風濕性心臟病護理查房

大家好1第1頁風濕性心臟病心內科2第2頁

患者：姚某，女，31歲，1-15號因“反復胸悶、氣急2年，再發(fā)加重半天”擬“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄關閉不全伴三尖瓣關閉不全，心房顫動，心功能Ⅳ級，低血糖癥”收住入院?；颊哂?年前出現體力活動后胸悶，位于心前區(qū)，為連續(xù)性悶脹感，休息十余分鐘后緩和，于省立同德醫(yī)院就診，診斷為“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關閉不全”，未治療，六個月前患者無顯著誘因下出現胸悶，位于心前區(qū)，為連續(xù)性悶脹感，伴氣急、大汗淋漓，面色蒼白，休息后不緩和，家人送至綠城醫(yī)院急診，經“急救”后好轉，詳細不詳，出院后間斷服用地高辛0.5片，安體舒通1片，輕體力活動后偶有胸悶，性質、部位同前，休息十余分鐘后可緩和，未重視，2周前患者受涼后出現咳嗽咳痰，為少許黃色粘痰，伴胸悶、氣急，不能平臥，于綠城醫(yī)院就診，查血象示：白細胞27.3*10^9/L,胸部CT示：風心病，二尖瓣狹窄伴鈣化；左房擴大，肺動脈高壓，間質性肺水腫，心包少許積液。雙肺底少許陳舊性機化灶，雙側胸腔少許積液。心超示：二尖瓣重度狹窄并輕度關閉不全伴，積極脈瓣輕度關閉不全，肺動脈及分支增寬，肺動脈高壓，左心收縮功能減少，EF52%，予莫西沙星，頭孢西丁治療后好轉，復查血象：白細胞7.1*10^9/L,出院。今無顯著誘因下出現胸悶，氣急、伴大汗淋漓，面色蒼白送入我院病例特點病例特點患者：姚某，女，31歲，1-15號因“反復胸悶、氣急2年，再發(fā)加重半天”擬“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄關閉不全伴三尖瓣關閉不全，心房顫動，心功能Ⅳ級，低血糖癥”收住入院?；颊哂?年前出現體力活動后胸悶，位于心前區(qū)，為連續(xù)性悶脹感，休息十余分鐘后緩和，于省立同德醫(yī)院就診，診斷為“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關閉不全”，未治療，六個月前患者無顯著誘因下出現胸悶，位于心前區(qū)，為連續(xù)性悶脹感，伴氣急、大汗淋漓，面色蒼白，休息后不緩和，家人送至綠城醫(yī)院急診，經“急救”后好轉，詳細不詳，出院后間斷服用地高辛0.5片，安體舒通1片，輕體力活動后偶有胸悶，性質、部位同前，休息十余分鐘后可緩和，未重視，2周前患者受涼后出現咳嗽咳痰，為少許黃色粘痰，伴胸悶、氣急，不能平臥，于綠城醫(yī)院就診，查血象示：白細胞27.3*10^9/L,胸部CT示：風心病，二尖瓣狹窄伴鈣化；左房擴大，肺動脈高壓，間質性肺水腫，心包少許積液。雙肺底少許陳舊性機化灶，雙側胸腔少許積液。心超示：二尖瓣重度狹窄并輕度關閉不全伴，積極脈瓣輕度關閉不全，肺動脈及分支增寬，肺動脈高壓，左心收縮功能減少，EF52%，予莫西沙星，頭孢西丁治療后好轉，復查血象：白細胞7.1*10^9/L,出院。今無顯著誘因下出現胸悶，氣急、伴大汗淋漓，面色蒼白送入我院3第3頁T36.8度，P160次/min，R19次/min，BP121/73，SPO2%100，神清，口唇蒼白，頸靜脈充盈，肝頸返流征陰性，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ級舒張期隆隆樣雜音，未聞及心包摩擦音。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音。身體評定4第4頁1-15：血常規(guī)：白細胞17.2*10^9/L,紅細胞3.51*10^12/L，Hb114g/L,超敏c反應蛋白：13.96mg/L，凝血功能：PT19.2s,APTT20s,INR1.72，D-二聚體2.19mg/L；BNP3200pg/ml；電解質：GPT203.4U/L,GOT96.4U/L,LDH490U/L,Cr138.06mmol/L；ProBNP27232pg/ml1-16腫瘤指標：糖類抗原12-5108.6U/ml；尿特種蛋白多項指標升高1-19紅細胞2.8*10^12/L，Hb93g/L,超敏c反應蛋白：6.68mg/L;GPT73.4U/L;PT40.1s,INR1.16，D-二聚體0.97mg/L胸片示：心影增大，肺動脈瓣突出，提醒肺膜病變；心超示：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄重度狹窄，肺動脈中度高壓，心律失常，心包少許積液1-20ProBNP8175pg/mlCT示：兩肺下葉、右肺中葉及左肺下舌段提醒慢性炎癥；心包少許積液；二尖瓣鈣化及左室顯著增大，風心可符予停泰能靜滴檢查檢查1-15：血常規(guī)：白細胞17.2*10^9/L,紅細胞3.51*10^12/L，Hb114g/L,超敏c

