骨質(zhì)疏松癥的影像診斷

骨質(zhì)疏松癥影像診斷第1頁定義骨質(zhì)疏松癥:是一種以骨量低下，骨微構(gòu)造破壞，造成骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特性全身性骨?。╓HO）。2023年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險增加為特性骨骼系統(tǒng)疾病。第2頁流行病學骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年紀增加，患病風險增加；日前，我同60歲以上老齡人口估計有1.73億，,2023年至2023年一次全國性大規(guī)模流行病學調(diào)查展示，50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7％，男性為14.4％。骨質(zhì)疏松嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）。常見部位是脊椎、髖部和橈骨遠端。第3頁正常情況下骨量隨年紀變化第4頁A.正常骨骼：骨小梁較厚，能夠提供足夠強度和彈性。B.骨質(zhì)疏松骨骼：骨小梁變薄、變細、出現(xiàn)斷裂，因此容易發(fā)生骨折。AB第5頁骨強度70％骨密度骨質(zhì)量骨構(gòu)造骨轉(zhuǎn)換損傷合計礦化程度膠原特性4575第6頁骨質(zhì)疏松癥病因1、內(nèi)分泌原因雌激素缺乏：絕經(jīng)后婦女，骨量出現(xiàn)顯著丟失雄激素：在男性，睪酮缺乏與骨量丟失有關(guān)。降鈣素減少:CT抑制破骨細胞、激活成骨細胞，促進骨形成。甲狀旁腺激素升高：PTH升高，骨吸取增加維生素D:VitD325-(OH)D31,25-(OH)2D3第7頁骨質(zhì)疏松癥病因皮質(zhì)類固醇：屬于類固醇激素，cs可刺激骨吸取，而對骨形成作用較復雜。短期應用生理劑量cs和促進骨膠原合成加速，長期應用則體現(xiàn)為抑制作用。生長激素與胰島素缺乏：對骨吸取無直接作用；GH促進骨骼生長發(fā)育，有助于骨礦化和骨形成。胰島素：能顯著促進骨基質(zhì)合成和膠原形成。第8頁骨質(zhì)疏松癥病因2、營養(yǎng)原因鈣缺乏：1、飲食鈣攝入不足，2、腸鈣吸取不良。磷：人體中80%磷以羥基磷灰石形式存在于骨骼和牙齒，骨骼中磷可促進骨基質(zhì)合成和骨礦物質(zhì)沉積，[ca]*[p]=35-40蛋白質(zhì)缺乏：蛋白質(zhì)是骨骼有機物合成主要原料。維生素缺乏：食物中攝入維生素D、K亦非常主要。第9頁3、生活習慣與運動負荷飲酒、吸煙運動主要是通過直接刺激和肌肉牽拉兩種機制來增加骨負荷，從而刺激骨形成；長期臥床、宇宙員，引發(fā)負鈣平衡5、藥品及疾病抗驚厥藥，會引發(fā)治療有關(guān)維生素D缺乏。糖皮質(zhì)激素能直接抑制骨形成。6、免疫原因多發(fā)性骨髓瘤細胞釋放大量刺激破骨細胞因子（IL-1,TNF-а,TGF-а),促進骨吸取，造成“穿鑿樣”骨缺損和局灶性骨質(zhì)疏松。第10頁一般X線檢查1、骨皮質(zhì)變化檢測2、骨小梁類型變化及檢測第11頁臨床體現(xiàn)早期：無顯著癥狀。中、晚期：骨痛、駝背、骨折。腰背疼痛，常誤以為“腰肌勞損”、“骨質(zhì)增生”、“腰椎退行性變”等病變所引發(fā)。骨折：脆性骨折(未受外傷或輕微外傷即發(fā)生骨折)。第12頁1、皮質(zhì)變化檢測

