老年缺血性腸病解讀

老年缺血性腸病診治

中國專家提議解讀解放軍總醫(yī)院劉宏偉1精選課件第1頁動脈粥樣硬化全身體現(xiàn)頸動脈狹窄冠心病腦卒中外周動脈疾病腎動脈狹窄

缺血性腸病:急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血缺血性結(jié)腸炎2精選課件第2頁缺血性腸病

(Intestinalischemia)

定義:一組因小腸、結(jié)腸血供不足，造成不同程度局部組織壞死，以及一系列癥狀病變，以急腹癥或血便而就診。

3精選課件第3頁缺血性腸病分類急性腸系膜缺血(acutemensentericischemia,AMI)慢性腸系膜缺血(chronicmensentericischemia,CMI)缺血性結(jié)腸炎(ischemiccolitis,IC)

4精選課件第4頁流行病學(xué)

伴隨人口老齡化、動脈硬化發(fā)病率增加，缺血性腸病患病率也有所增加國外研究表白：急診監(jiān)護病房每1000例患者中就有1例急性腸系膜缺血患者我國90%缺血性結(jié)腸炎患者為老年患者5精選課件第5頁

當(dāng)一種國家60歲及以上老年人口百分比達成10%，稱之為“老齡化社會”，當(dāng)這個百分比倍增到20%，則稱為“老齡社會”。2023我國60歲以上老年人口已達

1.73億占總?cè)丝诒冗_12.5%6精選課件第6頁老年缺血性腸病診治

中國專家提議中華醫(yī)學(xué)會老年分會邀請老年醫(yī)學(xué)、消化病學(xué)、心血管病學(xué)、介入放射學(xué)、影像學(xué)以及血管外科學(xué)數(shù)十位專家經(jīng)十個月磋商修改、十易其稿、撰寫而成?？怯凇吨腥A老年醫(yī)學(xué)雜志》2023年第1期介紹缺血性腸病臨床特點、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)，為臨床診斷和防治提供根據(jù)。本提議不包括門靜脈高壓所致腸系膜靜脈血栓形成所引發(fā)腸缺血。7精選課件第7頁危險原因疾病危險原因：心力衰竭、心律失常、房顫、多種原因所致休克、動脈血栓形成、機械性腸梗阻等。醫(yī)源性原因：動脈瘤切除術(shù)、積極脈手術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、腸切除術(shù)、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術(shù)等。藥品原因：可卡因、達那唑、地高辛、雌激素、苯異丙胺、利尿劑、非甾體抗炎藥等。8精選課件第8頁腸部供血

小腸、結(jié)腸血供來自：

腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、髂內(nèi)動脈分支腸系膜上動脈供血：所有小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動脈供血：左半結(jié)腸腸系膜下動脈和髂內(nèi)動脈共同供血：

直腸9精選課件第9頁腸系膜上動脈

SuperiorMesentericArtery(SMA)腸系膜上動脈在第一腰椎水平處。向左分出12～18條空腸、回腸動脈分支，其分支彼此吻合成血管弓，最后一級動脈弓最接近腸道，并與腸道平行稱邊緣動脈（marginalartery）。向右分出三支，分別為回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈。中結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈回結(jié)腸動脈空腸動脈弓腸動脈回腸動脈弓10精選課件第10頁腸系膜下動脈

InferiorMesentericArtery(IMA)第一分支---左結(jié)腸動脈向上至脾曲處罰為升支和降支，升支即左結(jié)腸動脈與中結(jié)腸動脈左支吻合，連接部脾曲結(jié)腸邊緣動脈較少(Griffith點)，易發(fā)生缺血病變。第二分支---乙狀結(jié)腸動脈分出1～6支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間互相吻合形成動脈弓，但乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈多無吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處(Sudek點)腸壁血運較差。第三分支---直腸上動脈（痔動脈）主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接收來自骼內(nèi)動脈中、下痔動脈血供。左結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈直腸上動脈髂內(nèi)動脈分支Griffith點Sudek點11精選課件第11頁病理生理腸系膜上動脈更易發(fā)生栓塞。與小腸相比，結(jié)腸因相對血流遲緩、微循環(huán)系統(tǒng)欠發(fā)達更易出現(xiàn)缺血。部分區(qū)域容易出現(xiàn)缺血：脾曲、直乙交界，SMA與IMA交界區(qū)，側(cè)枝循環(huán)少。直腸缺血罕見（雙血供，IMA和髂內(nèi)動脈）。12精選課件第12頁

