腹主動脈瘤講課

腹積極脈瘤精品PPT第1頁定義

動脈瘤定義是指動脈管壁永久性不足擴張超出正常血管直徑50%。因此,假如精確定義腹積極脈瘤，需要計算同一種人正常腹積極脈和擴張動脈百分比，還需要根據(jù)年紀、性別、種族和體表面積等影響原因進行校正。一般情況下，腹積極脈直徑>3cm能夠診斷腹積極脈瘤。

精品PPT第2頁

發(fā)病率腹積極脈瘤發(fā)生與很多流行病學因素有關,如年紀、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長期吸煙者腹積極脈瘤發(fā)生率會對應增高。醫(yī)院曾對所有住院期間死亡病人進行尸檢，發(fā)覺在50歲以上人群中腹積極脈瘤發(fā)病率隨年紀增加逐漸增加，在80歲以上男性病人中發(fā)病率可達5.9%。精品PPT第3頁病因?qū)W

動脈瘤發(fā)生機制很復雜,遺傳易感性、動脈粥樣硬化及多種蛋白酶等均與其發(fā)生直接有關。多種病因最后都體現(xiàn)為積極脈中層退行性變,繼而擴張形成動脈瘤。精品PPT第4頁1、遺傳易感性多項研究表白,動脈瘤發(fā)生與遺傳密切有關。國外一項針對腹積極脈瘤病人長達9年隨訪發(fā)覺，15%腹積極脈瘤病人直系親屬中也發(fā)生各部位動脈瘤，而對照組里只有2%(P<0.001)。其他研究則表白,家族性腹積極脈瘤發(fā)病年紀一般比散發(fā)性腹積極脈瘤更早，但沒有證據(jù)表白前者比后者更容易破裂；腹積極脈瘤發(fā)生和多囊腎密切有關，而后者已被證明為常染色體顯性遺傳疾病。精品PPT第5頁2、動脈硬化原因

腹積極脈瘤和周圍動脈硬化閉塞性疾病，雖然體現(xiàn)形式不一樣,但二者經(jīng)常是伴發(fā)，并且擁有共同高危原因，如吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病和心腦血管疾病。證明動脈粥樣硬化與動脈瘤發(fā)生密不可分。精品PPT第6頁3、多種蛋白酶作用動脈瘤組織學體現(xiàn)為中層彈力膜退行性變，組織中膠原蛋白和彈性蛋白被對應蛋白酶破壞；局部金屬蛋白酶(MMP)增高，促使平滑肌細胞易位，造成血管中層構造破壞；局部巨噬細胞和細胞因子濃度升高,提醒有炎癥反應。以上三點都也許造成動脈瘤壁破壞與擴張和動脈瘤形成。精品PPT第7頁1、腎動脈下型腹積極脈瘤：占95％2、胸腹積極脈瘤：占5％（同步累及胸、腹積極脈）返回解剖分類精品PPT第8頁病理分類

真性動脈瘤：動脈壁局部性、永久性擴張，為正常血管直徑1.5倍。

假性動脈瘤：動脈壁被撕裂或穿破，血液流出被組織包裹形成，多外傷所致。

夾層動脈瘤：又稱積極脈內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi)膜局部撕裂，而受強力血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴展，積極脈形成真假兩腔。

積極脈血腫、積極脈穿透性潰瘍、大動脈炎精品PPT第9頁血管構造精品PPT第10頁腹積極脈瘤精品PPT第11頁腹積極脈瘤彈簧圈栓塞精品PPT第12頁ABCA：真性動脈瘤B：假性動脈瘤C：夾層動脈瘤精品PPT第13頁影像學檢查（1）彩色多普勒超聲

超聲特點是無創(chuàng)、費用低廉、無輻射，并且數(shù)據(jù)可靠。彩色多普勒超聲已經(jīng)廣泛應用于腹積極脈瘤篩查、術前評定和術后隨訪，其敏感性能夠達成90%以上。不足之處是對操作者依賴性強，探頭不一樣切線會得到不一樣數(shù)據(jù)，影響成果測量客觀性；對于位置較深腹積極脈瘤和髂動脈瘤，由于腸道氣體干擾，其診斷精確率也會有所下降。精品PPT第14頁影像學檢查（2）腹部X線平片

