痔瘡護(hù)理查房

內(nèi)鏡下硬化術(shù)痔瘡護(hù)理

王聰?shù)?頁患者韓平，女，38歲主訴：排便不暢3年余?，F(xiàn)病史：3年前無顯著誘因出現(xiàn)間斷排便不暢，大便2-3天/次，無黑便、血便等。為行診治于半月前在西安交通大學(xué)第二從屬醫(yī)院體檢，查CA724升高，遂于我院門診行結(jié)腸鏡檢查示“內(nèi)痔”。為行深入治療，門診以“內(nèi)痔”收住院。病程中，無反酸、燒心、打嗝、噯氣等不適，無腹痛、腹脹、腹瀉、發(fā)熱等。精神、食納、睡眠可，近期自訴排便正常，1次/天，黃色成形。小便正常。近期體重?zé)o顯著減輕。第2頁既往史：既往“慢性肺炎”“支氣管擴(kuò)張”病史，否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、腦血管病、心臟病、腎臟疾病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病史，對“喹諾酮類、磺胺類、青霉素類、頭孢類、慶大霉素”過敏。對“膠布”過敏。否認(rèn)其他食物及藥品過敏史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨社會。第3頁診斷：腸功能紊亂內(nèi)痔第4頁痔瘡定義

痔瘡是直腸下端粘膜下、肛管和肛門邊緣靜脈叢曲張、淤血、擴(kuò)張所形成軟質(zhì)靜脈團(tuán)塊，是最常見肛腸疾病。第5頁病因（一）肛墊下移學(xué)說

在肛管粘膜下有一層環(huán)狀有靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成肛管血管墊，簡稱“肛墊”。起閉合肛管、節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌上，排便時主要受到向下壓力被推向下，排便后借其本身收縮作用，縮回到肛管內(nèi)。彈性回縮作用削弱后，肛墊則充血、下移形成痔。第6頁(二)靜脈曲張學(xué)說從解剖上看，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，血液易于淤積而使靜脈擴(kuò)張，加之直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低，末端直腸粘膜下組織又松弛，都有助于靜脈擴(kuò)張，若加上多種靜脈回流受阻原因，如經(jīng)常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內(nèi)巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴(kuò)張彎曲成痔。肛腺及肛周感染也可引發(fā)靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴(kuò)張成痔。第7頁(三)遺傳、地理及食物原因遺傳是否可致痔發(fā)生，目前無確切證據(jù)，但痔患者常有家族史，也許與食物、排便習(xí)慣及環(huán)境有關(guān)。多數(shù)人相信發(fā)展中國家痔發(fā)病率低，如在非洲農(nóng)村患痔者少見，也許與高纖維食物飲食有關(guān)。目前，在發(fā)達(dá)國家多食高纖維飲食，除了預(yù)防大腸癌發(fā)生，也可減低痔發(fā)病率。第8頁痔瘡分類內(nèi)痔：最常見，位于齒狀線以上，是直腸上靜脈叢擴(kuò)張、迂曲所致，表面為直腸粘膜所覆蓋。外痔：位于齒狀線下列，是直腸下靜脈叢擴(kuò)張、迂曲所致，表面為肛管皮膚覆蓋?；旌现蹋何挥邶X狀線上、下，有直腸上下靜脈叢互相吻合、擴(kuò)張、迂曲形成，表面為直腸粘膜和肛管皮膚覆蓋。第9頁消化內(nèi)鏡下痔瘡診斷A.自然暴露，內(nèi)痔III期+皮贅B.可輕松還納C.倒鏡見條索狀內(nèi)痔第10頁各類痔瘡體現(xiàn)：內(nèi)痔常見癥狀為出血、脫垂、腫脹、疼痛，分為4度:I度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停頓；無痔脫出。

Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。

Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時有痔脫出，需用手還納。

Ⅳ度：可有便血；痔連續(xù)脫出，不能還納或還納后反復(fù)脫出。外痔平時無特殊癥狀，發(fā)生血栓及炎癥可有腫脹、疼痛。

混合痔主要體現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔癥狀同步存在。第11頁常見癥狀

一、便血：無痛性、間歇性便后有鮮紅色血是其特點，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見癥狀；多因糞塊擦破痔塊便面粘膜引發(fā)。輕者大便帶鮮血或便后滴血，出血量少；嚴(yán)重者呈噴射狀出血，可自行停頓。便秘、飲酒及刺激性食物可誘發(fā)出血。長期出血可造成貧血。二、痔塊脫出：II、III、IV度內(nèi)痔和混合痔可出現(xiàn)痔塊脫出。輕者排便時出現(xiàn)。便后自行還納，并逐漸加重；嚴(yán)重者需用手輔助還納或連續(xù)脫出于肛門，較大痔塊不能還納時發(fā)生嵌頓?？人?、活動等腹壓增加時可引發(fā)脫出。三、肛門部疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔合并血栓形成、嵌頓感染時可出現(xiàn)疼痛；外痔血栓形成時，疼痛劇烈。排便、咳嗽等使疼痛加重。四、瘙癢：外痔或內(nèi)痔脫出時常有粘液分泌物溢出，刺激肛門周圍皮膚引發(fā)瘙癢或濕疹。坐浴或清潔后癥狀減輕。五、其他癥狀：血栓形成、粘液分泌、排便異常等。第12頁危害痔瘡久拖不治，能夠造成痔核脫出形成嵌頓，加重疼痛和病情，其次肛門感染，一旦形成痔瘡出血癥狀，細(xì)菌、毒素、膿栓極易侵入血液引發(fā)膿毒敗血癥等。另外由于痔塊脫出造成括約肌松弛，黏液流出肛門外長期刺激周圍皮膚，易造成瘙癢及皮膚濕疹。痔瘡主要危害有下列幾點：1、貧血：痔瘡病發(fā)造成人體內(nèi)鐵元素不停丟失，若長期便血，丟失大量鐵，使體內(nèi)含鐵總量低于正常，能引發(fā)缺鐵性貧血。缺鐵性貧血早期能夠沒有癥狀或癥狀輕微，貧血較重或進(jìn)展較快時，則會出現(xiàn)面色蒼白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和體力活動后氣促、浮腫等，某些患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如易激動、興奮、煩躁等。2、嵌頓：痔瘡另一種主要癥狀是內(nèi)痔脫出，脫出于肛門外內(nèi)痔受到括約肌夾持，靜脈回流受阻而動脈血仍不停輸入，使痔核體積增大直至動脈血管被壓閉，血栓形成出現(xiàn)痔核，變硬疼痛難以送回肛門內(nèi)。傳統(tǒng)見解稱“絞窄性內(nèi)痔”，但臨床所見外痔形成血栓更多見故多伴有疼痛，當(dāng)痔核脫出不能送回時亦稱為“嵌頓痔”，長時間痔核嵌頓還會出現(xiàn)病變。第13頁3、壞死：痔核嵌頓于肛門外，由于一系列病理變化使局部代謝產(chǎn)物積聚，深入加重了肛門局部水腫，加重了痔核嵌頓。這是一種惡性循環(huán)，因此內(nèi)痔嵌頓日久必然出現(xiàn)壞死，此時壞死常局限在痔核粘膜部分，但亦有侵犯人體其他部分情況。

