抗精神失常藥主題知識培訓專家講座

抗精神失常藥

精神失常是各種原因引發(fā)精神活動障礙一類疾病總稱。包含:精神病，亦稱精神分裂癥（抗精神病藥）抑郁癥（抗抑郁癥藥）躁狂癥（抗躁狂癥藥）

焦慮癥（抗焦慮癥藥、苯二氮類藥治療）

情感性精神障礙卓艸抗精神失常藥主題知識培訓第1頁

Psychiatricdisordersarediseasesassociatedwithdysfunctionofpsychologicalactivitywithregardtothinking,feeling,behaviorandbulesis.Theycanbeinducedbymanyfactors.Theprincipalpsychiatricdisordersseenintheclinicareschizophrenia,depression(manic-depression)andanxiety.Accordingly,Neurolepticdrugs(alsocalledantischizophrenicdrugs,antipsychoticdrugs,ormajortranquilizers)usedprimarilytotreatschizophreniaincludeantipsychoticdrugs,antimanicdrugs,antidepressantdrugsandantianxietydrugs.Psychiatricdisorders抗精神失常藥主題知識培訓第2頁目標與要求

1．掌握抗精神失常藥分類。

2．掌握以氯丙嗪為代表抗精神病藥藥理作用、作用原理、臨床應用和不良反應。

3．了解抗躁狂藥碳酸鋰和抗抑郁藥米帕明作用特點及應用。

抗精神失常藥主題知識培訓第3頁重點、難點

重點：1．抗精神失常藥療效與用藥時間關系，作用原理探討。

2．氯丙嗪藥理作用、臨床應用和不良反應。

難點：抗精神失常藥作用機理；黑質-紋狀體多巴胺與乙酰膽堿平衡。抗精神失常藥主題知識培訓第4頁第一節(jié)抗精神病藥精神病又稱精神分裂癥，主要表現病人思維、情感、行為發(fā)生異常，所謂“分裂”即病人精神活動和行為與客觀現實相脫離為主要特征。依據臨床癥狀，將其分為兩型，即Ⅰ型和Ⅱ型。前者以陽性癥狀（幻覺、妄想）為主，后者則以陰性狀癥（情感冷淡，主動性缺乏）為主?？咕癫∷幱址Q神經松弛藥（neuroleptics）。因為主要用于治療精神分裂癥，也稱為抗精神分裂癥藥（antischizophrenicdrugs）按其化學結構分為吩噻嗪類、丁酰苯類、硫雜蒽類及其它類。本章述及藥品大多對Ⅰ型治療效果好，對Ⅱ型則效果較差甚至無效?？咕袷СＫ幹黝}知識培訓第5頁一、吩噻嗪類氯丙嗪應用始于1952年，帶動了抗精神病藥品研究和發(fā)展，并取得了較大成就。抗精神失常藥主題知識培訓第6頁

氯丙嗪（chlorpromazine)（一）對中樞神經系統(tǒng)作用1、安定及抗精神病作用動物：自發(fā)活動↓，易誘導入睡，易喚醒，大量也不麻醉，能馴服猴子人：平靜，表情冷淡，對周圍事物不感興趣神經分裂患者：控制興奮狂躁，消除幻覺、妄想，減輕思維障礙，恢復理智、安定情緒，自理生活抗精神失常藥主題知識培訓第7頁發(fā)病機理：精神分裂癥病因提出很多假說，迄今為止，只有腦內DA系統(tǒng)功效亢進學說比較成熟。作用機理：氯丙嗪抗精神病作用主要是經過阻斷中腦邊緣系統(tǒng)和中腦皮質通路D2樣受體而發(fā)揮療效抗精神失常藥主題知識培訓第8頁腦內DA神經系統(tǒng)及其功效①黑質—紋狀體通路該通路所含DA占全腦含量70%以上，是錐體外系運動功效高級中樞。

DA↓——帕金森?。ㄅ两鹕C合癥）DA↑——不自主運動（手足徐動癥、舞蹈?。谥心X邊緣系統(tǒng)通路③中腦皮質通路④結節(jié)——漏斗通路與內分泌功效相關與精神活動、思維、情感反應相關。抗精神失常藥主題知識培訓第9頁2、鎮(zhèn)吐作用：小劑量抑制延腦催吐化學感受區(qū)引發(fā)嘔吐（阻斷D2受體），大劑量直接抑制嘔吐中樞，但不能反抗前庭刺激引發(fā)嘔吐（如暈動癥），對頑固性呃逆有效。3、對體溫調整作用：不但降低發(fā)燒機體體溫，也能降低正常體溫。抑制體溫調整中樞→體溫調整失靈→體溫隨環(huán)境溫度改變而升降抗精神失常藥主題知識培訓第10頁