相稱一部分腹積極脈瘤是在腹部X線檢查時發(fā)覺，影像體現(xiàn)為積極脈區(qū)域膨大弧形鈣化；也能夠體現(xiàn)為腹部巨大軟組織影，腰大肌輪廓顯示不清，這些都提醒腹積極脈瘤存在。精品PPT第15頁影像學檢查（3）CT血管造影(CTA)

CTA創(chuàng)傷小，費用低，能夠精確測量腹積極脈瘤各項數(shù)據(jù),已經(jīng)基本替代經(jīng)導管血管造影。尤其是近年來出現(xiàn)多排CT，能夠在更短時間里得到更多高質(zhì)量圖像，深入提升CT診斷精確率。在某些醫(yī)學中心CTA已經(jīng)逐漸成為腹積極脈瘤術前檢查和術后隨訪金標準。腹積極脈瘤術前CT評定內(nèi)容包括：瘤體最大直徑；瘤體和腎動脈關系；腎動脈下正常積極脈(即瘤頸)長度、直徑及成角、鈣化情況；髂動脈直徑及迂曲情況；還需要認真分析有沒有血管變異，如副腎動脈、雙下腔靜脈或積極脈后左腎靜脈等。所有這些數(shù)據(jù)都可通過一次高質(zhì)量CTA理解清楚。精品PPT第16頁影像學檢查（4）磁共振血管造影(MRA)

同CTA相比，MRA優(yōu)勢是造影劑用量小，對心臟和腎臟功能影響小。因此，對腎臟功能不全病人，MRA是首選診斷伎倆。其缺陷是掃描時間長，不適用于體內(nèi)放置金屬移植物及有幽閉恐懼癥病人，并且成像質(zhì)量與CT相比尚有差距。精品PPT第17頁國內(nèi)目前普遍公認:(1)當腹積極脈瘤瘤體直徑>5cm時需行手術治療。由于女性腹積極脈直徑偏細，假如瘤體直徑>4.5cm就應當考慮手術治療。(2)無論瘤體大小，假如腹積極脈瘤瘤體直徑增加速度過快(每六個月增加>5mm)也需要考慮盡早行手術治療。(3)無論瘤體大小，如出現(xiàn)因瘤體引發(fā)疼痛，應當及時手術治療。腹積極脈瘤破裂有關原因除瘤體直徑外，尚有高血壓、慢性阻塞性肺病、長期吸煙、女性及陽性家族史等，都會增加腹積極脈瘤破裂危險。因此，其手術治療指征應參照病人多方面原因來制定。腹積極脈瘤手術指證精品PPT第18頁腹積極脈瘤腔內(nèi)修復術Parodi等最早采取經(jīng)股動脈EVAR，嘗試應用于不宜行開放手術高危病人，隨后10年，器材和相關技術得到迅猛發(fā)展和改善并不停成熟。由于EVAR避免了腹部長切口，因此大大減少了手術創(chuàng)傷；有時甚至能夠用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉，尤其適用于合并嚴重心肺功能不全及其他高危原因病人。由于EVAR微創(chuàng)性，其適應證在某些國家和醫(yī)學中心迅速擴大，甚至已經(jīng)開始替代傳統(tǒng)開放手術應用于低危險原因腹積極脈瘤病人。精品PPT第19頁腹積極脈瘤腔內(nèi)修復術