4、感染：痔核嵌頓后，多有不一樣程度感染病人出現(xiàn)里急后重、肛門墜脹感顯著等癥狀，此時感染多局限在肛門局部，假如強(qiáng)力復(fù)位容易使感染擴(kuò)散，引發(fā)粘膜下肛周或坐骨直腸窩膿腫。國外曾有報道因痔核嵌頓伴發(fā)致死性門靜脈敗血癥。第14頁治療痔瘡基礎(chǔ)治療飲食、飲水和排便習(xí)慣教育；沒有辦法可根治痔瘡，不過大部分內(nèi)痔患者則可采取內(nèi)科經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑只需要一次治療；醫(yī)患雙方共同追尋創(chuàng)傷小、痛苦小、醫(yī)療消耗小并且有效伎倆；腸鏡下硬化治療同步，全結(jié)腸排查其他疾病并進(jìn)行針對性治療贏在以一次腸鏡中完成；嚴(yán)重者需要選擇外科治療。（1）、一般治療：適應(yīng)于痔早期和靜止期。主要措施：①變化不良排便習(xí)慣，保持大便通暢；②坐??；③肛管內(nèi)納入具有消炎止痛油膏或有潤滑和收斂作用栓劑；④血栓性外痔能夠先局部熱敷，再外敷消炎止痛劑，若疼痛緩和可不手術(shù)；⑤嵌頓性痔早期，清洗后用手輕輕將脫出痔塊還納，避免再脫出。（2）硬化注射療法：適用于I、II度內(nèi)痔。將硬化劑注射于痔基底部粘膜下層，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，組織纖維化使痔塊萎縮。第15頁適應(yīng)癥Ⅰ和Ⅱ期內(nèi)痔部分Ⅲ期內(nèi)痔齒狀線區(qū)長蒂贅生物齒狀線區(qū)痔核表面合并息肉第16頁禁忌癥IBD和齒狀線區(qū)合并不明原因潰瘍排除有內(nèi)痔嚴(yán)重并發(fā)癥、顯著凝血功能障礙、免疫缺陷以及妊娠者排除其他不適合做結(jié)腸鏡患者第17頁（二）內(nèi)鏡下硬化治療病人護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理：指導(dǎo)患者調(diào)整好精神狀態(tài)，解除一切顧慮，消除擔(dān)心情緒，確立戰(zhàn)勝疾病信念。2、禁煙、酒，不吃辛辣刺激性食物，并注意合適休息，保持充足睡眠。3、術(shù)前一日半流質(zhì)飲食，治療前準(zhǔn)備與結(jié)腸鏡診斷前腸道準(zhǔn)備相同，必要時清潔灌腸。術(shù)前禁食12小時禁飲6小時。4、所有病人均做全結(jié)腸檢查，有息肉應(yīng)先做對應(yīng)處理，最后做內(nèi)痔治療。第18頁術(shù)后護(hù)理1、病情觀測：密切觀測患者生命體征，有沒有腹脹、肛周疼痛、心慌、出汗、發(fā)熱等癥狀，給予靜脈補(bǔ)液，加強(qiáng)巡視，統(tǒng)計病情變化。2、疼痛：由于肛門結(jié)締組織致密且神經(jīng)末梢豐富，對疼痛敏感，病人常訴肛周疼痛，對于疼痛較輕者護(hù)理人員應(yīng)做好解釋工作，幫助患者變換體位，屈膝，接近胸部可緩和疼痛，按摩背部，增加舒適感，疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定、杜冷丁肌肉注射，但忌長期或大量使用，以免成癮，若病情許可，可采取和患者交談或讓患者聽音樂等方式分散注意力來緩和疼痛。第19頁3、飲食護(hù)理:術(shù)后24h禁飲食后流質(zhì)飲食，如蛋湯、米湯、藕粉等，忌食油膩干燥之品，及牛奶等產(chǎn)氣多食物，以控制大便在術(shù)后第4日排出；術(shù)后第4日，宜進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條、餛飩及水果等，鼓勵病人按時排便；術(shù)后7日，可進(jìn)普食，合適攝入雞、魚、肉等營養(yǎng)豐富滋補(bǔ)食物及一定量含纖維素蔬菜水果，含纖維素蔬菜水果不宜多吃，若糞便過多或排便頻繁均可刺激肛周，增加感染風(fēng)險。手術(shù)后10日后來可恢復(fù)正常飲食。