（二）對植物神經系統(tǒng)作用

無治療意義，主要表現副反應

抗α受體——體位性低血壓抗M受體——引發(fā)口干、便秘、視力含糊等抗精神失常藥主題知識培訓第11頁（三）對內分泌系統(tǒng)影響

阻斷結節(jié)漏斗通路D2受體，降低下丘腦催乳素抑制因子釋放，使催乳素分泌增加，可致乳房腫大、泌乳；抑制促性腺激素釋放，使卵泡刺激素和黃體生成素分泌降低，因而抑制性周期，延遲排卵和閉經；抑制垂體生長激素釋放，影響兒童生長發(fā)育，可試用于巨人癥治療?？咕袷СＫ幹黝}知識培訓第12頁[臨床應用]

1、精神分裂癥氯丙嗪主要用于Ⅰ型精神分裂癥（精神運動性興奮和幻覺妄想為主）治療，尤其對急性患者效果顯著。

2、止吐氯丙秦對各種藥品（如強心苷、嗎啡、四環(huán)素等）和疾?。蚨景Y和惡性腫瘤）引發(fā)嘔吐有顯著止吐作用；對頑固性呃逆也有顯著療效，但對暈動癥引發(fā)嘔吐無效?？咕袷СＫ幹黝}知識培訓第13頁

3、低溫麻醉與人工冬眠氯丙嗪加物理降溫（冰袋、冰?。┛捎糜诘蜏芈樽?。人工冬眠Ⅰ號合劑：

氯丙嗪＋異丙嗪＋哌替啶用于：嚴重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱及甲狀腺危象等病癥輔助治療?？咕袷СＫ幹黝}知識培訓第14頁不良反應及注意氯丙秦藥理作用廣泛，臨床用藥時間長，所以不良反應較多。

1、普通反應中樞抑制癥狀（嗜睡、冷淡、無力等）；M受體阻斷癥狀（口干、便秘、視力含糊等）；α受體阻斷癥狀（體位性低血壓）；眼壓升高，青光眼禁用。局部刺激性較強，可用深部肌注；靜脈注射可致血栓性靜脈炎，應以生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋后遲緩注射?？咕袷СＫ幹黝}知識培訓第15頁2、錐體外系反應(1)帕金森綜合征（tardivedyskinesia，TD）(2)急性肌張力障礙（parkinsonism）(3)靜坐不能（akathisia）(4)遲發(fā)性運動障礙（acutedystonia）（1）～（3）為DAR阻斷引發(fā)Ach能神經功效亢進所致，用苯海索防治（4）為長久阻斷DAR造成DAR↑所引發(fā)抗精神失常藥主題知識培訓第16頁3、內分泌系統(tǒng)反應長久用藥可致內分泌系統(tǒng)功效紊亂，如乳腺增大、泌乳、閉經、抑制兒童生長等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。4、過敏反應常見皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少數患者出現肝損害、黃疸、粒細胞降低，溶血性貧血及再障等，應馬上停藥，對癥處理。5、急性中毒一次吞服大劑量氯丙嗪，可致急性中毒，出現昏睡、血壓下降至休克，并出現心肌損害、心電圖異常（P-R間期或Q-T間期延長，T波低平或倒置），應馬上停藥，對癥處理?？咕袷СＫ幹黝}知識培訓第17頁其它吩噻嗪類藥品奮乃靜(perpheenazine)：作用緩解，含有鎮(zhèn)靜作用，心血管、肝臟及造血系統(tǒng)副作用比氯丙嗪輕。三氟拉嗪(trifluoperazine)、氟奮乃靜（fluphenazine)：二者鎮(zhèn)靜作用弱，含有顯著抗幻覺妄想作用，適合用于偏執(zhí)型和慢性精分癥。硫利達嗪（thioridazine,甲硫達嗪）：鎮(zhèn)靜作用顯著，錐體外系副作用小，老年人易耐受，作用緩解等優(yōu)點?？咕袷СＫ幹黝}知識培訓第18頁表1吩噻嗪類抗精神病藥作用比較藥物抗精神病劑量（mg/日）作用鎮(zhèn)靜作用錐體外系反應降壓作用氯丙嗪300~800++++++++（肌注）++(口服)氟奮乃靜2.5~20+++++三氟拉嗪6~20+++++奮乃靜8~32++++++硫利達嗪200~300+++++++++強++次+弱