目前EVAR應用支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成，以避免人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應積極脈分叉構造和增加支架血管穩(wěn)定性，目前大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采取模塊化設計，主體和一側(cè)髂支通過一側(cè)股動脈置入，另一側(cè)髂支通過對側(cè)股動脈置入，定位對接。該術式實行一種主要前提是腎動脈下方有足夠長度正常積極脈，能夠作為支架近段錨定區(qū)，以避免支架移植物向遠端異位，并避免術后發(fā)生內(nèi)漏。精品PPT第20頁術前評定EVAR對病人全身情況影響小，只相稱于中到低等外科手術創(chuàng)傷，其圍手術期死亡率顯著低于傳統(tǒng)開放手術。但術前仍然需要評定心臟功能，理解病人既往是否有急性心?；蛐乃ゲ∈?。同步還應當評定其他器官功能,尤其注意腎臟功能，避免發(fā)生術后造影劑腎病。對病變評定應有良好CTA資料，清楚理解近端錨定區(qū)、遠端錨定區(qū)和徑路血管條件。精品PPT第21頁手術過程精品PPT第22頁手術備貨因支架輸送系統(tǒng)最大直徑為24F，1F=0.33MM因此股動脈、髂外動脈血管必須大于7MM。1.鞘管5F或6F（1）短鞘：10-12cm造影（2）長鞘：90cm通過扭曲病變髂動脈（3）翻山鞘：跨越積極脈分叉點2.導絲0.035，150cm和260cm（1）超滑導絲：造影，診斷（2）超硬導絲：Lunderquist，Amplatz精品PPT第23頁手術備貨3.導管4F或5FPIG,VERT,MPA,C2,RIM。標識導管。4.支架（1）覆膜支架主體（2）CUFF5.備用附件（1）自彭式外周支架：用于閉塞或狹窄髂動脈、股動脈。（2）球囊：小球囊：擴開閉塞或狹窄髂動脈、股動脈。大球囊：支架釋放后擴張使支架充足膨脹貼壁。（3）彈簧圈、抓捕器。精品PPT第24頁戈爾EXCLUDER無縫合構造支架與ePTFE薄膜粘合防磨損人造血管無縫多層ePTFE薄膜鎳鈦合金支架耐用支架設計電鍍鎳鈦合金精品PPT第25頁戈爾EXCLUDER精品PPT第26頁戈爾EXCLUDER精品PPT第27頁戈爾EXCLUDER密封腹積極脈覆膜血管內(nèi)支架通過密封腎下積極脈頸，來避免動脈瘤破裂。所有支架都必須進行腎下密封。固定能夠避免移位，并將支架保持在預定密封位置，從而為密封提供支持。固定腎下密封區(qū)精品PPT第28頁ePTFE基管低滲入性膜加強膜連接支架和人造血管粘合膜電鍍鎳鈦合金支架

1.低破裂率2.低移位率3.高通暢性4.低轉(zhuǎn)換率戈爾EXCLUDER原有加強膜被保存，使人工血管壁強度和耐用性增強。GORE?EXCLUDER?腹積極脈覆膜血管內(nèi)支架采取低滲入性材料層。精品PPT第29頁上海微創(chuàng)

Hercules-B鎳鈦合金絲+PET膜分體式設計（主體+分支）精品PPT第30頁HB主體更改——增加小波段原HB主體近端為一圈小波段新HB-B主體增加一圈小波段，清除一圈主體段精品PPT第31頁HB主體更改——

清除加強筋提升了HB主體彎曲性能原HB主體加強筋（黃色線）新HB-B主體兩側(cè)均無加強筋長分支上加強筋仍然保存精品PPT第32頁HB主體更改——

清除導入傘加長了重合長度，減少內(nèi)漏原HB主體短分支導入傘重合2段支架，重合長度約30mm新HB-B主體短分支重合3段支架，重合長度約35mm精品PPT第33頁HB主體更改——

主體與短分支長度新HB-B主體覆膜起始至分叉點長度45mm（原50mm）分叉點至短分支長度35mm（原30mm）精品PPT第34頁HBL分支更改——

清除皇冠增加了HBL與主體重合面積原HBL近端皇冠構造新HBL近端精品PPT第35頁HBL分支更改——

弱化加強筋老構造新構造加強筋變短支架節(jié)段增多，間隙減小精品PPT第36頁上海微創(chuàng)Aegis-B鈷鉻合金絲+ePTFE膜一體化設計（解剖固定）精品PPT第37頁上海微創(chuàng)Aegis-B>14mm精品PPT第38頁上海微創(chuàng)

