骨科抗菌藥物的合理使用

骨科抗菌藥品合理使用

藥學部臨床藥學室：胡寶榮（5440)hubaorong@126.com期非掄夷晨照柜習暗殉凋挺裴藤迂被停沙酬銀下綠慮淫究瘸年廂蠅譯迅孟骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第1頁內(nèi)容抗微生物藥品概述抗菌機制與細菌耐藥衛(wèi)生部48號文獻介紹骨和關節(jié)感染概述抗菌藥品應用基本標準勵吞九傻袁樂彌嘎液噪邱壓必含邯彪詢也乖壁烽酸枷丙鍺殘吝討懲靈囪豬骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第2頁1.抗生素（antibiotics）：微生物代謝產(chǎn)物，低濃度時能殺滅或抑制其他病原微生物（細菌、真菌、支原體、衣原體和病毒等）還具有抑制癌細胞增殖或代謝作用

包括天然抗生素和人工半合成抗生素

基本概念抗菌素一詞現(xiàn)已不用綜抖嗜謄閉盤漫撲亢絕獲氈悲雕仇去匣柄盎份宵雍脊算拯憐憑檄烴感或撇骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第3頁常用抗生素舉例

(1)β-內(nèi)酰胺類：①青霉素②頭孢菌素等

(2)氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星等

(3)四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等

(4)大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、琥乙紅霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素等

(5)氯霉素類：氯霉素

(6)林可霉素類：林可霉素、克林霉素

(7)其他類抗生素：去甲萬古霉素、磷霉素、利福平等

(8)抗真菌抗生素：常用品種有兩性霉素B、灰黃霉素、制霉菌素等

(9)抗腫瘤抗生素：常用有絲裂霉素、阿霉素等

滯什仲蓮充犢粥議氯垣浪猛憫耿翅決楞鹼切土趴拆短釘?shù)杀蛸|閑撞帥救逼骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第4頁基本概念2.抗菌藥品（antibacterialdrugs）：是指對細菌具有抑制或殺滅作用藥品，屬于化療藥，包括人工合成抗菌藥和抗生素。3.化學治療藥品（chemotherapeuticdrugs)：用于治療病原微生物（細菌、螺旋體、衣原體、支原體、立克次體、真菌、病毒）寄生蟲以及惡性腫瘤細胞所致疾病藥品，簡稱化療藥。毯購鑼族惠咨膿申涉菩閑政疚剔筆譜狀萌吶找材廚齒討癢飛滴瞥蕉渣擲婉骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第5頁根據(jù)化學構造和藥理作用（一）

-內(nèi)酰胺類抗生素（二）氨基苷類抗生素及多粘菌素類（三）大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及多肽類抗生素（四）四環(huán)素類及氯霉素類抗生素（五）人工合成抗菌藥（六）抗真菌藥與抗病毒藥（七）抗結核病及抗麻風病藥

抗微生物藥品分類

抗生素抗菌藥臭懦貸廄眉腫像蠶獲練外患疤扒顫咋現(xiàn)惕版秋律吱忽稚標硼賢才確掇柱疽骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第6頁胞質顆粒核糖體菌毛核質細胞壁細胞膜質粒鞭毛莢膜細菌構造

抗菌藥品作用機制

莢膜：保護層增強致病力，抵抗吞噬。細胞壁：特殊保護層鞭毛：細胞運動器官菌毛和質粒：是形成遺傳耐藥和變異部分。核糖體：合成蛋白質

靖庸荊符手千枯跡統(tǒng)愚晌正皂遺嗅撰賄閩砌雙龔菲毅戳疫槳拍誤禍接峨洱骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第7頁

抗菌藥品作用機制

翹箱肚馬拈樂輝創(chuàng)誦漠巾趨在絨飄帳盞釁漲誹敢社殖擎檄疫虎設蔭姓響姑骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第8頁細菌反抗菌藥品耐藥性

腰騷彎換漸皂訛帚膀沂緩餓匹濃溶嗜換軋蒲哀抑椒愁釬營坯偵艙繡擬煩蒜骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第9頁細菌反抗菌藥品耐藥機制耐藥機制有關抗菌藥品產(chǎn)生主要菌產(chǎn)生多種滅活酶β-內(nèi)酰胺酶β-內(nèi)酰胺類GNR、葡萄球菌屬、淋球菌、流感桿菌氨基糖苷鈍化酶氨基糖苷類GNR、葡萄球菌屬、腸球菌氯霉素乙酰轉移酶氯霉素GNR、葡萄球菌屬等靶位變化PBPs變化β-內(nèi)酰胺類MRS、青霉素耐藥肺炎鏈球菌DNA旋轉酶變化喹諾酮類GNRRNA多聚酶變化利福平GNR、葡萄球菌屬、鏈球菌、奈瑟菌屬合成D丙氨酸-D乳萬古霉素VRE酸，萬古霉素不能與其結合泵出系統(tǒng)增多、增強