病變主要累及小腸部分累積結(jié)腸腸系膜動脈栓塞(acutemesentericarteryembolus，AMAE)腸系膜動脈血栓形成(acutemesentericarterythrombosis，AMAT)非閉塞性腸系膜缺血(20-30%)

(Non-occlusivemesentaricischenia，NOMI)腸系膜靜脈血栓形成(5-15%)(acutemesentericvenousthrombosis，AMVT)急性腸系膜缺血（AcuteMesentericIschemiaAMI）(50%)13精選課件第13頁國內(nèi)文獻分析

——腸系膜動脈栓塞和血栓形成1994-2023年共有個案病例報道83篇111例確診為MAE(54.9%)、

MAT(45.1%)

87.4%病人通過剖腹探查或尸體解剖確診12.6%依靠影像學(xué)伎倆確診誤診率61.3%病死率60.6%

46.8%病人有心房纖顫病史92.8%病變位于腸系膜上動脈

4.5%位于腸系膜上動脈和腸系膜下動脈14精選課件第14頁急性腸系膜缺血栓子起源起源于心臟附壁血栓也可來自積極脈壁粥樣斑塊多見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病心房纖顫心肌梗死后、心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物人工瓣膜置換術(shù)后形成血栓脫落少數(shù)病例由于肺膿腫或膿毒血癥細菌栓子文獻報道腫瘤形成瘤栓外傷所致血栓,造成栓塞15精選課件第15頁癥狀Bergan三聯(lián)征：

此三聯(lián)征是早期診斷急性腸系膜缺血（腸系膜上動脈栓塞）主要根據(jù)。本痛起病急，早期無特異體現(xiàn)，病死率高。急性腸缺血能夠是初次發(fā)作，也可是在慢性基礎(chǔ)上急性發(fā)作。劇烈上腹痛或臍周痛而無對應(yīng)體征器質(zhì)性心臟病合并心房顫動胃腸道排空障礙16精選課件第16頁體征急性腸缺血早期—經(jīng)常體現(xiàn)癥狀與體征不一致病人腹部疼痛常很重查體腹部柔軟、平坦、多無反跳痛腹部陽性體征不顯著—腸壁尚未發(fā)生顯著壞死假如體格檢查腹部觸痛、反跳痛、肌擔(dān)心增加反應(yīng)腸管活性喪失這種所見強烈提醒存在腸梗死17精選課件第17頁試驗室檢查75%急性腸系膜缺血病人白細胞計數(shù)>10×109／L。大便潛血常陽性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但缺乏特異性。有學(xué)者提出D-2聚體升高對本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度關(guān)系仍需深入研究。腹水中淀粉酶、堿性磷酸酶活性也可增高此種增高常預(yù)示—急性腸系膜缺血性疾病晚期，其特異性和敏感性仍有爭議。18精選課件第18頁腹部平片檢查腹部平片不單純是為了明確診斷，也是為排除其他原因造成腹痛。在病變逐漸進展時—可見小腸或右半結(jié)腸脹氣，體現(xiàn)為形狀不定小腸或回腸腸袢以及腸壁水腫、增厚形成“指壓痕征”。腸壞死時腸腔氣體溢入腸壁時可見粘膜下肌層或漿膜下氣囊征。腹部平片正常不能排除急性腸系膜缺血。19精選課件第19頁超聲多普勒此種辦法—能夠反復(fù)檢測腸系膜上動脈血流超聲多普勒血流檢測對于識別腸系膜上動脈或門靜脈血栓形成方面有價值部分腸系膜上動脈閉塞病人超聲多普勒血流檢查有一定診斷意義超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。20精選課件第20頁腸系膜上動脈超聲圖像21精選課件第21頁CT檢查AMI直接征象為腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動脈鈣化，腸腔擴張、積氣、積液；門靜脈--腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提醒腸管壞死。