抗精神失常藥主題知識培訓第19頁二、硫雜蒽類氯普噻噸（chlorprothixene，泰爾登）

作用特點其調整情緒，控制焦慮抑郁作用較氯丙嗪強，但抗幻覺妄想作用不如氯丙嗪，抗腎上腺素與抗膽堿作用較弱，故不良反應較輕，錐體外系癥狀也較少。臨床適合用于帶有強迫狀態(tài)或焦慮抑郁情緒精分癥患者?？咕袷СＫ幹黝}知識培訓第20頁三、丁酰苯類氟哌啶醇（haloperidol）：選擇性阻斷D2樣受體，有很強抗精神病作用，能顯著控制各種精神運動興奮作用，同時對慢性癥狀有很好療效。錐體外系反應發(fā)生率高，程度嚴重。氟哌利多（droperidol）：作用與氟哌啶醇基本相同。臨床主要用于增強鎮(zhèn)痛藥作用。與芬太尼配合使用，使病人處于一個特殊麻醉狀態(tài)：痛覺消失、精神恍惚，對環(huán)境冷淡，被稱為神經阻滯鎮(zhèn)痛術（neuroleptanalgesia)，作為一個外科麻醉，能夠進行小手術。也可用于麻醉前給藥、鎮(zhèn)吐、控制精神病人攻擊行為?？咕袷СＫ幹黝}知識培訓第21頁四、其它類舒必利（sulplride)

作用特點對擔心型精神分裂癥療效高，奏效快，有藥品電休克之稱。減輕幻覺和妄想作用，改進病人與周圍接觸，活躍情緒，對憂郁癥也有治療作用，對其它藥品無效難治性病例也有一定療效。選擇性阻斷中腦—邊緣系統(tǒng)D2受體，對紋狀體D2受體親和力低，所以錐體外系不良反應少。抗精神失常藥主題知識培訓第22頁氯氮平（clozapine)---5-HT-DA受體拮抗藥(serotonin-dopamineantagonist;SDA）廣譜抗精神病藥?？咕癫∽饔脵C制為阻斷5-HT2A受體和D2受體，協(xié)調5-HT和DA系統(tǒng)相互平衡而發(fā)揮治療作用，作用較強，其它藥品無效者常能奏效。有鎮(zhèn)靜催眠作用，能較快控制各種類型精神分裂癥興奮躁動、幻覺、妄想、焦慮不安、木僵等癥狀，而對情感冷淡、邏輯思維障礙等作用差。亦用于治療躁狂癥病人，對長久應用經典抗精神病藥（如氯丙嗪）而引發(fā)遲發(fā)性運動障礙也有顯著改進作用。幾無錐體外系反應，亦無內分泌方面不良反應，嚴重是產生粒細胞降低或缺乏。艸卓抗精神失常藥主題知識培訓第23頁第二節(jié)抗躁狂抑郁癥藥

躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙(affectivedisorders)，是一個以情感病態(tài)改變?yōu)橹饕Y狀精神病。躁狂或抑郁二者之一重復發(fā)作——單相型躁狂和抑郁二者交替發(fā)作——雙相型病因單胺學說可能與腦內單胺類功效失衡相關。NA↑——躁狂（情緒高漲，聯(lián)想靈敏，活動增多）NA↓——抑郁（情緒低落，言語降低，精神運動遲緩，常自責，甚至自殺）

藥品治療學基礎按單胺學說理論凡能提升中樞5-HT功效，降低NA功效——抗躁狂癥凡能提升中樞5-HT功效，提升NA功效——抗抑郁癥5-HT↓（共同基礎）抗精神失常藥主題知識培訓第24頁利培酮(risperidone，維思通）

作用特點是新近研制并投入臨床使用第二代非經典抗精神病藥品。適合用于急性和慢性精神分裂癥，對陽性癥狀（幻覺、妄想、思維障礙、敵視、懷疑）和陰性癥狀（反應遲鈍、情緒冷淡、社交退縮、少語）都有效，對認知功效及情感障礙亦有改進作用。本藥劑量小，用藥方便，錐體外系反應及抗膽堿反應均輕，病人樂于接收，當前已成為一線藥品，唯本品90年代才開始應用，正在積累經驗?？咕袷СＫ幹黝}知識培訓第25頁抑郁癥藥抑郁癥是情感障礙精神病一個，以情緒低落為主要癥狀，其病因與發(fā)作類型還未統(tǒng)一，分類和命名也不一致。心因性或反應性抑郁癥（外界原因所致）內源性抑郁癥（無顯著外因）其它：更年期抑郁癥、藥源性抑郁癥等發(fā)作表現：單相型情感障礙以抑郁癥為主雙相型抑郁和躁狂間隔發(fā)作抑郁癥治療應采取綜合辦法，藥品治療是其中主要部分，但不宜單純依靠藥品，比如對心因性抑郁癥在誘因消除后?？勺詣泳徑猓⒎嵌夹栌盟?，心理治療和環(huán)境改進常起主要作用。當前應用抗抑郁癥藥都是按單胺假說建立動物模型篩選出來，故藥理作用、不良反應等大同小異。抗精神失常藥主題知識培訓第26頁三環(huán)類（TCAs）抗抑郁癥藥丙米嗪（imipramine，米帕明）多塞平（doxepen，多慮平）

