風(fēng)濕性多肌痛

風(fēng)濕性多肌痛

polyalgiarheumaticaPMR第1頁第2頁概述PMR是一種常發(fā)于老年人風(fēng)濕性疾病是一組臨床綜合征無特異性診斷辦法報(bào)道較少，我國20世紀(jì)90年代才有陸續(xù)報(bào)道臨床醫(yī)生對(duì)該病結(jié)識(shí)不足患者缺乏對(duì)本病知識(shí)理解臨床極易造成誤診、漏診第3頁19世紀(jì)60年代PMR作為一種不同于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、GCA的疾病被廣泛承認(rèn)1957年Barber首次提出“風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛”這一概念10年時(shí)間研究未發(fā)現(xiàn)1例病人發(fā)展為壞死性關(guān)節(jié)炎60年后Bagratuni把一組PMR有關(guān)節(jié)癥狀的病人描述為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病”1888年Bruce首先描述，根據(jù)臨床表現(xiàn)定義為“老年性痛風(fēng)”第4頁到目前為止，PMR完全為一臨床診斷其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚流行學(xué)發(fā)覺，伴隨年紀(jì)增加PMR發(fā)病率亦隨之增多是西方老年人最常見血管炎，而黑人、亞洲人和土生非洲人較少發(fā)病?50歲下列?50歲以上?70歲以上

70歲上升為112．2／10萬第5頁以四肢及軀干肌肉疼痛和僵硬為特性以肩胛帶肌、骨盆帶肌及頸部肌肉疼痛及僵直較重可伴有全身反應(yīng)發(fā)熱、貧血、血沉顯著增快等

第6頁病因遺傳美國明尼蘇達(dá)州olmsted地域白人與北歐人發(fā)病率相近顯著高于其他人群HLA-DR4HLA-B8及CW3單倍體出現(xiàn)率高于對(duì)照組有家族聚集發(fā)病現(xiàn)象

內(nèi)分泌原因女性發(fā)病率顯著高于男性感染患病人群腺病毒抗體、呼吸道合胞病毒抗體滴度顯著增高第7頁病理特性無特殊病理特性活動(dòng)期病人胸鎖、肩、骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查及滑膜活檢可見單核細(xì)胞浸潤性滑膜炎滑液中中性粒細(xì)胞很少，無纖維素沉積

99mTc骨掃描提醒滑膜炎存在骨骼肌活檢選擇性Ⅱ型肌纖維萎縮Ⅰ型肌纖維內(nèi)蟲食樣或軸空樣變化

部分肌纖維內(nèi)脂肪滴增多第8頁發(fā)病機(jī)制體液免疫與細(xì)胞免疫均參與了PMR發(fā)病過程CD+8細(xì)胞顯著減少CD+4/CD+8比值升高，誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞活化大量免疫球蛋白本身免疫反應(yīng)PMR活動(dòng)期CIC、球蛋白顯著增高不完全清楚第9頁發(fā)病機(jī)制CIC、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率增高與病情呈正有關(guān)，治療后這些指標(biāo)均降至正常水平循環(huán)淋巴細(xì)胞增加、外周血?dú)?xì)胞與抑制T細(xì)胞百分比減少——細(xì)胞免疫異常糖皮質(zhì)激素治療能取得滿意治療效果第10頁臨床體現(xiàn)一般癥狀起病突然陰襲1/3患者全身癥狀發(fā)熱疲乏、食欲不振、體重下降典型癥狀頸肌、肩胛帶肌僵痛肌痛對(duì)稱性分布嚴(yán)重者起床穿衣梳頭困難誤診為肩周炎骨盆帶肌僵痛

