元月武漢市商職醫(yī)院重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

“1.22”武漢市商職醫(yī)院重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

第1頁一、起火及撲救通過2023年1月22日凌晨5時(shí)許，武漢市商職醫(yī)院住院部大樓發(fā)生重大火災(zāi)，5時(shí)32分32秒武漢市消防支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，迅速調(diào)集江漢、漢陽、橋口、洪山、特勤一中隊(duì)、特勤二中隊(duì)、徐東、長(zhǎng)青8個(gè)中隊(duì)，27臺(tái)消防車，160余名消防官兵趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行滅火救援，市公安局防暴隊(duì)、江漢分局、交管局調(diào)集200余名干警維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序。消防官兵按照火場(chǎng)指揮員命令，認(rèn)真落實(shí)“救人第一”指導(dǎo)思想，靈活利用“先控制、后消滅”戰(zhàn)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，利用氣墊、兩節(jié)梯、云梯車等工具進(jìn)二樓、三樓，組織救人并占領(lǐng)水槍陣地，奮勇堵截火勢(shì)，深入內(nèi)攻，通過40多分鐘奮力撲救，于凌晨6時(shí)15分控制火勢(shì)，6時(shí)40分將火災(zāi)徹底撲滅。火災(zāi)中急救和疏散病人、病人家屬、醫(yī)護(hù)人員、群眾200余人?；馂?zāi)事故發(fā)生后，根據(jù)武漢市市委、市政府、市公安局領(lǐng)導(dǎo)批示，市公安消防局、刑偵處、江漢分局立即組成火災(zāi)聯(lián)合調(diào)查組。武漢市市委副書記程康彥、副市長(zhǎng)胡緒鹍、省公安消防局局長(zhǎng)李金文、市公安局副局長(zhǎng)鄧澤順、市公安消防局局長(zhǎng)王心福、政委安全喜、江漢公安分局副局長(zhǎng)邵有強(qiáng)數(shù)次主持召開會(huì)議，指導(dǎo)整個(gè)調(diào)查工作。省公安廳消防局抽調(diào)了原防火部部長(zhǎng)、高級(jí)工程師汪樹生、現(xiàn)防火部副部長(zhǎng)寧官發(fā)等4名火災(zāi)調(diào)查專家，市公安局抽調(diào)了刑偵處副處長(zhǎng)、公安部刑偵專家鄭道利等刑事偵查專家，參與火災(zāi)調(diào)查工作。第2頁第3頁第4頁二、火災(zāi)損失情況這起火災(zāi)過火面積210平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失14.7萬元,造成7人死亡，其中3名產(chǎn)婦、2名新生兒、2名陪同家屬，另有11人受傷。第5頁三、起火單位基本情況武漢市商職醫(yī)院位于漢口大興一路13號(hào)，建院于1952年，是一所規(guī)模較大綜合性醫(yī)院，法人代表曾憲考。設(shè)有醫(yī)院總部、堤角分院、漢陽分院，日門診量在2000人次以上。全院可開放床位500余張，在職職員800余名。門診部設(shè)有內(nèi)科、外科等三十個(gè)臨床科室。住院部設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等九個(gè)病區(qū)。住院部大樓共有七層，一樓是內(nèi)一病區(qū)，二樓是內(nèi)三病區(qū)，三樓是婦產(chǎn)科病區(qū)，四樓是外一病區(qū)，五樓是內(nèi)五病區(qū)，六樓是外二病區(qū)，七樓是手術(shù)室，共有339個(gè)床位，失火當(dāng)天住院大樓共接收病人192人，其中產(chǎn)婦38人，新生兒31人。住院部大樓建于1979年，共四層樓，1983年完工投入使用。1988年在原四層樓基礎(chǔ)上加二層，2023年又加一層，共七層。1997-1998年對(duì)大樓進(jìn)行裝修改造，住院部大樓設(shè)有一部電梯，兩部敞開式疏散樓梯。一部電梯和一部疏散樓梯可正常使用，院方1988年起私自將另一部疏散樓梯沿各個(gè)樓層封堵隔斷作為庫房，儲(chǔ)存被單、被絮、醫(yī)療器具、衛(wèi)生用具等物品，在住院部大樓改造裝修過程中，使用了可燃材料進(jìn)行墻裙裝修。第6頁四、火災(zāi)原因認(rèn)定（一）最先起火部位認(rèn)定火災(zāi)調(diào)查組認(rèn)定：最先起火部位為住院部二樓內(nèi)三病區(qū)樓梯間保潔員倉庫。認(rèn)定根據(jù)如下：1.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查走訪證明?；馂?zāi)調(diào)查組共調(diào)查火災(zāi)知情人56名，制作問詢筆錄102份，現(xiàn)查實(shí)最先發(fā)覺、報(bào)警、參與火災(zāi)撲救人員一共有7人。（1）在外圍最先發(fā)覺火災(zāi)并報(bào)警周勇（男，33歲，病人家屬）、陳金山（男，32歲，病人家屬）問詢筆錄均一致反應(yīng)：凌晨5時(shí)許，發(fā)覺火災(zāi)，看見最先冒煙、冒火樓層是二樓。第7頁

