肌松藥的臨床應(yīng)用

肌松藥臨床應(yīng)用第1頁常用肌肉松弛藥(肌松藥，musclerelaxant)化學(xué)名商品名作用時(shí)效分類琥珀膽堿suxamethonium司可林短去極化氨酰膽堿imbretil

短去極化氯二甲箭毒dimethyltubocurarine

短非去極化潘庫溴銨pavulon,pancuronium本可松長非去極化哌庫溴銨pipecuronium阿端長非去極化維庫溴銨vecuroniumbromide萬可松中非去極化羅庫溴銨rocuronium愛可松中非去極化瑞庫溴銨rapacuroniumOrg9487短非去極化阿曲庫銨tracrium，atracurium卡肌寧阿曲可林短非去極化第2頁骨骼肌正常收縮過程第3頁

肌松藥藥理作用

肌松藥作用部位第4頁肌松藥臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)1、用于全麻誘導(dǎo)和維持，但不能替代鎮(zhèn)定及鎮(zhèn)痛藥2、用于消除危重病人機(jī)械通氣人機(jī)反抗3、用于痙攣性疾病對癥治療4、不能用于清醒病人5、應(yīng)用肌松藥必須注意氣道管理第5頁

第一節(jié)肌松藥在麻醉期間應(yīng)用

第6頁起效快琥珀膽堿大面積燒傷早期創(chuàng)傷神經(jīng)元疾病惡性高熱易感體質(zhì)羅庫溴銨肌松藥合理選擇

一、氣管插管（trachealintubation）

第7頁起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度非去極化肌松藥起效時(shí)間與強(qiáng)度呈反比eg：羅庫溴銨VS維庫溴銨

一、氣管插管（trachealintubation）

第8頁預(yù)給量（非去極化肌松藥）誘導(dǎo)時(shí)，先給小劑量肌松藥，約插管劑量1／5～1／10定義機(jī)制

一、氣管插管（trachealintubation）

第9頁二、肌松維持

用藥目滿足手術(shù)需要手術(shù)部位不一樣要求肌松程度不一樣四肢→腹部→喉部第10頁用藥辦法（非去極化肌松藥）初次劑量追加量一般為首量1/5～1/3追加時(shí)間間隔中時(shí)效長時(shí)效20～30分鐘45分鐘二、肌松維持

第11頁注意事項(xiàng)：藥品互相作用適用時(shí)，肌松作用呈相加或協(xié)同效應(yīng)者肌松藥用量應(yīng)酌減三、肌松藥復(fù)合應(yīng)用第12頁三、肌松藥復(fù)合應(yīng)用去極化與非去極化肌松藥適用減少琥珀膽堿不良反應(yīng)肌顫術(shù)后肌痛高鉀血癥腹內(nèi)壓升高也許產(chǎn)生Ⅱ相阻滯延長肌松時(shí)效目缺點(diǎn)第13頁三、肌松藥復(fù)合應(yīng)用

非去極化肌松藥復(fù)合應(yīng)用不一樣步效藥品前后復(fù)合應(yīng)用：前者將影響后者時(shí)效前者后者長時(shí)效中時(shí)效或短時(shí)效后者作用時(shí)間延長前者對后者產(chǎn)生效應(yīng)短時(shí)效長時(shí)效或中時(shí)效后者作用時(shí)間縮短第14頁三、肌松藥復(fù)合應(yīng)用同步復(fù)合應(yīng)用：

非去極化肌松藥復(fù)合應(yīng)用產(chǎn)生作用因藥品化學(xué)構(gòu)造不一樣而異肌松藥甾類苯異喹啉類化學(xué)構(gòu)造同類藥品復(fù)合應(yīng)用化學(xué)構(gòu)造不一樣類藥品復(fù)合應(yīng)用肌松作用相加肌松作用協(xié)同第15頁第二節(jié)肌松藥不良反應(yīng)