復合皮質(zhì)厚度（CCT）T-M皮質(zhì)指數(shù)（T-M）/T皮質(zhì)指數(shù)<0.4為可疑；皮質(zhì)指數(shù)<0.35診斷為骨質(zhì)疏松第13頁2、骨小梁類型變化及檢測骨小梁選擇性骨吸取橫向骨小梁顯著減少，縱向骨小梁代償性增厚。A、x線片呈欄柵樣變化；B、組織學上呈規(guī)則網(wǎng)狀構(gòu)造第14頁股骨近端骨小梁類型指數(shù)（singh指數(shù)）

根據(jù)股骨近端骨小梁分布、走向和吸取規(guī)律建立骨質(zhì)疏松診斷系統(tǒng)。A.B根據(jù)骨減少程度分（正常、各組骨小梁可見）、至級（主要應力骨小梁顯著減少）6級,股骨頸張力和壓力骨小梁完整;5級,股骨頸次張力骨小梁消失、次壓力骨小梁密度減低;4級,在5級基礎上出現(xiàn)次壓力骨小梁消失、主張力骨小梁部分消失;3級,在4級基礎上出現(xiàn)主張力骨小梁密度減低和中斷;2級,在3級基礎上出現(xiàn)主張力消失,主壓力骨小梁密度減低和中斷;1級,僅殘余部分主壓力骨小梁。第15頁缺陷：受投照條件、組織厚度等原因影響，精確性和穩(wěn)定性相對較差。不利于骨質(zhì)疏松早期診斷，（研究發(fā)覺當胸、腰椎x線片平片發(fā)覺骨密度減低時，骨量已減少20-40%）長處:攝片辦法簡單、費用低；能夠觀測骨小梁數(shù)量、形態(tài)、分布以及骨皮質(zhì)厚度，尤其在診斷骨質(zhì)疏松病因，判斷是否合并骨折、骨質(zhì)增生及變形。第16頁1.單光子吸取骨密度儀(SPA)：利用放射性核素241Am發(fā)射低能γ射線（59.6KeV）對管狀骨做橫行單線式掃描，將碘化鈉探測器置于對側(cè)同步移動，測量射線透過骨質(zhì)后，由于骨礦物質(zhì)吸取而削弱程度，由計算公式自動計算出骨骼礦物質(zhì)含量。長處：反復精度好、輻射量小。缺陷：由于SPA不能消除人體軟組織對吸取測量影響，因此主要用于橈尺骨遠端15%和中下1/3處骨礦物質(zhì)含量測定，對于髖骨和腰椎等深部則無法測量。骨密度測定辦法第17頁骨密度測定辦法2.雙能光子吸取骨密度儀(DPA)：用同位素放射源153Gd(T1/2=242天)發(fā)出兩種不一樣能量(100KeV和44KeV)γ射線，測量它們分別通過骨骼和軟組織吸取率，通過儀器數(shù)據(jù)處理，能夠扣除人體軟組織對吸取測量影響，從而測出人體深部骨骼骨密度。DPA比SPA精確度高，但此辦法掃描時間長、由于153Gd放射性逐日衰變，在計算骨密度需加一校正原因，且需要定期更換放射源，造成成本提升。第18頁骨密度測定辦法3.雙能X線吸取法(DualEnergyX-RayAbsorptiometry，DEXA)：1987年作為雙能光子吸取測定法（DPA）延續(xù)產(chǎn)品打入市場。DEXA與DPA均采取相同檢測原理，只是前者照射源為雙能譜X射線。長處：X射線球管能產(chǎn)生更多光子流而使掃描時間縮短，并使圖像更清楚，測量成果精確性與精確性均得以提升。另外，DEXA不存在放射源衰變等問題，減少更換放射源及校正參數(shù)等繁瑣工序。