下蹲、上下樓梯困難甚至不能翻身和深呼吸誤診為肌炎、坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)障礙肌萎縮第11頁臨床體現(xiàn)少數(shù)病人腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和遠(yuǎn)端肢體凹陷性水腫隨近端肢體癥狀而出現(xiàn)對(duì)稱性上下肢均可受累部分病人胸鎖、肩、膝或髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎、腕管炎、腱鞘炎等常累及膝、腕及掌指關(guān)節(jié)不對(duì)稱自限性骨盆區(qū)與頸部較少累及一般無內(nèi)臟或系統(tǒng)性受累體現(xiàn)第12頁試驗(yàn)室檢查輕、中度正細(xì)胞正色素性貧血血沉顯著增快C反應(yīng)蛋白增高轉(zhuǎn)氨酶可升高但血清肌酶多在正常IL-6增高肌電圖和肌活檢無炎性肌病根據(jù)抗核抗體其他本身抗體類風(fēng)濕因子陰性B超、MRI可見肩、膝或髖關(guān)節(jié)滑膜炎第13頁診斷根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)排除性診斷老年人不明原因發(fā)熱血沉或C反應(yīng)蛋白、IL-6升高、不能解釋中度貧血肩背四肢疼痛，活動(dòng)障礙排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肌炎、腫瘤、感染等疾病要考慮PMR診斷第14頁診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足下列三條標(biāo)準(zhǔn)可作出診斷⑴發(fā)病年紀(jì)>50歲⑵頸、肩胛帶或及骨盆部肌痛、晨僵⑶血沉≥40mm/h或小劑量糖皮質(zhì)激素有效⑷滿足⑴和⑵，如血沉正常，則對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素(潑泥松10~15mg／d)治療反應(yīng)良好可替代標(biāo)準(zhǔn)⑶第15頁鑒別診斷巨細(xì)胞動(dòng)脈炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多發(fā)性肌炎纖維肌痛綜合征其他第16頁巨細(xì)胞動(dòng)脈炎

(Giantcellarteritis，GCA)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)與PMR關(guān)系密切70％GCA伴有PMR，受累人群一致PMR也許是GCA臨床體現(xiàn)之一但大多數(shù)PMR單獨(dú)存在，始終不發(fā)展成為GCA，也許是獨(dú)立兩種疾病，常在同一患者中出現(xiàn)二者治療辦法和預(yù)后顯著不一樣，在診斷PMR前應(yīng)排除GCA第17頁顳動(dòng)脈動(dòng)脈超聲，血管造影或顳動(dòng)脈活檢等鑒別顳動(dòng)脈活檢適應(yīng)證是：①診斷為PMR，但小劑量激素治療不敏感；②深入出現(xiàn)與顱動(dòng)脈有關(guān)新癥狀顳動(dòng)脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)或削弱，伴頭皮痛、視覺異常、下頜運(yùn)動(dòng)障礙；③EsR連續(xù)升高，或激素治療后仍有以上癥狀第18頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎連續(xù)對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹、畸形，RF和抗CCP抗體陽性X線骨質(zhì)破壞等，而PMR可有關(guān)節(jié)腫脹，但無連續(xù)性關(guān)節(jié)破壞，無連續(xù)性小關(guān)節(jié)滑膜炎R(shí)F常陰性第19頁多發(fā)性肌炎以進(jìn)行性近端肌無力為主要體現(xiàn)1/3患者類風(fēng)濕因子、抗核抗體陽性肌萎縮、肌酶譜增高、肌電圖呈肌源性損害、肌肉活檢淋巴細(xì)胞浸潤肌纖維萎縮PMR患者肌電圖、肌酶譜和肌活檢正常肌痛較肌無力顯著，類風(fēng)濕因子與抗核抗體陰性肌病多大劑量激素應(yīng)用第20頁纖維肌痛綜合征多見年輕人常有情緒原因伴睡眠障礙、擔(dān)心性頭疼、激惹性腸炎、激惹性膀胱炎ESR正常，RF陰性，軀體有18個(gè)固定對(duì)稱壓痛點(diǎn)肌力和關(guān)節(jié)正常糖皮質(zhì)激素治療無效第21頁其他系統(tǒng)性淀粉樣變性病早期體現(xiàn)與PMR相同免疫電泳有單克隆帶對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效對(duì)顳動(dòng)脈進(jìn)行淀粉樣蛋白染色可資鑒別惡性腫瘤及結(jié)核：某些惡性腫瘤及結(jié)核可伴有骨骼肌肉疼痛，常伴有其他臨床體現(xiàn)，全身癥狀也容易與風(fēng)濕性多肌痛相鑒別第22頁其他風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性血管炎等均有相應(yīng)的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查感染性疾病：急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎可有類似風(fēng)濕性多肌痛的癥狀，發(fā)熱可以做血培養(yǎng)鑒別病毒感染可出現(xiàn)肌痛、發(fā)僵癥狀多在數(shù)天或1周內(nèi)消失PMR多在1月后癥狀消失其他風(fēng)濕性多肌痛第23頁治療一般潑尼松10mg~15mg/d，一周內(nèi)癥狀迅速改善，2~4周病情穩(wěn)定減量維持量5~10mg/d病情重、發(fā)熱、肌痛、活動(dòng)顯著障礙者潑尼松15~30mg/d,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減量小劑量糖皮質(zhì)激素是治療PMR的首選藥物第24頁并發(fā)GCA者糖皮質(zhì)激素40mg~60mg/d糖皮質(zhì)激素療程存在分歧一般2年國外報(bào)道PMR維持治療平均時(shí)間為3年停藥后隨訪5年不復(fù)發(fā)可以為病情完全緩和治療前血沉快外周血白細(xì)胞高者易發(fā)生激素抵抗激素減量過快易復(fù)發(fā)第25頁發(fā)病年紀(jì)大、女性、治療前ESR快和平均日激素用量低都是治療時(shí)間長、臨床緩和率低主要危險(xiǎn)原因合并TA和復(fù)發(fā)也是長期治療指證之一第26頁糖皮質(zhì)激素