主要體現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制組胺釋放造成不良反應(yīng)第16頁去極化肌松藥不良反應(yīng)肌顫，術(shù)后肌痛高鉀血癥眼壓增高顱壓增高胃內(nèi)壓增高惡性高熱類過敏反應(yīng)第17頁非去極化肌松藥不良反應(yīng)組胺釋放，血壓下降心動(dòng)過速第18頁肌松藥對自主神經(jīng)作用及組胺釋放藥名自主神經(jīng)節(jié)心臟毒蕈堿受體組胺釋放氯筒箭毒堿氯二甲箭毒戈拉碘銨泮庫溴銨阿庫氯銨法扎溴銨阿曲庫銨維庫溴銨羅庫溴銨米庫氯銨多庫氯銨哌庫溴銨琥珀膽堿阻滯阻滯弱無無薄弱中度無無無無無無興奮無無阻滯強(qiáng)阻滯弱阻滯弱阻滯強(qiáng)無無無無無無興奮中度輕度無無無無輕度無無輕度無無輕度第19頁第三節(jié)

影響肌松藥作用原因

第20頁一.藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokimetics）影響肌松藥在體內(nèi)分布原因肌松藥蛋白結(jié)合率細(xì)胞外液量第21頁一.藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokimetics）影響肌松藥排除原因肝腎功能肌松藥腎消除藥名消除百分比（%）藥名消除百分比（%）氯筒箭毒堿40~60氯二甲箭毒80~100戈拉碘銨100泮庫溴銨60~80阿庫氯銨＞0~90法扎溴銨70~90阿曲庫銨＜5維庫溴銨10~20羅庫溴銨10~20米庫氯銨＜10多庫氯銨60~90哌庫溴銨69~90琥珀膽堿0第22頁二.藥效動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics）年紀(jì)新生兒嬰兒成年人老年人第23頁二.藥效動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

PH值酸中毒強(qiáng)化藥品作用不易被拮抗劑所拮抗電解質(zhì)紊亂低鉀高鈉低鈣高鎂強(qiáng)化藥品作用第24頁二.藥效動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics）神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無力（myastheniagravis）非去極化肌松藥敏感去極化肌松藥相對不敏感第25頁神經(jīng)肌肉疾病二.藥效動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics）肌無力綜合癥（myasthenicsyndrome）

對兩類藥品都敏感肌強(qiáng)直綜合癥（myotone

syndrome

）第26頁二.藥效動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics）假性膽堿酯酶異常減少或活性減少琥珀膽堿作用時(shí)間顯著延長第27頁二.藥效動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics）低溫影響肌松藥排除減少肌松藥蛋白結(jié)合率影響乙酰膽堿合成、釋放影響神經(jīng)肌肉接頭敏感性

第28頁三.藥品互相作用吸入麻醉藥（inhalationanesthetic）一定深度即可產(chǎn)生肌松作用作用強(qiáng)度異氟醚恩氟醚地氟醚氟烷氧化亞氮第29頁三.藥品互相作用局麻藥作用于突觸前膜減少乙酰膽堿囊胞含量作用于突觸后膜阻斷鈉通道肌肉收縮力減少第30頁三.藥品互相作用抗心律失常藥奎尼丁β-受體阻滯藥均增加肌松藥作用第31頁三.藥品互相作用抗生素新霉素鏈霉素妥布霉素慶大霉素丁胺卡那增加肌松藥作用第32頁三.藥品互相作用精神藥品苯妥英鈉與泮庫溴銨、氯二甲箭毒、維庫溴銨適用鋰離子與泮庫溴銨、琥珀膽堿適用

第33頁

第四節(jié)肌松藥拮抗

第34頁一.拮抗作用原理增加乙酰膽堿濃度延長乙酰膽堿作用時(shí)間第35頁二.拮抗藥品及使用辦法抗膽堿酯酶藥（anticholinesterase）新斯明：0.07mg/kg吡啶斯明：0.28mg/kg依酚氯銨：1mg/kg第36頁二.拮抗藥品及使用辦法抗膽堿能藥（anticholinergic）拮抗抗膽堿酯酶藥M型膽堿受體作用唾液分泌增多心率減慢等阿托品：7ug/kg＋依酚氯銨0.5-1mg/kg格隆溴銨：7ug/kg＋新斯明0.07mg/kg阿托品：15ug/kg＋新斯明0.07mg/kg

