前列腺癌的病理分級

前列腺癌病理分級

任國平

浙江大學醫(yī)學院從屬一院病理科

第1頁Prostate-Anatomy第2頁Prostate-Anatomy胚胎發(fā)生期前列腺分五葉二個側(cè)葉中葉前葉后葉McNealZonesAnteriorPeripheralCentralTransition第3頁Prostate-AnatomyMcNealZonesTransitionCentralPeripheralAnterior第4頁第5頁ClinicallyImportantZonesTransitionZone–HyperplasiaPeripheralZone-Carcinoma第6頁

前列腺正常組織學以精阜為中心呈放射狀分布腺葉構造。腺泡（分泌細胞，基底細胞，腺葉神經(jīng)內(nèi)分泌細胞）導管中央?yún)^(qū)大導管周圍區(qū)小導管間質(zhì)--纖維，平滑肌正常前列腺四大構造特性：1.分葉構造；2.大腺泡構造，腔內(nèi)乳頭和梅花狀腺腔；3.雙層構造；4.腔內(nèi)淀粉樣小體或前列腺石。前列腺神經(jīng)組織主要位于周圍帶和不完整包膜內(nèi)外第7頁NormalProstaticTissue第8頁BPH第9頁Pca切除標本第10頁第11頁

A.構造異常1.正常腺泡構造消失或部分消失;

包括（1）正常大腺泡構造（包括腔內(nèi)乳頭和梅花狀腺腔）消失。演變?yōu)閳A形，卵圓形或不規(guī)則形小腺體。

（2）腺腔內(nèi)淀粉樣小體消失。

（3）雙層構造消失，即基底細胞層消失。

（4）分葉構造消失。(3)形態(tài)學指標：第12頁

前列腺癌病理診斷標準核異形性核增大，大小不等，染色質(zhì)增加；核仁顯著增大；有核分裂；胞漿嗜雙色性。

構造異常1.正常腺泡構造消失或部分消失;2.小腺泡增生；3.融合性小腺泡；4.篩狀構造；在增生上皮巢中，出現(xiàn)形態(tài)規(guī)則篩孔狀小腺腔（3級）。5.腎小球樣和乳頭狀大腺泡構造（3級）；6.實性片巢狀，條索狀或單細胞浸潤構造（5級）。

浸潤1.良性腺泡間或小葉間間質(zhì)浸潤；2.神經(jīng)周圍浸潤；不但有診斷意義，并且有預后意義3.包膜外脂肪結(jié)締組織或橫紋肌浸潤；4.血管淋巴管浸潤。形態(tài)學診斷有困難病例：

作免疫組化34BE12判斷有沒有基底細胞消失。第13頁ProstaticAdenocarcinoma:Small,roundandrigidglandsCrowdedarchitectureOnelayerofepithelialcellsEnlarged,roundandgreynucleusProminentnucleolusBluemucinCrystalloidmaterial第14頁ProstaticAdenocarcinoma第15頁前列腺癌組織學分級

前列腺癌分級是前列腺病理學一種主要主題。有關前列腺癌病理組織分級最少有40種。其中具有代表性和影響較大有Gleason分級法、WHO分級法、mostofi分級法和

Anderson醫(yī)院分級法

其中以Gleason分級系統(tǒng)在國內(nèi)外文獻上及臨床病理上被廣泛采取

EAU和我國前列腺癌診斷指南采取是Gleason分級系統(tǒng)

第16頁Gleason分級系統(tǒng)1974由Dr.DonaldGleason提出僅根據(jù)前列腺構造特點，由于其良好臨床有關性，全世界大多數(shù)國家已廣泛使用gleason計分是治療前估計患者預后主要參照數(shù)據(jù)，分級愈高，轉(zhuǎn)移機會愈大，局部治療效果愈差對已在治療、或已發(fā)生轉(zhuǎn)移病人，也可使用gleason計分作為參照。第17頁

Gleason分級完全由低倍鏡下癌組織構造和浸潤程度來確定，而不考慮細胞異型性。其原因主要有二點：（1）前列腺癌細胞異型性不甚顯著,雖然是高級別癌也很少出現(xiàn)顯著異型瘤細胞。（2）不一樣級別之間細胞異型性微小差異和組織構造異型程度基本上平行。第18頁