（2）二樓內(nèi)三科病區(qū)最先參與火災(zāi)撲救是醫(yī)院當(dāng)晚值班門衛(wèi)冉平（男，48歲）和二樓內(nèi)三科病區(qū)值班護(hù)士劉麗娟（女，41歲）。冉筆錄反應(yīng)：22日凌時(shí)5時(shí)10分左右，他聽到有人喊失火，就從大廳樓梯跑到二樓，發(fā)覺二樓樓梯間保潔員倉庫門部位右上側(cè)有明火，火距地面約有1.7米高，就從男廁所拿了兩個(gè)滅火器，邊滅火，邊喊失火。冉反應(yīng)當(dāng)初火勢(shì)很大，煙子是燒衣物味道，并反應(yīng)救火時(shí)走廊上燈是亮。劉麗娟也參與了火災(zāi)撲救，也反應(yīng)當(dāng)初火勢(shì)已經(jīng)很大了，滅火器無法控制。（3）三樓最先發(fā)覺火災(zāi)是武漢市正大有限公司電工祖吉中（男，28歲），祖愛人21日晚在武漢市商職醫(yī)院生小孩，晚11時(shí)左右，祖守在三樓大廳看電視，后拿杯子到開水房打開水，聞到焦味，就到處查看了一下，但沒有發(fā)覺異常。22日凌晨4時(shí)30分左右，祖愛人發(fā)作進(jìn)了產(chǎn)房，祖不能進(jìn)去，就在三樓走廊內(nèi)來回走動(dòng)，走到開水房前，又聞到了煙味。三樓婦產(chǎn)科當(dāng)晚值班護(hù)士王蘭芬（女，26歲）、陳卓（女，26歲）22日凌晨5時(shí)許，到病房量體溫、巡查時(shí)就聞到有焦糊味，但未引發(fā)重視，后聽到祖向她們反應(yīng)聞到了煙味，才引發(fā)重視，查找時(shí)發(fā)覺三樓樓梯間倉庫部位濃某些。祖打開倉庫房門（祖反應(yīng)，門未鎖），看見倉庫里面都是棉絮，就拖了幾床出來，發(fā)覺有煙冒出，但未發(fā)覺明火。這時(shí)，有醫(yī)生喊祖小孩出生了，祖就匆忙離開了（調(diào)查證明，祖小孩出生時(shí)間是22日凌晨5時(shí)25分）。王蘭芬、陳卓問詢筆錄也均反應(yīng)當(dāng)初在三樓前倉庫只發(fā)覺煙霧未見明火，拖出棉絮下部很滾燙，倉庫里面開始是冒白煙，后冒黑煙。三人離開時(shí)均未關(guān)閉倉庫門。第8頁第9頁第10頁第11頁