第19頁骨密度測定辦法4.定量CT(QCT)：通過全身橫斷面薄層斷層顯像，在合適軟件支持下，作骨礦物含量測定，可在三維空間分布上測出真實骨密度辦法，單位以mg/cm3表達。長處：辨別率較高，可將皮骨質(zhì)和松骨質(zhì)完全分離，單獨地測量骨小梁變化，在診斷和監(jiān)測病變時有較大優(yōu)勢。缺陷：照射劑量高；無法絕對確保兩次進行測量在同一位置，使得反復性不好；設備龐大，成本費用高（DEXA3～5倍）。第20頁骨密度測定辦法5.定量超聲(QUS)：通過被測物體對超聲波吸取(或衰減)，以及超聲波反射來反應被測物體幾何構(gòu)造。超聲速度(SOS)是指超聲波通過被測骨直徑或長度所通過時間，可反應骨密度和骨彈性原因。長處：無射線輻射；經(jīng)濟、方便。缺陷：不能測定深部骨骼；精確度不穩(wěn)定；目前尚無統(tǒng)一診斷標準，不能替代對腰椎和髖部骨量(骨礦含量)直接測定。第21頁雙能X線吸取法(DEXA)是最精確辦法，也是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦測量骨密度“金標準”。其他骨密度檢查辦法如單光子吸取測定法、雙能光子吸取測定法、單能X線、定量CT、超聲波測定法等，根據(jù)詳細條件也可用于骨質(zhì)疏松癥診斷參照。CT和MRI對鑒別診斷幫助較大。第22頁DEXA技術(shù)對骨礦物密度（BMD）微小變化進行了精確而精密測量，測量成果單位是克每平方厘米（g/cm2）。BMD在不一樣人種、不一樣環(huán)境原因下展現(xiàn)差異，并且不一樣廠家DEXA測量骨密度值也有差異，因此，不采取BMD或BMC判斷成果。BMC—骨礦物質(zhì)含量（bonemineralcontant)BMD—骨礦物質(zhì)密度（bonemineraldensity)BMD=BMC/AREA（

g/cm2）第23頁T值是將測得骨密度值與同性別、同種族正常人群骨峰值比較出值；

測得骨密度-正常人群平均骨密度峰值正常人群平均骨密度標準差Z值是將測得骨密度值與同年紀、同性別、同同種族正常人群比較得出值。

測得骨密度-同齡人群平均骨密度值同齡人群平均骨密度標準差T值=Z值=第24頁基于DEXA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人骨峰值不足1個標準差屬正常；減少1～2.5個標準差之間為骨量低下(骨量減少)；減少程度等于和大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松；骨密度減少程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準同步伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松。WHO:骨質(zhì)疏松癥診斷標準第25頁根據(jù)國際臨床骨密度測量學會（ISCD）提議：診斷骨質(zhì)疏松使用L1-4或L2-4、股骨頸和全髖部骨密度值，以上述部位最低處來診斷，只要1個部位達成標準即可診斷骨質(zhì)疏松。骨松質(zhì)比率在跟骨中是95%，腰椎是65%，股骨頸是50%，橈骨遠端是45%，全身平均比率是20%骨松質(zhì)對代謝刺激反應比骨皮質(zhì)約快8倍，對應骨礦鹽變化能夠最先在骨松質(zhì)區(qū)域測得。