反應蛋白：13.96mg/L，凝血功能：PT19.2s,APTT20s,INR1.72，D-二聚體2.19mg/L；BNP3200pg/ml；電解質：GPT203.4U/L,GOT96.4U/L,LDH490U/L,Cr138.06mmol/L；ProBNP27232pg/ml1-16腫瘤指標：糖類抗原12-5108.6U/ml；尿特種蛋白多項指標升高1-19紅細胞2.8*10^12/L，Hb93g/L,超敏c反應蛋白：6.68mg/L;GPT73.4U/L;PT40.1s,INR1.16，D-二聚體0.97mg/L胸片示：心影增大，肺動脈瓣突出，提醒肺膜病變；心超示：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄重度狹窄，肺動脈中度高壓，心律失常，心包少許積液1-20ProBNP8175pg/mlCT示：兩肺下葉、右肺中葉及左肺下舌段提醒慢性炎癥；心包少許積液；二尖瓣鈣化及左室顯著增大，風心可符予停泰能靜滴5第5頁1.健康感知—健康管理形態(tài)：患者發(fā)病后能及時入院檢查，但不能連續(xù)用藥，在入院期間不能較好配合，對疾病結識還不夠。2.營養(yǎng)形態(tài)：患者胃納較差，吃米飯3兩/日，入院第二天開始好轉。3.排泄形態(tài)：平時大便一天1-3次，黃色成形，入院后基本一天一次，小便4-5次每天，色清。4.活動形態(tài)：入院及以臥床為主，之后會在室內外少許活動。5.睡眠形態(tài)：平時夜間睡眠差，有失眠現象。6.認知形態(tài)：患者多種感覺功能正常。7.自我感知—自我概念形態(tài)：患者自我認同感強，人機關系良好。8.角色-關系形態(tài)：患者不能適應病人角色，住院期間不能積極配和醫(yī)護人員治療，家庭支持系統(tǒng)良好。9.性—生殖形態(tài)：患者父母體健，有一兄一妹。10.應對—應激形態(tài)：患者遇事不夠冷靜，缺乏一定應激能力。11.價值—信念形態(tài)：患者無宗教信奉。十一種健康形態(tài)1.健康感知—健康管理形態(tài)：患者發(fā)病后能及時入院檢查，但不能連續(xù)用藥，在入院期間不能較好配合，對疾病結識還不夠。2.營養(yǎng)形態(tài)：患者胃納較差，吃米飯3兩/日，入院第二天開始好轉。3.排泄形態(tài)：平時大便一天1-3次，黃色成形，入院后基本一天一次，小便4-5次每天，色清。4.活動形態(tài)：入院及以臥床為主，之后會在室內外少許活動。5.睡眠形態(tài)：平時夜間睡眠差，有失眠現象。6.認知形態(tài)：患者多種感覺功能正常。7.自我感知—自我概念形態(tài)：患者自我認同感強，人機關系良好。8.角色-關系形態(tài)：患者不能適應病人角色，住院期間不能積極配和醫(yī)護人員治療，家庭支持系統(tǒng)良好。9.性—生殖形態(tài)：患者父母體健，有一兄一妹。10.應對—應激形態(tài)：患者遇事不夠冷靜，缺乏一定應激能力。11.價值—信念形態(tài)：患者無宗教信奉。6第6頁護理診斷與措施P1胸痛：由于內臟疾病所致P2氣體交換受損：與左心衰致肺淤血有關P3營養(yǎng)失調：低于機體需要量，予疾病消耗，攝入量過少有關P4清理呼吸道無效：與咳嗽咳痰有關P5活動五耐力：予心排出量下降有關P6有窒息危險：與惡心嘔吐有關P7焦慮：與疾病呈慢性過程，生活方式被迫變化有關P8知識缺乏P9潛在并發(fā)癥：心衰；急性肺水腫；栓塞7第7頁1.15P1胸痛：由于內臟疾病所致1）遵醫(yī)囑予15NS+20西地蘭0.2mg120ml/h泵入治療；2）休息：取半坐臥位或端坐臥位休息，減輕心臟負荷；保持環(huán)境安靜、舒適，合適通風；3）氧療：予雙鼻導管給氧5L/min，并指導有關注意事項；4）予心電監(jiān)護：嚴密觀測生命體征變化，監(jiān)測病情變化；5）心理護理：撫慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病信心，使患者情緒穩(wěn)定；半小時后患者自行緩和8第8頁1.15P2.氣體交換受損：與左心衰致肺淤血有關1）休息：患者取半坐臥位或端坐臥位休息，減輕心臟負荷，保持環(huán)境安靜、舒適，合適通風；2）氧療：糾正缺氧對緩和呼吸困難保護心臟功能減少缺氧器官功能損傷主要意義，予雙鼻導管給氧5L/min；3）予心電監(jiān)護：嚴密觀測生命體征變化，監(jiān)測病情變化，觀測呼吸困難，胸悶癥狀有沒有緩和；4）控制輸液速度，避免加重心臟負荷；5）心理護理：撫慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病信心，使患者情緒穩(wěn)定。患者半小時后癥狀自行緩和9第9頁1.15P3營養(yǎng)失調：低于機體需要量，予疾病消耗，攝入量過少有關1）遵醫(yī)囑予10%葡萄糖500ml靜滴，50%葡萄糖10g泵入，定期監(jiān)測血糖；2）飲食：低鹽低脂飲食，控制水分攝入，增加維生素、蛋白質攝入；3）用利尿劑者應吃些水果如香蕉、桔子等；4）戒刺激性飲食（濃茶，酒，咖啡等）和興奮性藥物；1.16患者胃納好轉

