC成功有關(guān)原因

最有助于預(yù)測(cè)VBAC成功原因?yàn)橛嘘幍婪置涫?、尤其有成功VBAC史者，

VBAC成功率顯著高于無陰道分娩史者自然臨產(chǎn)年紀(jì)<35歲非巨大兒、非肥胖孕婦其他原因：如產(chǎn)程進(jìn)入活躍期（宮口>4cm）是提升成功率原因之一。第7頁VBAC成功率減少原因引產(chǎn)無陰道分娩史體重指數(shù)>30本次妊娠有合并癥或并發(fā)癥高齡妊娠時(shí)間間隔短胎兒體重大于第90百分位數(shù)前次手術(shù)指征為難產(chǎn)。第8頁子宮破裂流行病學(xué)研究顯示，子宮破裂與有剖宮產(chǎn)史陰道分娩存在有關(guān)性，90%以上子宮破裂發(fā)生在VBAC孕婦中。子宮破裂分為靜止性子宮破裂（無癥狀性）和癥狀性子宮破裂陰道試產(chǎn)靜止性子宮破裂發(fā)生率為1.3%，與選擇性剖宮產(chǎn)發(fā)生率1.6%比較，差異無顯著性意義。在陰道試產(chǎn)中，癥狀性子宮破裂發(fā)生率為0.38%；比選擇性剖宮產(chǎn)，絕對(duì)危險(xiǎn)值增加了0.27%，其中子宮切除率為1.3%第9頁超聲檢測(cè)子宮下段厚度在妊娠34-40周進(jìn)行超聲不能確定瘢痕承受能力。但能夠觀測(cè)其連續(xù)性，假如在非孕時(shí)觀測(cè)到瘢痕處有缺失，則與妊娠晚期靜止性子宮破裂有一定關(guān)系。子宮下段厚度>3.5mm，是排除靜止性子宮破裂較可靠指標(biāo)第10頁子宮瘢痕及子宮破裂子宮破裂是VBAC少見但嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生原因與子宮下段或瘢痕厚度有關(guān)。有研究分析了子宮下段厚度與子宮破裂有關(guān)性，欲尋找預(yù)測(cè)子宮破裂最佳界值。目前尚無法用于預(yù)測(cè)子宮破裂或指導(dǎo)臨床決策2023年更新歐洲指南也明確指出，通過子宮瘢痕厚度預(yù)測(cè)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)還無法證明其有效性。第11頁二、引產(chǎn)問題及加速產(chǎn)程

指南已達(dá)成共識(shí)：引產(chǎn)和催產(chǎn)素加速產(chǎn)程不是VBAC禁忌癥，在充足評(píng)定及提供正確咨詢后可謹(jǐn)慎使用。任何引產(chǎn)方式都會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)；與自然臨產(chǎn)相比VBAC引產(chǎn)者造成子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍。第12頁加速產(chǎn)程第13頁引產(chǎn)辦法選擇對(duì)于不一樣引產(chǎn)辦法，目前尚無法得出多種引產(chǎn)辦法確切子宮破裂率。

有比較一致意見為：

縮宮素引產(chǎn)及加速產(chǎn)程略增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎使用；米索前列腺會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，不提議使用；機(jī)械性辦法促宮頸成熟：如Foley導(dǎo)尿管及cook雙球囊，還沒有證據(jù)證明其與子宮破裂有關(guān)，目前仍支持使用；地諾前列腺使用，目前有3項(xiàng)多中心研究，結(jié)論并不一致，目前不推薦常規(guī)使用。第14頁四、產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)提倡在選擇VBAC前，常規(guī)簽訂知情同意書，與患者及家屬溝通有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)程開始后監(jiān)測(cè)重點(diǎn)是如何及早期發(fā)覺子宮破裂。大多數(shù)研究以為：對(duì)嘗試VBAC者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)。第15頁密切監(jiān)測(cè)胎心，胎心宮縮圖異常，尤其是胎兒心動(dòng)過緩，是子宮破裂最常見征象之一，可提醒高

達(dá)70%子宮破裂。子宮破裂其他體現(xiàn)：產(chǎn)婦連續(xù)腹痛異常陰道流血血尿休克或低血容量體現(xiàn)胎位不清等第16頁產(chǎn)時(shí)硬膜外麻醉目前以為，不但產(chǎn)時(shí)硬膜外麻醉能夠顯著緩和疼痛，不會(huì)增加VBAC失敗率，不掩蓋子宮破裂癥狀和體征；反而有助于手術(shù)緊急施救。故多數(shù)指南支持VBAC時(shí)使用硬膜外麻醉。當(dāng)然，首先要遵從孕婦意愿。第17頁產(chǎn)后管理VBAC后無須常規(guī)檢查子宮下段目前以為VBAC后徒手探查宮腔以確認(rèn)子宮是否破裂精確性低，探查子宮下段有損傷子宮和穿孔風(fēng)險(xiǎn)第18頁主要產(chǎn)后監(jiān)測(cè)關(guān)注生命體征和血紅蛋白，以判斷有沒有活動(dòng)性出血，間接診斷子宮破裂。對(duì)無癥狀子宮破裂常規(guī)子宮修補(bǔ)并不能改善結(jié)局，僅需在出現(xiàn)出血癥狀時(shí)才考慮修補(bǔ)。第19頁VBAC母兒結(jié)局（2023年）有報(bào)道選擇性剖宮產(chǎn)與VBAC比較顯示：選擇性剖宮產(chǎn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血、子宮破裂和新生兒嚴(yán)重不良結(jié)局均顯著低于VBAC。但孕產(chǎn)婦死亡，在選擇性剖宮產(chǎn)組卻高于VBAC組，原因是多方面（2023年）選擇性剖宮產(chǎn)組與VBAC，二者各有利弊，在已刊登文獻(xiàn)中，VBAC造成孕產(chǎn)婦死亡病例罕見大樣本前瞻性研究在VBAC中癥狀性子宮破裂為0.7%，其中新生兒嚴(yán)重缺血缺氧腦病為0.38%。