第20頁4、便秘：多見于術(shù)前原有便秘，年老體弱患者怕痛怕感染，不能吃或少吃，或排便不暢，增加痛苦，勿用力過猛和久蹲，因此術(shù)后三日無便意者，可開水沖服蜂蜜飲用，或使用開塞露及清潔灌腸。5、排尿異常：尿潴留是一種常見并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后當(dāng)天或次日，此現(xiàn)象多由肛周疼痛，放射性引發(fā)膀胱頸及尿道括約肌痙攣所致。發(fā)生尿潴留是，可局部熱敷、流水發(fā)誘導(dǎo)排尿，若無效可在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)。第21頁6、肛周護(hù)理:保持局部衛(wèi)生，排便后，可給予清洗肛周，用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，促進(jìn)肛周血液循環(huán)，使肛門括約肌松弛，能夠緩沖糞便對肛門刺激，可緩和便秘及患者疼痛癥狀。7、便血：患者在術(shù)后第一次排便時候也許會出現(xiàn)少許鮮血，觀測患者伴隨癥狀及生命體征，未見異常，可通知患者不用擔(dān)心，這是由于糞便通過創(chuàng)面引發(fā)，可屬正常現(xiàn)象，繼續(xù)觀測病情變化。第22頁8、健康教育：1、養(yǎng)成良好排便習(xí)慣。2、保持肛周衛(wèi)生，提議使用柔軟、白色、無刺激手紙，避免在肛門周圍使用肥皂或用毛巾用力擦洗。3、多飲水，多食蔬菜水果，少吃辛辣食物，不飲酒。4、如有便秘者，多食纖維食物，服用適量植物油或蜂蜜，促進(jìn)腸蠕動，避免便秘發(fā)生。第23頁5、避免長時間久站或久坐。6、每日晨起火晚睡前作是十分鐘腹部按摩，即用手掌輕柔自右下—右上—左上—左下反復(fù)按摩腹壁。7、鼓勵病人進(jìn)行肛門括約肌收縮舒張運(yùn)動。8、隨訪以癥狀評定為主，根據(jù)國際通行方案，不推薦用內(nèi)鏡檢查評定。如有胃腸道癥狀，可行內(nèi)鏡檢查。第24頁并發(fā)癥處理及預(yù)防1、偶見肛門輕微疼痛，一般不需要藥品處理。2、脹痛、局部或全身發(fā)熱：甲硝唑灌腸/+左氧口服。3、聚桂醇注射液過敏罕見。4、術(shù)中全結(jié)腸檢查：檢查+其他病變治療+判斷有沒有禁忌。5、結(jié)識齒狀線，精確注射避免術(shù)后疼痛關(guān)鍵。第25頁痔瘡預(yù)防1、加強(qiáng)鍛煉經(jīng)常參與多種體育活動，對痔病有一定預(yù)防作用。這是由于體育鍛煉有益于加速血液循環(huán)，改善盆腔充血，促進(jìn)胃腸蠕動，避免大便秘結(jié)。另一方面能夠故意識地向上收縮肛門，早晚各1次，每次做30次，鍛煉肛門括約肌。經(jīng)常利用，能夠改善痔靜脈回流，對于痔病預(yù)防和自我治療都有一定作用。第26頁2、合理調(diào)配飲食日常飲食應(yīng)避免過于精細(xì)，可多食蔬菜、瓜果、豆類等含維生素和纖維素較多粗糧食品，多飲水，使大便保持潤滑通暢；少吃辛辣刺激性食物，如辣椒、大蒜、大蔥、芥末等。

第27頁3、戒除排便時不良習(xí)慣當(dāng)有便意時不要忍著不去大便，由于久忍大便能夠抑制生理反射，逐漸可引發(fā)習(xí)慣性便秘；排便時蹲廁時間過長，或看報紙、或過度用力，都是不良排便習(xí)慣，應(yīng)予糾正。第28頁4、定期排便健康人直腸內(nèi)一般沒有糞便，隨晨起起床引發(fā)直立反射，早餐引發(fā)胃、結(jié)腸反射，結(jié)腸可產(chǎn)生強(qiáng)烈“集團(tuán)蠕動”，將糞便推入直腸，直腸內(nèi)糞便蓄積到一定量，便產(chǎn)生便意。因此最佳能養(yǎng)成每天上午定期排便習(xí)慣，這對于預(yù)防痔病發(fā)生，有著極主要作用第29頁5、保持肛門周圍清潔肛門、直腸、乙狀結(jié)腸是貯存和排泄糞便地方，糞便中具有許多細(xì)菌，肛門周圍很容易受到這些細(xì)