第26頁拍攝體位第27頁拍攝體位第28頁拍攝體位第29頁骨質(zhì)疏松鑒別診斷1、認真采集病史。2、一般生化檢查鑒別價值原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血清鈣、磷及堿性磷酸酶水平正常；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松則常有1-3項異常。如血清鈣測值低，應考慮鈣或維生素D缺乏、腎病或甲狀旁腺功能減退等，需深入尋找病因。結(jié)合尿鈣、尿磷濃度變化，可提供深入診斷線索，縮小診斷范圍（高度懷疑繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：酌情選擇性地進行下列檢查，如：血沉、性激素、25-(OH)D3、1,25-(OH)2D3、甲狀旁隙激素、甲狀隙功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、腫瘤標志物、甚至放射性桉素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。）。3、骨密度測量z值鑒別價值若z值±2.0范圍內(nèi)，提醒原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：若低于-2.0，則提醒存在骨量丟失加速原因，需深入追查繼發(fā)病因。第30頁4、X線、CT、MRI檢查。5、骨轉(zhuǎn)換生化標志物骨轉(zhuǎn)換生化標志物，就是骨組織本身代謝（分解與合成）產(chǎn)物，簡稱骨標志物，分為骨形成標志物和骨吸取收標志物，前者代表成骨細胞活動及骨形成時代謝物，后者代表破骨細胞活動及骨吸取時代謝產(chǎn)物。這些指標測定有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風險評定、理解病情進展、干預措施選擇以及療效監(jiān)測等：第31頁骨轉(zhuǎn)換生化指標第32頁第33頁因大轉(zhuǎn)子含60%松質(zhì)骨，能夠主要判斷松質(zhì)骨強度如何。股骨頸為70%皮質(zhì)骨，判斷皮質(zhì)骨及承重骨強度情況。由于Ward三角是最敏捷地方，它代表了人體鈣儲藏情況。第34頁第35頁%Young=(currentvalue)X100/youngreferencevalue

%Age-Matched=(currentvalue)X100/referencevalueatcurrentage

第36頁

?BMC（g）：骨礦物含量

?BMD（g/cm2）:骨密度

T-score值范圍：

?正常值：T>-1.0

?骨量減少：-2.5<T≤-1.0

?骨質(zhì)疏松：T≤-2.5嚴重骨質(zhì)疏松：T≤-2.5+骨折

Z-score

第37頁APSpine第38頁APFemur第39頁正常骨量女，56第40頁正常骨量女，56

第41頁第42頁骨密度測定臨床指征1.女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險原因；2.女性65歲下列和男性70歲下列，有一種或多種骨質(zhì)疏松危險原因；3.有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史男、女成年人；4.多種原因引發(fā)性激素水平低下男、女成年人；5.X線攝片已有骨質(zhì)疏松變化者；6.接收骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者；7.有影響骨礦代謝疾病和藥品史。8.IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試回答成果陽性；9.OSTA成果≤-1中華醫(yī)學會編著《臨床診斷指南》-骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分冊，2023年3月第43頁一分鐘風險測試1.您父母有沒有輕微碰撞或跌倒時就會發(fā)生髖骨骨折情況?2.您是否曾經(jīng)由于輕微碰撞或者跌倒就會傷到自己骨骼?3.您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可松、強松”等激素類藥品嗎?4.您身高是否減少了3厘米?5.您經(jīng)常過度飲酒嗎?(超出安全程度)6.您每天吸煙超出20支嗎?7.您經(jīng)?；剂〖哺篂a嗎?(由于腹腔疾病或者腸炎而引發(fā))8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了?9.女士回答：您曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)嗎?(除了懷孕期間)10.男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀?第44頁亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）此工具基于亞洲8個國家和地域絕經(jīng)后婦女研究，搜集多項骨質(zhì)疏松危險原因并進行骨密度測定，從中篩選出11個與骨密度具有顯著有關(guān)風險原因，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能最佳體現(xiàn)敏感度和特異度2項簡易篩查指標，即年紀和體重。OSTA指數(shù)計算辦法是：（體重-年紀）×0.2，成果評定如下：第45頁骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（７０－８５％）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（１５－２０％）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（１－２％）第46頁第47頁1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：（1）柯興氏綜合征；（2）肢端肥大癥；（3）甲狀腺功能亢進癥；（4）甲狀旁腺功能亢進癥；（5）糖尿??；（6）性功能減退癥。2.消化系統(tǒng)疾?。海?）胃腸道手術(shù)后；（2）慢性肝炎、肝硬化；（3）慢性胃腸功能紊亂，小腸吸取不良綜合癥。3.惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。4.其他疾?。郝阅I臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、器官移植術(shù)后、藥品

。

二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：第48頁病例介紹第49頁體