運動對睡眠障礙干預效果的mea分析

運動對睡眠障礙干預效果的mea分析

睡眠障礙是指對睡眠時間和睡眠質量不滿意，影響休息功能的主觀體驗，主要表現(xiàn)為睡眠困難、睡眠維持困難、易于早起。Meta分析是當前在循證醫(yī)學領域比較成熟的評價干預措施、檢驗臨床試驗效果的研究方法。在目前運動鍛煉干預睡眠障礙的Meta分析中，Du等（2015）、Wu等（2015）探討了太極拳等傳統(tǒng)體育運動干預老年失眠人群的效果。Rubio-arias等（2017）研究運動鍛煉在改善中年女性失眠人群方面的作用；Lederman等（2019）對運動鍛煉提高精神疾病類患者的睡眠質量進行了元分析；Lowe等（2019）、Yang等（2012）對運動干預改善成年人失眠狀況進行了系統(tǒng)評價。這些研究均證實了運動改善睡眠障礙的效果。但在現(xiàn)有的研究報道中，鮮見探討運動干預睡眠障礙之間調節(jié)變量的相關研究，如運動干預內容、干預總時長、每周干預頻率、每次干預持續(xù)時間、練習形式、練習時間段等，這些內容正是制定睡眠障礙運動干預方案的關鍵要素，研究的缺失直接導致現(xiàn)有運動方案對睡眠障礙的指導性建議不足。顯然，只有在制定精準運動健身方案的基礎上，才能進一步提高運動干預睡眠障礙的有效性，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確提出“發(fā)揮全民科學健身在健康促進、慢性病預防和康復等方面的積極作用”，達到健康關口前移的效果。本研究以此為出發(fā)點，采用循證醫(yī)學的指導思想，運用Meta分析工具對目前發(fā)表的有關運動干預睡眠障礙的相關隨機對照試驗進行元分析，對運動干預睡眠障礙的總體效應及運動干預睡眠障礙之間的6個調節(jié)變量提出研究假設：假設1：運動干預具有改善睡眠障礙的效果。假設2：干預持續(xù)時間為4～48周，分為4～9周組、12周組和16～18周組、24～25周組、48周組。假設運動干預16～18周改善睡眠障礙的效應量最明顯。假設3：本研究納入的文獻中，單次鍛煉持續(xù)時間為30～90min不等，分為30～50min組、55～60min組和70～90min以上3個亞組。假設單次干預持續(xù)時間55～60min改善睡眠障礙的效應量最大。假設4：鍛煉頻次為2～7次/周，分為2次/周組、3次/周組和4～7次/周組3個亞組。假設干預頻率為每周練習3次的改善睡眠障礙的效果最為顯著。假設5：練習時間段分為清晨練習組、上午練習組、下午練習組3個亞組。假設下午練習時改善睡眠障礙的效應量最大。假設6：練習形式包括個人練習組、集體練習組、個人和集體練習3個亞組。假設個人練習組改善睡眠障礙的效應量最大。假設7：干預手段包括中等強度有氧運動、太極拳、瑜伽、普拉提、八段錦、步行、抗阻訓練、太極柔力球等。將練習手段分為中等強度有氧練習組、太極拳組、瑜伽組、普拉提組、八段錦組、抗阻訓練組、步行7個亞組。假設中等強度的有氧運動改善睡眠障礙的效應量最大。1學習方法1.1治療睡眠異常研究人員于2019年2月13日對中、英文數(shù)據庫進行檢索，中文數(shù)據庫包括中國知網（CNKI）、萬方、維普，英文數(shù)據庫包括WebofScience、Pubmed、Medline、ElsevierScienceDirect、Embase等8個數(shù)據庫。檢索范圍為建庫至檢索日。中文檢索式的第1組關鍵詞包括：鍛煉、太極、瑜伽、氣功、拉伸、抗阻、身體活動、運動、八段錦、普拉提、步行、有氧運動、水中健身；第2組關鍵詞包括：失眠、慢性失眠、睡眠障礙、睡眠紊亂、睡眠質量、睡眠問題。兩組檢索關鍵詞內部用OR，兩組關鍵詞之間用AND，使用布爾運算符進行運算。