常見危急重癥評估及處置

常見危急重癥

評定及處置工作單位第1頁病情評定定義患者病情評定是指通過問詢病史、體格檢查、臨床試驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身情況支持能力等做出綜合評定，用于指導(dǎo)對患者診斷活動。第2頁病情評定范圍患者病情評定重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診評定、住院時患者評定、手術(shù)前評定(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險評定）、麻醉評定、危重病人評定、住院患者再評定（包括手術(shù)后評定、轉(zhuǎn)科評定、出院前評定等）第3頁危急重癥判定遵循標(biāo)準(zhǔn)“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）第4頁Aairway氣道assessment評定Informationsought信息搜集Possibleresultant也許措施Airwaypatency氣道開放Istheairway氣道是否：

patent開放Atrisk在危險中Obstructed阻塞Suctionifindicated吸痰Headpositioning頭部固定Reassess再次評定Summonexperthelp?？茣\第5頁氣道阻塞原因、體現(xiàn)及處理引發(fā)氣道阻塞原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、血液、嘔吐、異物、創(chuàng)傷、感染、炎癥、喉痙攣、支氣管痙攣氣道阻塞體現(xiàn)說話、呼吸困難、窒息、呼吸急促、喘鳴、氣喘、咕嚕聲、呼吸模式不穩(wěn)定、輔助肌。氣道阻塞處理開放氣道、簡單輔助、前沿技術(shù)（喉罩以及氣管導(dǎo)管）、吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）第6頁Bbreathing呼吸assessment評定Informationsought信息搜集Possibleresultant也許措施BBreathingadequacy呼吸充足Respiratoryrate呼吸頻率Chestexpansion胸部擴(kuò)張Useofaccessorymuscles輔助肌肉收縮Palpation觸診Percussion叩診Ausultation聽診Spo2andfio2血液氧分壓和吸氧濃度Administerhigh-flowoxygenappropriately合理使用高流量氧氣SupportbreathingwithBMVasnecessary必要時采取面罩通氣Reassess重新評定Summonexperthelp?？茣\第7頁引發(fā)呼吸問題原因呼吸驅(qū)動削弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸運(yùn)動削弱肌無力、神經(jīng)損傷、限制性胸部缺陷、肋骨斷裂引發(fā)疼痛肺部疾病氣胸、血胸、感染、AECOPD、哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征第8頁發(fā)覺呼吸問題LOOK呼吸窘迫、輔助肌、呼吸頻率、胸部畸形、意識水平LISTEN呼吸音FEEL擴(kuò)張、叩診、器官位置第9頁呼吸問題治療氣道吸氧處理關(guān)鍵原因例如導(dǎo)出胸腔積液在呼吸不足情況下提供支持呼吸（球囊面罩、呼吸機(jī)）第10頁Ccirculation循環(huán)assessment評定Informationsought信息搜集Possibleresultant也許措施CCirculationadequacy循環(huán)正常Consciouslevel意識水平Heartrate心率Capillaryrefilltime毛細(xì)血管充盈時間Presenceofdistalpulses末梢脈搏存在Skintemperatureandcolour皮膚顏色Bloodpressure血壓Urineoutput尿量Attachmonitoring(asappropriatetosetting)監(jiān)測（采取合適方式）Obtaincirculatoryacssess取得循環(huán)途徑（靜脈，中心靜脈，骨通道）Estimateweight估計(jì)體重Requestbloodsamplesforlaboratorytestingandbedsideglucoseestimation要求血液樣本試驗(yàn)室檢查，床旁血糖Reassess重新評定Summonexperthelp?？茣\第11頁引發(fā)循環(huán)問題原因主要原因急性冠脈綜合征，心律不齊，高血壓心臟病，瓣膜病，藥品，先天性心臟病，電解質(zhì)酸堿異常其他原因窒息，血氧過低，失血，體溫減少，感染性休克第12頁結(jié)識循環(huán)問題脈搏心動過速心動過緩?fù)庵芄嘧?毛細(xì)血管回流時間血壓器官灌注胸痛精神狀態(tài)尿量出血液體損失第13頁循環(huán)問題治療氣道、呼吸氧氣靜脈，中心靜脈，骨通道補(bǔ)液輸血找出病因溶液沖擊血流動力學(xué)監(jiān)測正性肌力藥品等治療心臟病第14頁Ddisability神經(jīng)損傷程度assessment評定Informationsought信息搜集Possibleresultant也許措施DDisability(consciouslevel)神經(jīng)損傷程度（意識層面）AVPU清醒程度Interactionwithsurroundings與周圍環(huán)境互動Postureandmuscletone姿勢和肌張力Pupilsizeandreactivity瞳孔大小與反應(yīng)性ReconsiderAandBmanagementasconsciouslevel在乎識層面重新考慮A和B處理措施Estabilshbedsideglucose建立臨床血糖監(jiān)測Reassess重新評定Summonexperthelp?？茣\第15頁神經(jīng)損傷程度結(jié)識AVPU（AVPU是指:A-清醒,自主睜眼、發(fā)言;V-對語言刺激反應(yīng),執(zhí)行指令性動作;P-對疼痛反應(yīng),對疼痛刺激有反應(yīng);U-沒反應(yīng)）orGCS