消化道潰瘍或出血精神失常柯興氏綜合征腎上腺皮質(zhì)功能減退感染高血壓高血糖低鉀血癥骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死副作用第27頁常規(guī)激素治療療程長，風(fēng)險(xiǎn)較大聯(lián)適用藥治療以減少激素用量，縮短激素療程，對(duì)提升療效具有主要意義第28頁非甾體類抗炎藥單純PMR者病情較緩和病例可短程使用非甾體類抗炎藥2~4周不能控制病情，改用糖皮質(zhì)激素注意預(yù)防非甾體類抗炎藥副作用第29頁免疫抑制劑對(duì)糖皮質(zhì)激素有禁忌癥、存在嚴(yán)重不良反應(yīng)對(duì)激素治療抵抗和復(fù)發(fā)者可考慮應(yīng)加用免疫抑制劑治療甲氨碟呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等可用于治療PMR治療病人少，觀測時(shí)間短，缺乏與單純糖皮質(zhì)激素組對(duì)照，療效不明確第30頁生物制劑Infliximad是腫瘤壞死因子α拮抗劑個(gè)別報(bào)道部分PMR使用后取得良好效果頑固性PMR或激素抵抗或存在激素禁忌者可完全緩和或減少急速用量意大利CarloSalvarani博士觀測了51名新近確診風(fēng)濕性多肌痛患者，分組接收強(qiáng)松聯(lián)合英夫利昔單抗或強(qiáng)松聯(lián)合撫慰劑治療，得出兩組間復(fù)發(fā)率無顯著差異第31頁白芍總苷多步驟影響本身免疫性疾病細(xì)胞免疫、體液免疫以及炎性反應(yīng)過程能夠減輕本身免疫性炎癥，并有鎮(zhèn)痛作用臨床研究發(fā)覺，不宜應(yīng)用強(qiáng)效免疫抑制劑患者，可選擇白芍總苷聯(lián)合治療第32頁復(fù)發(fā)是治療中難點(diǎn)國外文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率25%~60%復(fù)發(fā)常發(fā)生在激素減量第1年內(nèi)，強(qiáng)松由7.5mg/d