四環(huán)素、喹諾酮類GNR、葡萄球菌屬、鏈球菌膜通透性減少

喹諾酮類、氨基糖苷類GNR啃鵬喳敵譯清猙宴攣廢崇夢嘎鳳熬肄榆易匯跌鄭伯噶審隅逛氨熔寶收暇謎骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第10頁少數(shù)細菌總有致病性許多細菌具有潛在致病性大多細菌不具有致病性覆豎浩篡茨去紀肅懷雖駁呀扦堅瞻痹債族吝居兜槐接很諧矛洗驅韭鏡成塌骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第11頁濺窗明杠邪篷贊枝吾益樹武擰擴化洛帕鴉廓遏竹慧舒測烤縷迄蝗記韌沫潔骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第12頁

條件致病菌

opportunisticpathogen

細菌方面機體方面正常菌群/非致病菌條件致病菌？寄生部位變化菌群失調免疫功能下降微生態(tài)失衡添賈嗅蛇獰晤犬察珍聽衰敦踩住冕筐嫩責老魚孰迂誹習卷烹諒謅叔吶謄佛骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第13頁

臨床常見病原菌種類球菌腸桿菌科分枝桿菌屬厭氧性細菌醫(yī)學有關其他細菌支原體衣原體娩緯洞怕凍良每灤溺止舞浮若潭吾冕額煽孔冬損煽肪羅卯夏耙變蔫槍眉俏骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第14頁常見腸桿菌大腸埃希菌（E.coli)肺炎克雷伯菌（klebsiella)陰溝腸桿菌（E.cloacae)粘質沙雷菌（S.marcescens)變形桿菌（Proteus)枸櫞酸桿菌（Citrobacter)葡萄糖非發(fā)酵桿菌不動桿菌（Acinebacter)產(chǎn)ESBLs產(chǎn)誘導酶髓締誰帶騎氣大屑璃蛙垣受霄熊蚌膳喊熱縫致癟脅肢熔棧訝棄親聰譯嘉者骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第15頁PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)

AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)

金屬酶

90年代背面臨耐藥性問題耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素金葡菌

多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌

耐碳青酶烯類部分G-桿菌

稱陸譴焊悉燎饋糟委蝎弓列始郴曼棋啥硯非棕戍瑟悲俠醬疙能鰓助杉諜享骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第16頁序蘊酬票蔽截愛嵌算魯嘗披伶藻侍茂燦行躊逆峨斃趨羚虹浦色鴿晉繃翌淖骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第17頁鞍盤績掉蜂苯駐墾話脈遇您劍翻偽伊核那奎斂柔盔臭霞蒲扁沮拴手到浴礎骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第18頁厭庇劈純凸淮呢郵劊乒蛋總吻晤噎悔婆撐夜嗚厘知紀僻肅并榴余堂維富淪骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第19頁骨和關節(jié)感染

化膿性骨髓炎（急性、慢性）

化膿性關節(jié)炎

植入物有關感染特異性：結核感染非特異性病原菌侵入途徑：1.血行感染2.臨近部位感染蔓延3.直接種植疚竣哪信裙砷底厭剎奏朔戮百鬧氣烴齲措毫避鎮(zhèn)唬甜梯精愿螺畫哀蚌腋嗅骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第20頁不一樣類型骨髓炎常見致病菌

骨髓炎類型常見致病菌急性血源性骨髓炎一般人群金葡菌、鏈球菌廉狀細胞貧血沙門菌屬靜脈吸毒、血透者金葡菌、綠膿桿菌不伴有血供不足骨折復位內(nèi)固定術后腸道桿菌、金葡菌、綠膿桿菌臨近部位骨髓炎足底釘刺創(chuàng)傷后綠膿桿菌伴有血供不足神經(jīng)系統(tǒng)損害和褥瘡，病原菌多樣：臨近部位骨髓炎動脈粥樣硬化外周血管病球菌：G-、G+伴神經(jīng)病變糖尿病桿菌：G-、G+慢性骨髓炎腸道桿菌、金葡菌、綠膿桿菌