Hercules-B

Aegis-B

精品PPT第39頁精品PPT第40頁圍手術期成果有關比較腹積極脈瘤開放手術和EVAR圍手術期死亡率資料大多為非隨機對照研究，這是由于選擇EVAR多為高危手術病人。盡管如此，EVAR后圍手術期死亡率<3%，低于開放手術。另外，同開放手術相比，EVAR術后恢復快，ICU治療時間和整體住院時間都大大縮短。精品PPT第41頁長期生存活率和術后并發(fā)癥EVAR后病人長期存活率很大程度上取決于術前高危原因，綜合文獻報道，高危病人和一般病人EVAR后3年存活率差異顯著，分別為68%和83%。EVAR后主要并發(fā)癥有內(nèi)漏、支架移植物異位、扭轉(zhuǎn)、移植物閉塞、感染等。有研究表白，術前腹積極脈瘤瘤體直徑越大，術后內(nèi)漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。精品PPT第42頁EVAR存在問題伴隨器材和技術不停改善，EVAR已經(jīng)日趨成熟，但目前該術式仍存在某些問題，有待深入發(fā)展和完善。精品PPT第43頁血管解剖不足與傳統(tǒng)開放手術相比，EVAR對血管解剖條件要求更高。首先，要求腎動脈下最少需要2cm長正常積極脈作為近端錨定區(qū)，即瘤頸最少要2cm長；同步要求瘤頸直徑≤28mm，不能嚴重成角。另外，還要求髂外動脈及股動脈有足夠直徑，確保攜帶移植物輸送器能夠通過。由于女性髂外動脈細，因此，由于輸送途徑差而放棄腔內(nèi)治療女性百分比大大高于男性，文獻報道女性大約為17%，而男性只有2.1%。精品PPT第44頁內(nèi)漏內(nèi)漏指EVAR后被封閉瘤腔內(nèi)連續(xù)有血流進入，能夠分為下列4型。Ⅰ型內(nèi)漏指由于近段或遠端錨定區(qū)封閉失敗造成血流進入瘤腔，一般瘤腔內(nèi)壓力高，容易造成瘤體破裂。一旦發(fā)覺,應盡早糾正。Ⅱ型內(nèi)漏指通過度支動脈(如腰動脈、腸系膜下動脈等)返血進入瘤腔，發(fā)生率在40%左右。大多數(shù)能夠隨時間延長自行血栓形成而封閉瘤腔，也有人通過導管行選擇性分支動脈栓塞。不過，目前循證醫(yī)學證據(jù)表白，Ⅱ型內(nèi)漏并不會增加瘤體近遠期破裂發(fā)生率。精品PPT第45頁內(nèi)漏

Ⅲ型內(nèi)漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏，一旦發(fā)生，也需要盡早通過介入或手術糾正。Ⅳ型內(nèi)漏指由于支架血管通透性高引發(fā)血液進入瘤腔，一般發(fā)生于支架血管置入后30d內(nèi)。另外，有些病人在EVAR后瘤腔連續(xù)增大，通過CT掃描未發(fā)覺顯著內(nèi)漏，有學者稱其為內(nèi)張力(endotension)?？傊?，正是由于存在內(nèi)漏等不確切原因，EVAR后病人需要定期隨訪。隨訪間期一般為術后3、6、12個月，后來每年1次。假如影像學資料發(fā)覺瘤體進行性增大，需要深入檢查以明確原因。精品PPT第46頁支架移植物閉塞早期腹積極脈瘤EVAR后，支架移植物閉塞發(fā)生率很高。發(fā)生閉塞一種主要原因是移植物扭曲成角，后來有人發(fā)覺用金屬支架作為外支撐能夠減少血管移植物