10第10頁1.15P4清理呼吸道無效：與咳嗽咳痰有關1）遵醫(yī)囑予于沐舒坦靜推，泰能靜滴；2）指導患者進行深呼吸及有效咳嗽；3）觀測咳嗽、咳痰情況，肺部體征；4）幫助肺叩打1.18患者無顯著咳嗽咳痰11第11頁1.15P5活動五耐力：予心排出量下降有關1）評定活動耐力：理解患者過去和目前活動形態(tài)，確定既往活動類型、強度、連續(xù)時間、耐受力2）幫助和指導患者生活自理：患者臥床休息期間增強生活護理，進行床上積極被動肢體活動3）制定活動目標和計劃；確定活動量和連續(xù)時間，循序漸進增加活動量，根據心功能分級決定活動量，當患者耐受力增加時鼓勵患者，增強患者信心；4）監(jiān)測活動中反應：若出現顯著呼吸困難，面色蒼白，極度疲乏時應停頓活動，就地休息，若休息癥狀仍不緩和，應報告醫(yī)生幫助處理。1.19患者可少許室外活動12第12頁1.15P6有窒息危險：與惡心嘔吐有關1)體位：安頓患者平臥位，頭偏一側，指導病人吐出；2）心理護理：與家屬一起撫慰患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，使患者情緒穩(wěn)定；3)保持患者口腔于皮膚清潔患者半小時后自行緩和13第13頁1.15P7焦慮：與疾病呈慢性過程，生活方式被迫變化有關1）給予疾病有關知識宣傳教育，是患者對疾病本身有一定結識；2）關懷撫慰患者，緩和患者焦慮情緒；3）動用社會支持系統(tǒng)，鼓勵患者家屬陪護；1.20還在焦慮情緒有所緩和14第14頁1.15P8知識缺乏向患者及其家屬提供風濕性心臟病有關知識，理解疾病及并發(fā)癥不良后果，鼓勵患者及其家屬學習觀測病情變化辦法，積極配合醫(yī)護人員治療1.23患者對疾病有所理解，基本配合醫(yī)護人員工作15第15頁P9潛在并發(fā)癥：心衰、栓塞、急性肺水腫1、休息和活動：患者取半坐臥位或端坐臥位休息，急性期限制活動告訴病人體力和精神休息可減心臟負荷，利于心功能恢復。2、給氧：根據缺氧輕重程度調整氧流量。3、減少機體耗氧、減輕心臟負擔保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，限制探視，撫慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病信心，使患者情緒穩(wěn)定；4、飲食：給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，改善病人營養(yǎng)情況，少許多餐，避免過飽，勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。5、輸液護理控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法主要性，以防其隨意調快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。6、注意觀測有沒有風濕活動體現如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)、關節(jié)紅腫及疼痛不適等。患者無有關并發(fā)癥發(fā)生16第16頁病因風濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引發(fā)變態(tài)反應部分體現，屬于本身免疫性疾病。心臟部位病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。二尖瓣為最常見受累部位。17第17頁臨床體現臨床體現由于心臟瓣膜病變，使得心臟在運輸血液過程中出現問題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大，為了射出足夠血液，心臟則愈加費勁地舒張和收縮，這樣使心臟工作強度加大，效率減少，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大。如二尖瓣狹窄到一定程度時由于左心房壓力增高，造成肺靜脈和肺毛細血管壓力增高，形成肺淤血,肺淤血后容易引發(fā)下列癥狀：①呼吸困難；②咳嗽；③咳血，有還會出現聲音沙啞和吞咽困難。