英文檢索第1組關鍵詞包括：exercise、taichi、taichichuan、taiji、yoga、qigong、stretch*、physicalactivity、sport、gymnastics、baduanjin、pilates、walking、aerobic、resistance*、Aquatic；第2組關鍵詞包括：insomnia*、sleepdisorder、sleepcomplaint*、sleepdisturb*、sleepquality、sleepprob‐lem。以數(shù)據庫Webofscience為例，其檢索式為：經過初步篩查獲取中文文獻共317篇（限定中文核心期刊、CSSCI、CSCD期刊），英文文獻共922篇。1.2納入和排除標準文獻納入標準主要依據循證醫(yī)學的PICOS的方式，將檢索問題細化為5個部分：研究對象（participants）、干預措施（intervention）、對照/比較措施（comparison）、結局指標（outcome）和研究設計（study)(Liberatietal.,2009）。文獻納入標準為：1）隨機對照試驗（RCT);2）研究對象為原發(fā)性睡眠障礙成年人（≥18歲）；3）整個樣本符合睡眠障礙的診斷標準；4）干預措施為每次進行不少于30mim的運動，如有氧運動、拉伸運動、抗阻運動或太極拳、瑜伽、八段錦等身心類運動；5）研究為多階段運動（非1次運動）；6）對照組為非運動鍛煉活動或保持之前的生活方式；7）使用主觀量表PSQI評估睡眠質量情況，且能夠提供實驗組和對照組的樣本量、平均值和標準差。文獻排除標準為：1）會議摘要、學位論文、案例研究；2）因為各種疾病導致的失眠（如癌癥、帕金森病、糖尿病、骨關節(jié)疾病等），精神類疾?。ㄈ缫钟舭Y、認知功能障礙等）或呼吸系統(tǒng)疾病（如睡眠呼吸暫停等）導致的睡眠障礙；3）對輪班工作人員的研究（如護士）；4）研究對象包含從事規(guī)律性運動鍛煉3個月以上的人員；5）對照組采用睡眠認知療法；6）數(shù)據不完整，只能提供干預前或干預后的部分數(shù)據；7）非中英文文獻。1.3文獻納入研究的方法及數(shù)據提取將檢索文獻題錄導入到參考文獻管理軟件NoteEx‐press，首先刪除重復發(fā)表的文獻。第一作者根據標題、摘要和全文進行篩選，之后由另一作者進行獨立評審，以確定是否符合入選標準。如遇分歧，咨詢第3名作者或由研究組內討論協(xié)商解決。所有文獻在評審和討論后，最終確定哪些論文被納入研究（圖1）。數(shù)據提取。兩名研究人員獨立對納入文獻進行相關指標的提取，提取的主要內容包括文獻的第一作者、發(fā)表年限、研究地點、樣本量、男女人數(shù)、年齡、運動練習形式、干預方案（干預內容、干預總時長、每周干預頻率、每次干預持續(xù)時間、練習時間段）、監(jiān)督形式、結局評價指標等。對缺乏的數(shù)據信息或信息不明確的資料通過電子郵件等形式聯(lián)系作者本人。如對方未回復，兩周后再次發(fā)送郵件聯(lián)系，如仍未回復，則不納入該篇文獻。1.4文獻質量評價本研究采用物理治療證據數(shù)據庫（PhysiotherapyEvi‐denceDatabase,PEDro）量表對納入的文獻進行質量評價。PEDro由11個題目組成，除第1題不計入總分外，其余每題各記1分，滿足相應的標準得1分，不滿足得0分。凡得分≥6分以上的文獻可以被認為研究質量較高。由2名研究人員根據評定標準獨立對17篇文獻進行打分。第1輪評估下來后，對存在評分差異的題項征求第3位研究人員的意見或通過組內討論最終確定（表1）。1.5效應量指標的選擇本研究采用Revman5.3軟件的隨機效應模型對所納入文獻的PSQI（匹茲堡睡眠質量指數(shù)問卷）總分結局指標進行分析。由于所納文獻的結局指標屬于連續(xù)型變量，測試單位相同，選用標準均數(shù)差（SMD）作為效應量指標。根據Cohen(1988）的解釋，SMD<0.2為微小效應量，0.2≤SMD<0.5為小效應量，0.5≤SMD<0.8為中等效應量，SMD≥0.8為大效應量（Cohen,1988）。用I2研究結果2.1干預方案及訓練情況本研究共納入17項隨機對照試驗，在世界各地進行。