使用方法第37頁二.拮抗藥品及使用辦法新肌松拮抗藥：org25969(sugammadex)特點(diǎn)與肌松藥形成化學(xué)鰲合而被清除不作用于膽堿酯酶無M受體作用不需伍用抗膽堿藥

第38頁羅庫溴銨拮抗劑SugammadexSugammadex---r環(huán)糊精作用機(jī)制：只拮抗甾類肌松藥品，作用強(qiáng)度為：羅庫溴銨〉維庫溴銨〉〉潘庫溴銨；對肌松深度阻滯有迅速效果，男性志愿者接收羅庫溴銨0.6mg/kg后3min應(yīng)用Sugammadex8mg/kg，可使TOF比值在2min內(nèi)恢復(fù)至0.9。第39頁老年人慎用一般情況下須與抗膽堿能藥品適用必須結(jié)合病人全身情況二.拮抗藥品及使用辦法應(yīng)用拮抗藥應(yīng)注意問題第40頁

詳細(xì)實(shí)例順式阿曲庫銨芐異喹啉類非去極化中時(shí)效阿曲庫銨藥液中15%為順式阿曲庫銨強(qiáng)度強(qiáng)，起效慢組胺釋放顯著少第41頁起效與強(qiáng)度強(qiáng)度是阿曲庫銨4-5倍ED95（阿曲庫銨0.2-0.25mg/kg,順式阿曲庫銨為0.05mg/kg）起效阿曲庫銨2ED95A3.2±0.3min，順式阿曲庫銨5.2±0.3min第42頁縮短起效增加藥量2ED955.2±0.3min4ED952.7±0.1min8ED951.9±0.1min預(yù)給藥

1/10總藥量5分鐘后給予9/10總藥量2ED952.9±0.8min第43頁插管條件2ED952分鐘優(yōu)良率A95%Cis67%加大Cis劑量2分鐘優(yōu)良率3ED95（80-90%）4ED95(97%)第44頁時(shí)效2ED9544.8-50.0min4ED9568.3±2.4min第45頁肌張力恢復(fù)自然恢復(fù)與藥量無關(guān)單次給藥（2-8ED95）或靜滴，其恢復(fù)指數(shù)均為13-15min及T15%恢復(fù)至T195%均是30-33min第46頁新斯明拮抗2ED95，RI，A(12min)，Cis（13.5min）在T110%用新斯明0.05mg/kgRIA(3.3min),Cis(3.4min)第47頁不良反應(yīng)阿曲庫銨對植物神經(jīng)節(jié)無作用組胺釋放（2ED95）順式阿曲庫銨8ED95不釋放組胺對植物神經(jīng)節(jié)無作用第48頁LaudanosineHofmann消除產(chǎn)物中樞神經(jīng)興奮強(qiáng)通過血腦屏障有心血管作用消除依賴肝腎第49頁代謝產(chǎn)物laudanosine順式阿曲庫銨較阿曲庫胺低5-10倍阿曲庫銨曾有ICU應(yīng)用后腦脊液濃度達(dá)440ug/L，570ug/L增加發(fā)生癲癇發(fā)生率2ED95血漿濃度Cis為20-38ug/LA為190-213ug/L第50頁血漿清除率（2ED95）（ml/kg/min）Cis4.7-5.3minA5.5-6.1minV5.3-5.6minR2.9-5.0min第51頁消除半衰期Cis22-35minA21min肝病清除增加16%不過消除半衰期不變，腎衰Cis清除減少13%，時(shí)效不變。第52頁

第五節(jié)肌松監(jiān)測

第53頁一.肌松監(jiān)測意義指導(dǎo)合理地選擇肌松藥減少肌松藥不良反應(yīng)指導(dǎo)術(shù)中及時(shí)正確地使用正確判斷肌張力抑制和恢復(fù)程度

第54頁二.肌松監(jiān)測辦法測定隨意肌張力昂首握力睜眼伸舌呼吸運(yùn)動(dòng)缺陷觀測第55頁二.肌松監(jiān)測辦法應(yīng)用神經(jīng)刺激器神經(jīng)刺激種類單次刺激強(qiáng)直刺激四個(gè)成串刺激強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)雙短強(qiáng)直刺激第56頁二.肌松監(jiān)測辦法應(yīng)用神經(jīng)刺激器神經(jīng)刺激特點(diǎn)及臨床意義單次刺激（ss）