18第18頁臨床常見瓣膜病變二尖瓣關閉不全

積極脈瓣狹窄

三尖瓣狹窄

三尖瓣關閉不全

聯合瓣膜病變

19第19頁1.二尖瓣關閉不全風濕性二尖瓣關閉不全患者，常僅有輕度癥狀，當有風濕活動、感染性心內膜炎或腱索斷裂時癥狀加重，75%二尖瓣關閉不全患者發(fā)生房顫,房顫可增加左心房壓力。左心室容量過大是引發(fā)二尖瓣關閉不全，患者心悸氣短另一主要原因。病變后期可有肺水腫、咯血和右心衰竭。20第20頁2.積極脈瓣狹窄積極脈瓣狹窄患者在代償期可無癥狀，瓣口重度狹窄病人大多有倦怠、呼吸困難（勞力性或陣發(fā)性）、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至突然死亡。（1）心絞痛

20%～60%病人可發(fā)生心絞痛，且疼痛伴隨年紀和瓣口嚴重程度增加而增加。心絞痛出現表白積極脈瓣口狹窄已相稱嚴重。心絞痛可發(fā)生于勞累后，也可發(fā)生在靜息時，表白與勞累和體力活動不一定有關。（2）眩暈或暈厥約30%病人有眩暈或暈厥發(fā)生，其連續(xù)時間可短至1分鐘長達半小時以上。部分病人伴有阿-斯綜合征或心律失常。眩暈或暈厥常發(fā)生于勞動后或身體向前彎曲時，有時在靜息狀態(tài)，突然體位變化或舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時誘發(fā)。21第21頁（3）呼吸困難勞力性呼吸困難往往是心功能不全體現，常伴有疲乏無力與靜脈壓陣發(fā)性升高。伴隨心力衰竭加重，可出現夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰。（4）猝死