Gleason10級計分是以5級分類為基礎，將占腫瘤主要成份級數(shù)與占次要成份級數(shù)相加，分化最佳癌為1+1=2級，分化最差癌為5+5=10級。Gleason5+3=8級和3+5=8級其含義和預后是不一樣。高分化2-4中分化5-7低分化8-10分應避免使用“前列腺癌，gleason4級”之類單數(shù)據(jù)計分，上述“gleason4級”有人會猜想是gleason計分2+2=4呢？還是4+4=8？前列腺穿刺活檢，既使檢測到單個小癌灶，也有必要報告gleason計分。如3+3=6分第19頁EpsteinJI&YangXJ.ProstateBiopsyInterpretation第20頁第21頁第22頁Gleason類型1邊界清楚大體呈圓形、膨脹性生長結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)腺體構造和大小一致，排列緊密，間質(zhì)很少，每一腺體是獨立Gleason類型2邊界比較清楚結(jié)節(jié)，與構造類型1相比，結(jié)節(jié)內(nèi)腺體構造和大小較不一致，腺體之間距離增加Gleason類型3腺體形態(tài)和大小更不規(guī)則，部分腺體呈多角形、扭曲狀、乳頭狀或篩狀，結(jié)節(jié)邊緣腺體浸潤間質(zhì)3A腺體中等偏大3B腺體較小，腺腔較小或無腺腔3C乳頭狀或篩狀，邊緣整潔Glesson分級類型第23頁Gleason類型4大小形狀不一腺體互相融合成不規(guī)則條索狀、鏈狀或碎片狀，腫瘤邊緣參差不全，間質(zhì)浸潤更顯著4A暗細胞組成，胞漿嗜堿4B亮細胞組成，細胞大，胞漿透明Gleason類型55A構造類似粉刺樣癌，乳頭狀或篩狀，邊緣整潔，中心區(qū)域有壞死，缺乏腺腔5B

彌漫性小細胞癌，邊緣不清，呈顯著間質(zhì)浸潤第24頁Gleason類型1第25頁Gleason類型2第26頁Gleason類型3A第27頁Gleason類型3C第28頁Gleason類型4A第29頁Gleason類型4B第30頁Gleason類型5A第31頁Gleason類型5B第32頁Gleason評分標準具有2種構造類型前列腺癌，Gleason評分=主要構造類型（級別）+次級構造類型（級別），例如：1個前列腺癌大部分為構造類型5，小部分為構造類型3，其Gleason評分＝5＋3＝8。但次主要類型亦必須大于腫瘤面積5％只有一種Gleason構造類型前列腺癌，視為主要構造類型和次要構造類型相同，例如：1個只有構造類型3前列腺癌，其Gleason評分＝3＋3＝6若分級最低（分化最佳）腫瘤所占體積不大于整個腫瘤5％，則將該分級忽視不計若高、中、低分級腫瘤共存且每一種都占腫瘤體積5％以上，則刪去中分級，統(tǒng)計高、低分級第33頁Gleason分級輔助說明若分級最高腫瘤體積不大于總體積5％，而其他兩級腫瘤所占百分比較大，則刪去分級最高

腫瘤體積多于5％，而其他分級中其中之一所占百分比較大，則將百分比最大腫瘤分級記為主要類型，而將分級最高記為次要類型若三種分級并不連續(xù)，如l、2、4，則統(tǒng)計分級最高兩種第34頁GleasonPattern(grade)1第35頁GleasonPattern2第36頁GleasonPattern3第37頁GleasonPattern4第38頁Gleason3+4=7第39頁GleasonPattern5

Singlecells第40頁GleasonPattern5

Solidsheet第41頁GleasonPattern5(Comedo)第42頁TheGleasonGrading第43頁

Gleason分級在針穿活檢中注意點活檢，左右各穿三條，單獨包埋，綜合評分避免對活檢材料作出1＋1＝2、2＋2＝4評分，將Gleason2~4分診斷率控制在穿刺活檢標本3%以內(nèi)數(shù)次活檢，類型不一，可取數(shù)次評分最高評分標準在良性腺體間見少許腫瘤性腺體浸潤，是類型3特點，將此誤以為類型2，是一種常見錯誤第44頁應減少低估穿刺活檢標本Gleason評分主觀傾向性，識別腺體構造上下級之間兩可時，宜按上一級計分必要時反復穿刺，尤其注意前列腺背側(cè)和尖部國外文獻報道類型3是針穿活檢和手術切除標本中最常見構造類型。國內(nèi)文獻有報道3和4均常見腫瘤神經(jīng)周圍侵犯（PNI）影響病理分期，穿刺活檢時如有PNI，大多數(shù)病人術后證明有包膜外侵犯第45頁穿刺活檢與根治標本Gleason分級關系在穿刺活檢標準中診斷前列腺癌，有33％-45％Gleason分級低于根治標本分級，4％-32%Gleason分級高于根治標本分級一般以為,活檢標本Gleason評分越高,與對應根治性切除術標本Gleason評分吻合率就越高,穿刺活檢指導意義就更精確第46頁穿刺活檢Gleason分級低于根治標本分級原因Gleason評分系統(tǒng)相鄰級別之間腺體構造兩可性穿刺標本部位局限，有時遺漏高分級癌組織區(qū)域根治術標本量大，增加了高評分機會病理醫(yī)師低估穿刺活檢標本Gleason評分主觀傾向性第47頁放射治療后前列腺癌Gleason分級放射治療后前列腺癌分級是否發(fā)生了變化存在爭議由于放療后腫瘤DNA含量和生物學特性也許發(fā)生了改變,多數(shù)學者以為應當對治療后標本重新進行分級可復性細胞損傷體現(xiàn)為癌細胞胞漿空泡化、細胞核皺縮，以及核仁大小和數(shù)目標減少。不可復性細胞損傷體現(xiàn)為胞漿破裂、核融解和核仁消失為特性第48頁抗雄激素治療后Gleason分級抗雄激素治療后Gleason分級體現(xiàn)為增加，減少，或無顯著變化組織構造變化為：前列腺腺泡顯著萎縮，腺體扭曲腺泡與間質(zhì)百分比下降前列腺間質(zhì)用藥后早期水腫，晚期纖維化腺泡或?qū)Ч芗毎[狀上皮化生前列腺上皮內(nèi)腫瘤（PIN）發(fā)生程度及發(fā)生率下降正?；蛟錾袤w基底細胞增生分泌上皮偶見局灶性增生第49頁Gleason評分為7患者生存愈后原因:

3+4與4+3區(qū)分

一項研究顯示以評分4為主腫瘤較以評分3為主腫瘤更易侵犯精囊，病理分期、前列腺外侵犯幾率及平均術前PSA水平均較高，預后要差作用與其他預后原因如術前PSA水平、精囊侵犯情況和DNA倍體數(shù)相同，但并不能提供更多有關預后信息第50頁

前列腺腺癌變異類型Gleason分級導管腺癌4／3級假增生型腺癌2／3級粘液腺癌4級萎縮性腺癌3／2級印戒細胞癌5級肉瘤樣癌5級泡沫腺腺癌3／4級其他不評分腎透明細胞樣癌4b第51頁Gleason分級與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關系Gleason2-4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<1%Gleason5-6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<2%-3%Gleason7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10%Gleason8-10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20%第52頁WHO前列腺癌分級以細胞間變程度和腺體分化程度為基礎細胞間變腺體分化程度高分化Ⅰ輕變核異型1腺體形成中分化Ⅱ中度核異型2篩狀腺體形成低分化Ⅲ重度核異型3少或無腺體，實體第53頁根據(jù)腺體分化程度分為1－5分1分：所有腫瘤由高分化成份組成2分：腫瘤部分由中分化腺體組成，高分化少或不出現(xiàn)3分：腫瘤含低分化成份，數(shù)量<15%4分：腫瘤含低分化成份，數(shù)量16%~25%之間5分：腫瘤含低分化成份，數(shù)量>25%第54頁組織學評分標準：細胞類型+腺體分化程度

例如核間變?yōu)橹囟?，腺體分化程度最差者，其總分為Ⅲ+5=8此種分級方案比較簡單，易于掌握，與腫瘤體積、術前血清濃度等臨床指標有一定有關性，反復性較好但與患者預后有關性不抱負第55頁The2023InternationalSocietyofUrologicalPathology(ISUP)ConsensusConferenceonGleasonGradingofProstaticCarcinoma[SpecialArticle]Epstein,JonathanIMD*;Allsbrook,WilliamCJrMD?;Amin,MahulBMD?;Egevad,LarsLMD,PhD§;andtheISUPGradingCommitteeAmJSurgPatholVol29(9),

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pp1228-1242第56頁一、Gleason分級概況及演進1966年，DonaldF.Gleason提出Gleason分級,根據(jù)腺體主要構造進行分級，不考慮細胞核非典型性,Gleason評分為腫瘤主要成份和次要成份相加成。最初把腫瘤分為4型，不過一小組特殊腫瘤（透明細胞）單獨列為第五種類型（Gleason4型）5型評分法：

1型：由分化非常好，密集排列，中等大小，形態(tài)基本一致腺體組成境界非常清楚腫瘤結(jié)節(jié)2型：與1型相同，但腺體大小及形態(tài)具有中度差異，并且個別細胞更不典型性；也許會出現(xiàn)篩狀構造；腫瘤邊界清楚，但腺體排列較疏松3型：與2型相同，腺體大小及形態(tài)顯著不規(guī)則，可見小腺體或個別細胞浸潤至境界清楚腫塊周圍間質(zhì)中，或出現(xiàn)易識別腺樣分化實性條索或腫塊4型：大透亮細胞展現(xiàn)腎透明細胞癌樣彌漫生長，可出現(xiàn)腺樣分化5型：分化非常差腫瘤；一般展現(xiàn)為實性巢狀或彌漫分布，很少或者幾乎不出現(xiàn)腺樣分化第57頁AmJSurgPatholVol29(9),

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2023ISUPModifiedGleasonSystem第58頁AmJSurgPatholVol29(9),

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2023ISUPModifiedGleasonSystemG3G4第59頁Pre-MalignantProstateHighGradeProstaticIntraepithelialNeoplasia(HGPIN)AssociatedwithcancerStatisticsCytogeneticsRisk 23-35%vs14%高級別PIN是前列腺腺癌早期變化，提醒醫(yī)師再行活檢，以排除與癌共存情況。相反，存