2．現(xiàn)場(chǎng)勘查情況證明。三樓前倉庫與二樓之間木質(zhì)樓地板殘留物炭化痕跡展現(xiàn)下重上輕，殘留物下部所有過火炭化，上部尚存留有未直接過火部位，木板面上紅油漆還清楚可見，展現(xiàn)迎火面由下向上；二樓樓梯間倉庫靠北側(cè)走廊未完全燒毀木質(zhì)隔墻上殘留下斜坡狀燃燒痕跡，展現(xiàn)火勢(shì)從低位向高處蔓延；二樓樓梯間前后倉庫內(nèi)燃燒程度，后倉庫顯著重于前倉庫，后倉庫對(duì)應(yīng)部位樓梯木質(zhì)扶手以及走道墻面木質(zhì)墻裙均顯著展現(xiàn)火勢(shì)由后倉庫向前倉庫蔓延痕跡。（二）起火點(diǎn)認(rèn)定?；馂?zāi)調(diào)查組認(rèn)定起火點(diǎn)位于二樓樓梯間保潔員倉庫進(jìn)門縱向1米范圍內(nèi)。該倉庫長(zhǎng)3.6米，寬1.27米，庫頂為上三樓自然樓梯段，其內(nèi)部燃燒程度展現(xiàn)由外向內(nèi)逐漸減輕，勘查樓板厚度為3厘米，進(jìn)門縱向1米范圍內(nèi)樓板已完全燒毀。該部位對(duì)應(yīng)樓梯木質(zhì)扶手完全燒毀一截1.2米長(zhǎng)，樓梯下部固定木質(zhì)隔墻板木樁也完全燒毀一截30厘米長(zhǎng)。該部位頂部（即上三樓自然樓梯段背面）水泥層完全燒脫落，該部位內(nèi)墻面煙熏嚴(yán)重?；饒?chǎng)燃燒痕跡展現(xiàn)顯著低位燃燒特性。同步，二樓最先參與救火冉平、劉麗娟均一致反應(yīng)最先發(fā)覺明火部位位于該處木隔墻板上。第12頁第13頁第14頁第15頁

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（三）火災(zāi)原因認(rèn)定。（1）能夠排除外來人員縱火引發(fā)火災(zāi)也許。（2）能夠排除自燃引發(fā)火災(zāi)也許。（3）能夠排除電氣引發(fā)火災(zāi)也許。（4）能夠排除燒香、燒紙及使用爐具等生活用火不慎引發(fā)火災(zāi)也許。（5）有確鑿證據(jù)證明二樓內(nèi)三病區(qū)主任醫(yī)生李開文縱火后殘留物，放置于二樓保潔員倉庫內(nèi)，未熄滅棉絮等物品長(zhǎng)時(shí)間陰燃引發(fā)火災(zāi)。第17頁有關(guān)證據(jù)1、李開文縱火及處理通過2023年元月21日中午12時(shí)30分左右，二樓內(nèi)三病區(qū)主任李開文（患間歇性精神?。┚癫“l(fā)作，縱火點(diǎn)燃了醫(yī)生休息室空調(diào)、窗簾、高低床上被服、墊絮、床單等物品，醫(yī)院保衛(wèi)科副科長(zhǎng)嚴(yán)和生（男，48歲）、放射科主任劉六生（男，52歲）等用BC型干粉滅火器將火打滅?；鹣绾螅t(yī)院董事長(zhǎng)、黨委書記王際德（男，69歲）譴責(zé)李開文行為是犯罪，要求保存李開文犯罪證據(jù)，內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、黨支部副書記、工會(huì)主席李素珍(女，51歲)批示清掃醫(yī)生休息室，將清掃物品放入倉庫，內(nèi)三病區(qū)醫(yī)生李引娣（女，50歲）、袁靜（女，24歲）、詹冀（男，30歲）、范克（男，25歲）四人進(jìn)行了清掃，并將清掃縱火殘留物用黃色塑料袋打包后放入保潔員倉庫內(nèi)。第18頁

2、李開文縱火燒毀物品調(diào)查情況調(diào)查李引娣、詹冀、袁靜、范克等證明：裝入黃色塑料袋內(nèi)縱火燒毀物品有兩套蘭色被服，兩床棉墊絮，一床藍(lán)白格子床單，一床軍綠色棉被以及燒毀藍(lán)色窗簾和破碎玻璃等物品。一共裝了3個(gè)大塑料袋，詹、范兩人筆錄反應(yīng)提塑料袋到保潔員倉庫時(shí)感覺很重，很沉。3、裝縱火燒毀物品塑料袋放入倉庫詳細(xì)部位調(diào)查證明：詹冀、范克及二樓保潔員周清枝三人將裝李開文縱火燒毀物品黃色大塑料袋放入保潔員倉庫內(nèi)，他們反應(yīng)：庫房門打開后，走了一步將塑料袋放在地板上。火災(zāi)調(diào)查組認(rèn)定三個(gè)塑料袋放在進(jìn)門地板縱向1米范圍內(nèi)。第19頁