瞳孔治療ABC氣道呼吸循環(huán)方案處理主要病因血糖第16頁GCS評分睜眼反應(yīng)：主要是對覺醒狀態(tài)觀測言語反應(yīng)：主要是對意識內(nèi)容觀測運(yùn)動反應(yīng)：是對大腦皮質(zhì)和腦干功能觀測第17頁以覺醒程度變化為主意識障礙嗜睡：是意識障礙早期體現(xiàn)。患者體現(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停頓刺激后患者又繼續(xù)入睡?；杷菏且环N比嗜睡較重意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對言語反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全答話，停頓刺激后又很快入睡。第18頁昏迷：是一種最為嚴(yán)重意識障礙。患者意識完全喪失，多種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目標(biāo)活動，不能自發(fā)睜眼。1）淺昏迷：意識完全喪失，但仍有較少無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無顯著變化。2）中昏迷：對外界正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強(qiáng)刺激防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射削弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有變化。3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全射肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動。眼球固定，瞳孔散大，多種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有顯著變化，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。第19頁以意識內(nèi)容變化為主意識障礙意識含糊：體現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)冷淡，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄：是一種急性腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境結(jié)識及反應(yīng)能力都有下降，體現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可體現(xiàn)為擔(dān)心，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和襲擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常連續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。第20頁譫妄分型活動亢進(jìn)型、活動抑制型（安靜型）、混合型第21頁正常直徑2～4毫米，雙側(cè)等大等圓對光反應(yīng)敏捷；瞳孔散大并固定提醒心跳停頓，瞳孔縮小提醒有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。瞳孔第22頁Eexposure全身檢查去掉全身衣服，徹底檢查

避免低體溫第23頁英國國家早期預(yù)警評分分?jǐn)?shù)3210123體溫（℃）≤3535.1-3636.1-3838.1-39≥39.1心率（次/分）≤4041-5051-9091-110111-130≥131呼吸（次/分）≤89-1112-2021-24≥25收縮壓（mmHg）≤9091-100101-110111-219≥220氧飽和度（%）≤9192-9394-95≥96是否吸氧是否意識清楚其他NEWS評分第24頁NEWS評分危險分層NEWS評分危險分層0-4分低危任一單項(xiàng)指標(biāo)達(dá)3分5-6分中危≥7分高危第25頁NEWS評分觸發(fā)臨床應(yīng)答NEWS評分監(jiān)測頻率臨床應(yīng)答0分12h繼續(xù)NEWS評分監(jiān)測1-4分4-6h護(hù)士評定病情；決定是否提升監(jiān)測頻率≥５分或單項(xiàng)評分為３分1h護(hù)士通知醫(yī)生；醫(yī)生評定病情；監(jiān)護(hù)病房治療≥7分連續(xù)監(jiān)測護(hù)士通知高年資醫(yī)生；醫(yī)生評定病情；提升護(hù)理級別或轉(zhuǎn)至ICU病房第26頁診斷思緒應(yīng)從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位!不要按概率排序!腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕肝／脾破裂胃穿孔積極脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，積極脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘第27頁急診病人病情分診種類定義分診Ⅰ類(危急)生命體征不穩(wěn)定，必須立即進(jìn)行急救呼吸心跳驟停有或需要緊急氣管插管休克昏迷（GCS〈9）驚厥多發(fā)傷明確心肌梗死進(jìn)入急救區(qū)域Ⅱ類(危重)生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)不明原因胸痛伴氣促，給予NTG不緩和呼吸窘迫非COPD患者SaO2〈90%活動性出血監(jiān)護(hù)生命體征，優(yōu)先就診〈10分鐘Ⅲ類(緊急)生命體征穩(wěn)定有狀態(tài)變壞，有潛在風(fēng)險如哮喘發(fā)作，但血壓、脈搏穩(wěn)定劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治〈30分鐘Ⅳ類(半緊急)生命體征穩(wěn)定有急診