20%～50%病例可發(fā)生猝死，多數病例猝死前可有反復心絞痛或暈厥發(fā)作，但亦可為首發(fā)癥狀。其發(fā)生原因也許與嚴重、致命心律失常，如心室顫動等有關。（5）多汗和心悸此類患者出汗尤其多，由于心肌收縮增強和心律失常，患者常感到心悸，多汗常在心悸后出現，也許與自主神經功能紊亂，交感神經張力增高有關。22第22頁3.三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄臨床體現可因同步存在二尖瓣狹窄而不甚顯著或與二尖瓣狹窄癥狀混同?；颊咻^易疲乏，常訴右上腹不適或脹痛及周身水腫。頸靜脈顯著搏動常使患者頸部有一種撲動性不適感。另外，由于胃腸道淤血，患者常訴食欲不振、惡心、嘔吐或噯氣等。少數患者還可發(fā)生暈厥，周期性發(fā)紺或胸骨后不適，可有呼吸困難。23第23頁4.三尖瓣關閉不全無肺動脈高壓三尖瓣關閉不全癥狀相對較輕。肺動脈高壓及三尖瓣關閉不全并存時，心輸出量減少，右心衰竭癥狀顯著?？审w現為乏力，全身水腫，腹腔積液及肝淤血引發(fā)右季肋區(qū)和右上腹脹痛。有頸部或腹部靜脈搏動感，尤其在體力勞動或情緒激動時更為顯著。有時可有眼球搏動，部分患者可有輕度黃疸。許多三尖瓣關閉不全患者中，病情逐漸發(fā)展時，由并發(fā)存在二尖瓣病變所引發(fā)肺瘀血可減輕，但虛弱、乏力及其他心輸出量下降癥狀卻變得顯著。24第24頁5.聯合瓣膜病變聯合瓣膜病變有下列幾個組合形式：同一病因累及2個或2個以上瓣膜，最常見為風濕引發(fā)二尖瓣和積極脈瓣或其他瓣膜病變；其他為感染性心內膜炎可同步侵犯二尖瓣、積極脈瓣、三尖瓣或肺動脈瓣。病變源于1個瓣膜，伴隨病情發(fā)展可影響或累及另一種瓣膜，造成相對性狹窄或關閉不全。如風濕性二尖瓣狹窄可引發(fā)肺動脈高壓，肺動脈高壓可使心室壓力負荷過重，引發(fā)右心室擴大而造成三尖瓣關閉不全。2種或2種以上病因累及不一樣瓣膜，如風濕性二尖瓣病并發(fā)感染性積極脈瓣炎。聯合瓣膜病變對心功能能影響是綜合性。多瓣膜病變比單個瓣膜病預后更差。手術治療效果往往較單純性瓣膜病差25第25頁檢查1.查體根據所侵犯瓣膜不一樣，查體時出現對應體征，晚期則體現為心功能失代償或并發(fā)癥體征。（1）心臟普遍增大，心動過速與體溫不成百分比，心尖部第一心音削弱，舒張期奔馬律。心尖部Ⅱ級以上高調，收縮全期雜音，并可有柔和、短促低調舒張中期雜音；（2）雙肺底可出現細濕啰音等心力衰竭體征；（3）部分有心包摩擦音，可同步伴有胸膜摩擦音；（4）關節(jié)紅、腫脹，活動受限；（5）少數患者在軀干或四肢內側皮膚可見淡紅色環(huán)形紅斑，中央蒼白；在大關節(jié)伸側，尤其是肘、膝及腕關節(jié)，枕骨區(qū)或胸、腰椎棘突等部位可見2～5mm皮下小結，無壓痛，不與皮膚粘連，可移動；（6）小朋友可見手足無意識不協(xié)調動作、擠眉弄眼等舞蹈癥體現；（7）心外風濕體現：可有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、腎炎、脈管炎、腦病等體現。26第26頁2.輔助檢查（1）多普勒超聲心動圖作為一種無創(chuàng)辦法，已經是評價各瓣膜病變主要伎倆之一，不但能夠測定心腔大小，心室功能，也能夠測定跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