描述單次低頻率0.15Hz（0.1~1.0Hz）短時(shí)間0.2ms間隔10s可刺激一次第57頁二.肌松監(jiān)測辦法應(yīng)用神經(jīng)刺激器神經(jīng)刺激特點(diǎn)及臨床意義起效時(shí)間：肌顫搐抑制90％以上可行氣管插管及手術(shù)恢復(fù)指數(shù)：肌顫搐由25％恢復(fù)到75％

單次刺激（ss）第58頁二.肌松監(jiān)測辦法應(yīng)用神經(jīng)刺激器

神經(jīng)刺激特點(diǎn)及臨床意義強(qiáng)直刺激（tetanicstimulus,TS）連續(xù)頻率50Hz連續(xù)刺激時(shí)間5s描述第59頁二.肌松監(jiān)測辦法應(yīng)用神經(jīng)刺激器神經(jīng)刺激特點(diǎn)及臨床意義強(qiáng)直刺激（tetanicstimulus,TS）衰減：強(qiáng)直刺激引發(fā)肌強(qiáng)直收縮，肌力不能維持易化：強(qiáng)直刺激后隨后給與單刺激，肌顫搐幅度增加(posttetanicpotentiation)第60頁鑒別肌松藥阻滯性質(zhì)和判斷阻滯程度二.肌松監(jiān)測辦法應(yīng)用神經(jīng)刺激器

神經(jīng)刺激特點(diǎn)及臨床意義強(qiáng)直刺激（tetanicstimulus,TS）非去極化阻滯出現(xiàn)衰減去極化阻滯不出現(xiàn)衰減意義第61頁易化程度和連續(xù)時(shí)間可用于判斷阻滯程度用于評定術(shù)后殘余肌松鑒別肌松藥阻滯性質(zhì)和判斷阻滯程度二.肌松監(jiān)測辦法應(yīng)用神經(jīng)刺激器

神經(jīng)刺激特點(diǎn)及臨床意義強(qiáng)直刺激（tetanicstimulus,TS）意義第62頁去極化（Ⅰ相、Ⅱ相阻滯）及非去極化肌松藥對強(qiáng)直刺激及強(qiáng)直后易化反應(yīng)第63頁二.肌松監(jiān)測辦法應(yīng)用神經(jīng)刺激器神經(jīng)刺激特點(diǎn)及臨床意義四個(gè)成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）描述頻率為2Hz波寬為0.2～0.3ms矩形波串間距為10～12s4個(gè)成串刺激引發(fā)4個(gè)肌顫搐T1、T2、T3、T4第64頁T4消失，阻滯已達(dá)75％T3、T2消失達(dá)80～90％T1消失達(dá)100％二.肌松監(jiān)測辦法應(yīng)用神經(jīng)刺激器神經(jīng)刺激特點(diǎn)及臨床意義四個(gè)成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）意義反應(yīng)阻滯程度第65頁二.肌松監(jiān)測辦法應(yīng)用神經(jīng)刺激器

神經(jīng)刺激特點(diǎn)及臨床意義四個(gè)成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）意義鑒別阻滯性質(zhì)去極化或非去極化阻滯第66頁二.肌松監(jiān)測辦法應(yīng)用神經(jīng)刺激器神經(jīng)刺激特點(diǎn)及臨床意義四個(gè)成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）意義反應(yīng)恢復(fù)程度(T4/T1)T4/T1＞0.75現(xiàn)要求＞0.9第67頁去極化（Ⅰ相、Ⅱ相阻滯）及非去極化肌松藥對四個(gè)成串刺激反應(yīng)第68頁二.肌松監(jiān)測辦法應(yīng)用神經(jīng)刺激器

神經(jīng)刺激特點(diǎn)及臨床意義強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（posttetaniccountstimulation，PTC）先用1Hz單次刺激1min再用50Hz強(qiáng)直刺激5s待3s后用1Hz單次刺激