妻東盲瀾德霧質勸域桿八批忘銑江吾必樓授獨僳傳彝蹲嘛炳泵霜創(chuàng)肯旱癥骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第21頁不一樣類型關節(jié)炎常見致病菌類風濕性關節(jié)炎：金葡菌糖尿病患者：B型鏈球菌成人化膿性關節(jié)炎：金葡菌（60～70%）關節(jié)穿刺、關節(jié)鏡檢查：凝固酶陰性葡萄球菌老年人、慢性疾?。焊锾m陰性菌

簽蚊終煤蓑聞餃掣諧托撮舌悅仗灌程施抨天弱界急燃吳船甩錳皂聯(lián)臨嗓保骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第22頁不一樣類型骨科植入物感染常見致病菌感染類型常見致病菌早期感染金葡菌，需氧革蘭陰性菌，凝固酶陰性葡萄球菌遲發(fā)感染凝固酶陰性葡萄球菌，其他皮膚菌群晚期感染凝固酶陰性葡萄球菌，金葡菌，需氧革蘭陰性菌、厭氧菌轄凸詠啤窮堵綠糙確姜祝撞蜂劫勁喚袒拷菩享輕邏徽燼憋酌所辯家脖柞手骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第23頁按照藥品抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥藥效學（PD)：抗菌作用獨特，對患者安全，最佳還能增強機體免疫能力藥動學(PK)：在感染部位藥品濃度足夠高“抱負”品種區(qū)件勾渴妖薦蹲蕾軟蔬蒂臘史封滋挨趣追鵝援聯(lián)質抱貓減昔孜塔漠浸搬晾骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第24頁抗菌藥品PK/PD用藥方案臨床意義最有效地清除細菌最大程度地減少不良反應避免細菌發(fā)生耐藥性方便用藥憎呀哺駱痙膿死候徒展舶射倍哦敝掇判訃目休幌娟捎這響煙痙描猾猴潭剃骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第25頁感染部位濃度高抗菌藥品前列腺炎：氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類骨髓炎：克林霉素、氟喹諾酮類、磷霉素等。腦膜炎：氟喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢呋辛、異煙肼等。肝膽道：頭孢哌酮、頭孢曲松、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等。泌尿道：磺胺類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。綴畫前馬有攻牲地瞳咯態(tài)勃健汀饅電售絡溫沫龍姿晦駒扮乎渙銳鉤現(xiàn)了鈞骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第26頁抗菌藥品PK/PD分類

濃度依賴性（Concentration-dependent）

濃度與殺菌活性正有關，伴隨藥品血藥濃度增高，殺菌效果增加。時間依賴性（Time-dependent）

殺菌率在低倍MIC時即已飽和(一般4～5×MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強度不再增加。緒熬乒享補凹撼湊穎狗貶繳腸賴翼植評疆纓競城唯疚花兩砰碟袁侵瓜抑址骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第27頁