地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）阿米替林（amitriptyline）選擇性5-HT再攝取抑制藥非選擇性單胺（）再攝取抑制藥選擇性NA攝取抑制藥5-HTNA抗精神失常藥主題知識培訓第27頁表1三環(huán)類抗抑郁癥藥作用比較藥品T1/2（h)抑制單胺類遞質再攝取鎮(zhèn)靜作用抗膽堿作用5—HTNA丙米嗪9~24++++++++地昔帕明14~760+++++阿米替林17~40++++++++++多塞平8~24弱弱++++++抗精神失常藥主題知識培訓第28頁

丙米嗪（imipramine,米帕明）[藥理作用與機制]

對抑郁癥患者，能顯著提升情緒，精神振奮，消除自責，減輕運動抑制，連續(xù)用藥2~3周后療效才顯著，故不作應急治療用藥。對正常人，不但不表現興奮或提升情緒，反而出現思睡，乏力，注意力不集中，思維能力降低等現象。

作用機制：屬非選擇性單胺再攝取抑制藥，確切機制，尚不明確。當前認為，主要阻斷NA、5-HT在神經末梢（前膜）再攝取，從而使突觸間隙遞質濃度增高，而發(fā)揮抗抑郁作用?？咕袷СＫ幹黝}知識培訓第29頁[不良反應及注意]

1、外周抗膽堿反應本品可阻斷M受體，引發(fā)口干、便秘、視力含糊等常見，可在用藥過程中逐步消失，但可致眼壓升高、腸麻痹、排尿困難、尿潴留等，必須停藥處理，必要時注射新斯明。前列腺肥大、青光眼患者禁用。

2、心血管反應可見心率加緊，體位性低血壓，劑量過大對心臟有直接抑制作用，可致心律失常，誘發(fā)心衰、心梗等；高血壓、心臟病患者禁用。

3、精神異常反應老年或用藥過量可出現躁狂興奮、恐懼癥發(fā)作。雙相型抑郁癥可轉為躁狂發(fā)作。故本品只適合用于單相型抑郁癥治療。抗精神失常藥主題知識培訓第30頁

其它抗抑郁癥藥

馬普替林（maprotiline)和米安色林(mianserin）為近年合成四環(huán)類抗抑郁癥藥，能選擇性抑制NA再攝取，對5-HT再攝取無影響，特點為廣譜抗抑郁藥，含有奏效快，副作用小，臨床適合用于各型抑郁癥，老年抑郁癥患者尤為適用。諾米芬新（nomifensine）能顯著抑制NA、DA再攝取，對5-HT再攝取抑制作用弱?？鼓憠A作用及心血管作用極弱。適合用于各型抑郁癥，尤其老年患者易接收。氟西?。╢luoxetine)和文拉法辛（Venlafaxine）是選擇性5-HT再攝取抑制藥，其作用與三環(huán)類藥品相同，鎮(zhèn)靜作用、不良反應較少，對強迫癥有效，也可用于神經性貪食癥。抗精神失常藥主題知識培訓第31頁

抗躁狂藥躁狂癥是情感性精神障礙另一個表現：情感活動呈病態(tài)性高漲，表現興奮、多話、多動作，直至發(fā)生躁狂行為。

發(fā)病機制單胺學說5-HT↓NA↑

碳酸鋰（lithiumcarbonate）[藥理作用及機制]本品主要以鋰離子形式發(fā)揮作用。是治療躁狂癥首選藥。治療量時對正常人精神活動幾無影響，但對躁狂病人則療效顯著，控制躁狂發(fā)作，使患者言談和行為恢復正常。對精神分裂癥躁狂癥狀亦有很好療效?？咕袷СＫ幹黝}知識培訓第32頁機制：1、抑制神經末梢Ca++依賴性NA和DA釋放；促進神經細胞對突觸間隙中NA再攝取，增加其轉化和滅活，從而使突觸間隙中NA濃度降低。2、增加色氨酸攝取，促進5-HT生成和釋放，使突觸間隙中5-HT濃度增加，鋰能使5-HT受體敏感化。3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系統(tǒng)中磷酸酶作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）信使作用（躁狂癥時此系統(tǒng)作用顯著增加）。抗精神失常藥主題知識培訓第33頁[不良反應]1、常見胃腸道刺激癥狀，乏力，手震顫，口渴多尿，體重增加等。輕者可在用藥過程中自行消失，但手震顫與多尿則不會消失。重者需減量或停藥。2、鋰鹽治療濃度與中毒濃度相近，安全范圍小，治療有效濃度約為0.8~1.25mmol/L，超出2mmol/L即可出現中毒。早期表現有發(fā)音不清，震顫加重，共濟失調，進而出現譫妄、意識障礙、驚厥、昏迷，能夠致死。老年、腎功不良，脫水和鈉攝入不足可促發(fā)中毒發(fā)生。中毒時無解