4項研究只包括女性，1項研究只包括男性，其余12項研究包括男性和女性。共納入1275名被試者，其中316名男性，941名女性（有1篇文獻未報告男女人數(shù)）。17項研究的參與者在7～75人之間，參與者的年齡從18～75歲不等。運動干預方案中的干預內容主要為：中等強度的有氧訓練（運動心率范圍為60%～85%最大心率）、瑜伽、太極拳、八段錦、普拉提、抗阻訓練、步行等運動形式。單次干預的時間范圍為30～90min，較多集中在55～60min。每周干預頻次為2～7次不等，以每周3次最多。干預周期為4～48周不等，以16周最多。練習的形式包括個人單獨練習、集體練習、個人和集體練習相結合的3種形式。對照組通常采用保持之前的生活方式、不進行體育鍛煉和接受睡眠健康教育等形式。結局指標主要包括反映睡眠狀況的PSQI、ISI、ESS等量表，反映情緒狀態(tài)的POMS、HADS、SF-12等問卷（表2）。2.2發(fā)表偏倚分析漏斗圖（funnelplots）最初是使用每個研究的處理效應估計值為X軸，樣本含量大小為Y軸的散點圖，用以觀察文章發(fā)表的偏倚情況。一般文獻太少，不適合做漏斗圖，通常當Meta分析的研究個數(shù)在10個以上時才需要做（2.3敏感性分析方法敏感性分析是用于評價Meta分析或系統(tǒng)評價結果是否穩(wěn)定和可靠的方法。對納入的17篇文獻進行敏感性分析，主要通過逐篇排除文獻、改變分析模型等方法，并在此基礎上重新進行效應量的計算檢驗。檢驗發(fā)現(xiàn)，結果改變并不明顯，說明本研究的Meta分析結果較為可信。2.4綜合分析的結果2.4.1運動鍛煉干預睡眠障礙的效果對選取的17篇文獻全部樣本進行總體干預效應量檢驗發(fā)現(xiàn)，運動鍛煉具有改善睡眠障礙的明顯效果（表3）。對納入的文獻進行整體異質性檢驗（I效應量前的“-”表示運動鍛煉可以起到改善睡眠障礙的作用。圖3顯示，運動鍛煉干預睡眠障礙的合并效應量為d=-1.08(P<0.00001),95%的置信區(qū)間為（-1.42,-0.75）。根據Cohen(1988）的研究解釋，0.8以上為大效應量，表明運動鍛煉改善睡眠障礙達到明顯的效果。P<0.05，表示多組數(shù)據的合并效應量具有統(tǒng)計學意義。數(shù)據表明運動鍛煉具有良好的改善睡眠障礙的效果，研究假設1得到驗證。2.4.2周干預頻率及干預效果根據整體效應量檢驗的異質性，需要進一步對調節(jié)變量進行亞組分析以探討異質性的來源。本研究對運動鍛煉方案中的干預周期、單次干預時長、每周干預頻率、練習時間段、練習形式、干預內容6個要素分別設置亞組進行檢驗（表4）。1）運動干預周期。該變量組共納入樣本數(shù)量1240例，5個組別的效應量具有較高異質性（I2）單次干預時長。該變量組共納入樣本數(shù)量1270例，3個組別的效應量具有中等異質性（I3）每周干預頻率。該變量組共納入樣本數(shù)量1270例，每周干預頻率分為2次/周、3次/周、4～7次/周3個亞組。3組的效應量具有低異質性。3次/周干預組在改善睡眠障礙上達到最大效應量d=-1.28(P=0.00001),95%的置信區(qū)間（-1.73,-0.82）；其次是2次/周干預組，效應量d=-1.01(P=0.004),95%的置信區(qū)間（-1.71,-0.32）。干預效果隨著每周干預頻次的增加而減小，每周干預4～7次/組的效應量最小，d=-0.81(P=0.04),95%的置信區(qū)間（-1.52,-0.05）。4）練習時間段。因部分文獻沒有明確報告干預的實施時間，故該調節(jié)變量僅納入5篇文獻（清晨和上午時間段各1篇，下午時間段3篇），該變量組共納入樣本數(shù)量308例，3個組別效應量具有中度異質性（I5）練習形式。練習形式是運動干預實施過程中，被干預對象采用何種運動方式完成鍛煉內容，如采用功率自行車、跑步機、步行等為干預內容的是以個人練習為主，采用瑜伽、普拉提、太極拳、八段錦等為干預內容的一般先由教師教學、集體練習，掌握動作后，由實驗對象自行安排練習，也有在整個干預周期中，始終由教師或實驗人員統(tǒng)一組織，沒有個人單獨練習。