4、在起火部位提取了確鑿痕跡物證火災(zāi)調(diào)查組在起火點(diǎn)部位提取了未燃盡棉被、床單殘留物品，其顏色、條紋特性、外包裝塑料袋殘?bào)w顏色均和李引娣、袁靜、詹冀、范克等人筆錄反應(yīng)情況相符，并經(jīng)當(dāng)事人現(xiàn)場(chǎng)指認(rèn)確定。第20頁

5、火災(zāi)原因技術(shù)論證棉花遇到火種著火后，假如由于氧氣供應(yīng)不足，未能很快蔓延開來，經(jīng)常使燃燒在局部或小范圍內(nèi)遲緩進(jìn)行。這種燃燒看不到火苗，也看不見煙，處于陰燃狀態(tài)。它能夠連續(xù)數(shù)天，甚至幾十天時(shí)間，而不易被發(fā)覺，這是由于棉花具有相稱大孔隙度，雖然打得很緊棉花包，由于棉纖維是一種管狀纖維，它管腔內(nèi)和棉纖維之間仍存在著孔隙，這種孔隙大得驚人。在這些孔隙中少許空氣，能夠維持棉花遲緩燃燒，這是棉花燃燒一種很大特點(diǎn)。當(dāng)陰燃棉花突然遇到空氣對(duì)流時(shí)，不但能使陰燃棉花很快地變成完全燃燒，并且能夠引發(fā)爆燃。第21頁

時(shí)間分析李開文21日中午12時(shí)30分縱火——→周清枝、范克等人21日中午13時(shí)30分將縱火殘留棉絮物品放入倉庫——→祖吉中21日晚11時(shí)聞到膠味——→周勇、陳金山等人22日凌晨5時(shí)許發(fā)覺火災(zāi)，之間有長(zhǎng)達(dá)近16個(gè)小時(shí)陰燃時(shí)間，認(rèn)真分析其每一階段燃燒特性都和棉花陰燃特性及該起火災(zāi)發(fā)展過程相吻合。下午,三樓護(hù)士陳卓、王蘭芬5時(shí)25分在三樓倉庫發(fā)覺火災(zāi)時(shí)還只是發(fā)覺冒白煙，未發(fā)覺明火，短短幾分鐘后火勢(shì)就迅猛發(fā)展，煙霧封鎖走廊，致使陳、王兩人不能組織301、302等病房產(chǎn)婦疏散，顯然是未關(guān)閉三樓倉庫門，造成倉庫立體空間內(nèi)供氧充足，形成爆燃。第22頁

第23頁五、火災(zāi)教訓(xùn)（一）商職醫(yī)院嚴(yán)重違反《消防法》要求，私自將疏散樓梯間改建為倉庫，公安消防部門監(jiān)督發(fā)覺后，先后5次下發(fā)了《責(zé)令限期改正通知書》等法律文書，該院始終未予整改。這是造成這次火災(zāi)發(fā)生并造成重大傷亡主線原因。發(fā)生火災(zāi)倉庫一至四樓原系住院樓安全疏散樓梯，改作倉庫后，各層均寄存了被單、被絮、膠質(zhì)手套等醫(yī)療衛(wèi)生用具。火災(zāi)發(fā)生后，三樓婦產(chǎn)科病區(qū)疏散樓梯部位燃燒最為劇烈，封鎖了病人逃生路線，致使部分人員跳樓逃生死亡。第24頁

（二）商職醫(yī)院消防安全責(zé)任制不落實(shí)，未落實(shí)單位內(nèi)部防火檢查、隱患整改和定期巡查制度，也未在員工中開展經(jīng)常性消防培訓(xùn)、宣傳教育和滅火演練，造成火災(zāi)發(fā)覺不及時(shí)，報(bào)警不及時(shí)，人員疏散組織不及時(shí)，處置不得當(dāng)，未能將火災(zāi)控制在初起階段，貽誤戰(zhàn)機(jī)。（三）社會(huì)消防宣傳教育力度需深入加大。這起火災(zāi)過火面積并不大，但火災(zāi)造成大量人員傷亡，暴露出群眾基本滅火、逃生自救知識(shí)還非常缺乏。在火災(zāi)發(fā)生后，病人及其家屬驚慌失措（如五樓陪護(hù)人員在沒有受到火災(zāi)直接威脅情況下，跳樓逃生致死），采取不當(dāng)逃生措施，致使人員傷亡嚴(yán)重。第25頁六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理經(jīng)調(diào)查，醫(yī)院醫(yī)生李開文涉嫌縱火罪。因其患有精神病，公安機(jī)