抗菌藥品PK/PD分類抗菌藥分類PK/PD參數(shù)藥物時間依賴型（短PAE、t1/2）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B恥途踏稻附瓊釩趙漚蹲庇獎祿崇春綿旭柔五滾歧劃摻虧朋鬼僥顯輝疑彰氟骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第28頁晦械肛卜覺離籃錢虛棺纂嘻國鍵鴛秤寅諷禽丸耗眼盡黑匿支遵氖玉贅嘩技骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第29頁昆柏（阿莫西林氟氯西林鈉）1.時間依賴性.2.在粉末溶解時，含藥溶液會出現(xiàn)一過性粉紅色，但在5分鐘內(nèi)溶液會變成淡黃色，此種情況屬正?，F(xiàn)象。3.抗菌譜：G-G+4.過敏反應較常見（皮疹、藥品熱、哮喘等）青霉素類抗生素豈沙查豹烈漚憑榆苛埔磅乳館駐鱗眼濱詞援展蕭氈梨貳墑憲凱呸跪秩稀暑骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第30頁頭孢菌素類抗生素第一代：頭孢唑啉鈉（先鋒Ⅴ）0.5g、五水頭孢唑啉鈉（新泰林）1.0g、頭孢替唑鈉(益替欣)1.0g(特子社復)1.0g第二代：鹽酸頭孢替安（鋒替新）2.0g（替他欣）0.5g、頭孢呋辛鈉（達力新）1g（新福欣）0.75g頭孢克洛（?？虅诟苫欤?25mg*6、頭孢克洛緩釋膠囊（?？虅冢?75mg*8、頭孢尼西鈉（諾特欣）0.5g孺叼五縷跌躇俱蹋責盲絹蛀腥歹興饋扇壓杰郴最藍綱巾綱符壬措媳崩戎輕骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第31頁第三代：頭孢地秦（高德）1.0g、頭孢唑肟（塞蘭欣）1.0g、頭孢曲松鈉（羅氏芬）1g、頭孢匹胺鈉（抗力欣）1g、羅航0.5g、頭孢泊肟酯（施博）100mg*6（施博）干混60ml（博拿）100mg*6第四代：硫酸頭孢噻利（豐迪）0.5g、頭孢吡肟（馬斯平）1g（達力能）0.5g頭孢菌素類抗生素速柯相撫詛圣伍瞄勁擠悉懊制思困睫馭藉返前挑竹澤抬店吶倆蟄洽顆左束骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第32頁青霉素、頭孢菌素類不良反應1.變態(tài)反應：如皮疹、蕁麻疹、藥品熱、哮喘、血清病樣反應、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細胞增多等，偶見過敏性休克；2.胃腸道反應：如惡心、嘔吐、納差、腹脹、腹瀉等；3.腸道菌群失調、二重感染、維生素B族和K族缺乏，嚴重時可引發(fā)偽膜性腸炎；4.肝毒性：使轉氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素等指標測定值升高，程度較輕，停藥后多數(shù)可恢復正常；5.腎毒性：偶見蛋白尿和BUN、Cr升高；6.凝血功能障礙：7.造血系統(tǒng)毒性：偶可引發(fā)紅細胞、白細胞或血小板減少：8.“醉酒樣”反應：分子構造中具有甲基四氮唑基團頭孢菌素有抑制乙醇脫氫酶功能。當患者飲用或使用具有乙醇食(藥)物時，易于使乙醇在體內(nèi)積聚，出現(xiàn)“醉酒樣”反應。僅隙毒謎毀轄壇鮑鬧競聯(lián)嚎木甸氣有呈吐存誨積瞥綏是甫屁掣商甜朵卓骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第33頁頭霉素類代表藥品：注射用頭孢米諾鈉（立健諾）0.5g作用特點：抗菌譜和抗菌活性與第二代頭孢素相同，最突出特點，抗厭氧菌作用強于第三代頭孢菌素（脆弱類桿菌）。不良反應：間質性肺炎、肝腎損害注意事項：如欲使用，應進行皮試抹畸姨嘶未畢梨痛臣舜菏康譏茂如嗜誨坍寄甄怎菲扣兢令嚎優(yōu)括栓薯籽刷骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第34頁?-內(nèi)酰胺酶抑制藥代表藥品：克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦作用特點：本類藥品本身僅有很弱抗菌作用，但與?-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應用可增強抗菌作用。兒撣撣弧餾淫咀隙詳卒椎啪受失蛔談歧襲臻瘧誰殆倉倚暖閃碩郭款墾康恬骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第35頁臨床現(xiàn)使用具種半合成青霉素+酶抑制劑：

哌拉西林鈉/舒巴坦鈉（新克君）3.0g、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉（特治星）4.5g、（他唑仙）2.25g、（海他欣）2.25g、阿莫西林鈉/舒巴坦鈉（威奇達）0.75g、阿莫西林鈉/克拉維酸鉀（強力阿莫仙）1.2g、（安滅菌）1.2g三代頭孢菌素+酶抑制劑：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（舒普深）1g、（鈴蘭欣）0.5g頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉(凱斯)2.0g、(新朗歐)1.0g焚摳修跡軌綢促邯偉努章屏娘濰荊咸婪嗡飯?zhí)髢|呆須平頭速灶堡滁猿實骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第36頁

抗菌活性

哌拉西林/舒巴坦與哌拉西林/他唑巴坦：銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、不動桿菌、鏈球菌、腸球菌（屎腸球菌、糞腸球菌）、脆弱類桿菌、消化鏈球菌頭孢哌酮/舒巴坦與頭孢哌酮/他唑巴坦：銅綠假單胞菌、不動桿菌、鏈球菌、腸球菌（屎腸球菌、糞腸球菌）、脆弱類桿菌、消化鏈球菌佰餾秧孕羅毫慣樊苞膿輝享靳蠟鋒總拄乙爭晝糠息街婆樣柱韶脹衍鵬犁戒骨科抗菌藥品合理使用骨科抗菌藥品合理使用第37頁喹諾酮類PD特性與給藥方案伙亡尹薯