根據文獻中運動干預方案的說明，將這些練習項目的練習方式分為集體練習或個人和集體相結合練習2種方式。該變量組共納入樣本數(shù)量1270例，3組的效應量具有高度異質性（I6）干預內容。該變量組共納入樣本數(shù)量1270例，干預內容分為中等強度有氧運動、抗阻練習、太極拳、瑜伽等7個組別，各組效應量具有高度異質性（I至此，除假設7外，假設1～6全部得到驗證。3討論3.1文獻質量和偏倚分析本次Meta分析對納入的17篇文獻進行文獻質量評估結果顯示，所納入文獻質量評分最高分為8分，最低分為4分，平均分為5.7分，所納入文獻質量較高。相比較而言，中文的3篇文獻得分均較低，其主要原因與沒有詳細的隨機分配說明、詳細的研究對象納入標準、盲法設計、受試者中途退出等因素的詳細報告有關。發(fā)表偏倚結果顯示，17篇納入文獻基本呈左右對稱分布，表明具有較高的穩(wěn)定性。數(shù)據顯示，運動鍛煉干預睡眠障礙的合并效應量為d=-1.08(P<0.00001),95%的置信區(qū)間（-1.42,-0.75），說明運動鍛煉對睡眠障礙具有明顯的改善作用。3.2睡眠及抗睡眠的調節(jié)變量因運動干預睡眠障礙的總體異質性較高（I1）干預內容方面。檢驗發(fā)現(xiàn)，抗阻練習組產生了最大效應量，改善睡眠障礙的效果最好。因該組僅納入1篇文獻，通過少數(shù)研究得出的結論可能會存在一定的偏差。其次是中等強度有氧鍛煉組，納入文獻數(shù)量和樣本數(shù)量均較多，以此可以得出中等強度的有氧運動優(yōu)于其他形式運動的研究結論。分析得知，人們在進行有氧運動過程中，會一定程度的排汗。研究發(fā)現(xiàn)，運動后的排汗能使食欲肽水平下調，食欲肽有保持覺醒及參與免疫應答的功能，食欲肽的濃度降低，可使覺醒水平降低，進而達到促進睡眠及抗失眠的作用（2）練習形式方面。個人練習的效應量最大，其次是個人與集體練習，最低的是集體練習。這可能與實驗對象在練習時注意力分散的程度有關。個人單獨練習時，尤其是個人單獨進行抗阻練習時，需要保持注意力的高度集中，主動或被動受到外界干擾刺激較少，其次是個人與集體練習受到的干擾比個人單獨練習要大。受干擾最大的是集體練習，練習者不僅要聽老師的講解，還受到周圍練習同伴的影響，注意力容易分散，練習效果自然會受到影響。3）練習時間段方面。下午時間段練習改善睡眠障礙的效應量最大，其次是上午時間段練習，最低的是清晨練習。分析得知，這與運動后的產熱效應有關。產熱是運動的短期效果，Kruchi等（1999）研究指出，睡眠起始的過程代表著人體體溫逐漸下降，這是因為越來越多的血流流向外周皮膚導致的。人們在經過運動鍛煉后，其核心體溫升高，在下丘腦的調控下，增強了降溫機制，從而縮短了入睡時間。如果在清晨或者上午運動，降溫機制的效應會隨時間的延長消退，進而達不到下午鍛煉促進睡眠的效果。因該調節(jié)變量納入的文獻數(shù)量較少，故從少數(shù)研究中得出結論可能會存在一定的誤差，在未來的研究中，該變量應納入更多高質量文獻來佐證這一研究結論。4）運動方案中的單次練習持續(xù)時間、練習頻率和練習周期方面。單次練習持續(xù)時間為55～60min組獲得了最大效應量，隨著時間的延長，效應量逐漸減小。每周鍛煉3次達到最大效應量，這也與世界衛(wèi)生組織推薦的鍛煉頻次相一致，最低的是4～7次/周。鍛煉周期為16～18周達到運動干預睡眠障礙的最優(yōu)效果，其次是12周。與單次練習持續(xù)時間和鍛煉頻次的變化規(guī)律類似，隨著鍛煉周期的延長，運動干預睡眠障礙的效應量逐漸變小。3.3納入文獻的數(shù)量和質量本研究在對納入文獻進行研究質量評價時，僅采用PEDro量表工具進行評判，雖然兩名研究人員進行兩輪的獨立評分，但因主觀判斷，可能還會存在一定的偏差。在未來的研究中，需引入其他的文獻質量評價工具來降低主觀判