22精選課件第22頁23精選課件第23頁24精選課件第24頁25精選課件第25頁選擇性血管造影是閉塞性缺血首選治療辦法。多數(shù)可經(jīng)造影進行鑒別診斷。動脈造影正常也不能除外小血管阻塞。AMI診斷金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷同步直接進行血管內(nèi)藥品灌注治療和介入治療。26精選課件第26頁一般治療標(biāo)準(zhǔn)禁食，必要時胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。密切監(jiān)測血壓、脈搏、每小時尿量，必要時測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓。積極治療原發(fā)病，包括減輕急性充血性心力衰竭，糾正低血壓，低血容量和心律失常。糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素，抗菌譜應(yīng)當(dāng)覆蓋需氧菌及厭氧菌。慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，27精選課件第27頁AMI治療應(yīng)用血管擴張劑:AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30mg/h速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日1～2次，療程3～7天?？顾ㄖ委?急性期抗血小板治療可用阿司匹林200～300mg/d，或氯吡格雷150-300mg/，應(yīng)密切觀測，防治出血。抗凝及溶栓治療：主要適應(yīng)于腸系膜靜脈血栓形成，確診后盡早使用尿激酶50萬U，靜脈滴注，1次/d；并給予肝素20mg靜脈滴注，1次/6h。28精選課件第28頁AMI介入治療溶栓治療：經(jīng)導(dǎo)管選擇性注入尿激酶20萬U、罌粟堿30-120mg，同步配合全身抗凝及擴血管治療。機械性清除栓子和血栓：抽吸導(dǎo)管。球囊血管成形及支架植入。29精選課件第29頁非閉塞性腸系膜缺血25%非閉塞性腸系膜缺血病人可無腹部疼痛可被誘發(fā)原因如低血壓、急性充血性心衰、急性血容量減低、心律失常等癥狀所掩蓋出現(xiàn)不能解釋腹脹或消化道出血也許是急性腸系膜缺血唯一指征心肺復(fù)蘇病人如發(fā)生菌血癥和腹瀉—盡管無腹痛也應(yīng)警覺非閉塞性腸缺血也許診斷如有數(shù)周至數(shù)月餐后腹痛病史者—常與腸系膜血栓形成有關(guān)30精選課件第30頁

非閉塞性腸系膜缺血A：應(yīng)用血管擴張劑前B：應(yīng)用血管擴張劑后（48H）31精選課件第31頁典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體質(zhì)量減輕。主要體現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生與進食有關(guān)腹痛。腹痛可為連續(xù)性鈍痛，程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見(與缺血腸段有關(guān))。多發(fā)生于餐后15～30min，1～2h達高峰，隨后腹痛逐漸減輕。蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩和。慢性腸系膜缺血（ChronicMesentericIschemiaCMI）32精選課件第32頁體征體征多無特異性。慢性病容，消瘦。腹軟無壓痛，上腹部常可聞及血管雜音。33精選課件第33頁輔助檢查超聲檢查能測定血流速度，發(fā)覺血管狹窄。腸鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。CT檢查：直接征象為動脈狹窄、動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴張、腸系膜水腫、腸壁增厚。選擇性血管造影能明確血管狹窄程度，有助于CMI診斷。34精選課件第34頁腸系膜上動脈CTA圖像35精選課件第35頁CMI診斷確認CMI腹痛是一復(fù)雜問題，造成慢性腹痛病因較多，雖然存在重度血管狹窄，也不一定產(chǎn)生腹痛癥狀。應(yīng)排除其他也許造成腹痛原因：腹部手術(shù)史、早期胰腺癌、系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。36精選課件第36頁CMI治療輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進食過多或進食不易消化食物；餐后腹痛癥狀顯著患者，亦可禁食，給予腸外營養(yǎng)；應(yīng)用血管擴張劑，如丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1～2次／d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500ml。靜脈滴注1次／6～8h，促進側(cè)支循環(huán)形成；血管主干狹窄，介入治療效果好，但多支病變、且累及末梢分支時，介入治療療效有限。37精選課件第37頁

缺血性結(jié)腸炎

IschemicColitis1963年Boley

etal，首先報道，是胃腸道中最容易發(fā)生缺血損傷部位，約占胃腸道缺血病例二分之一以上。國內(nèi)

90%以上患者發(fā)病年紀(jì)超出60歲。38精選課件第38頁250例缺血性腸炎累及部位結(jié)腸脾曲

35%直乙交界部

20%左側(cè)結(jié)腸

20%右側(cè)結(jié)腸8%直腸6%結(jié)腸肝曲4%橫結(jié)腸5%肝、脾曲受累2%BrantLJIschemiclesionsofthebowelSingapore202339精選課件第39頁臨床體現(xiàn)癥狀、體征無特異性，腹痛、便血、腹瀉三聯(lián)征腹痛一般多為突發(fā)性，呈陣發(fā)性絞痛或連續(xù)性絞痛，部位多在左側(cè)腹部及臍周，進食后可加重，發(fā)病后一般食欲較差或不愿進食。腹痛后多繼發(fā)便血，但出血量一般不多，基本不需要輸血。由于大量腸液滲出、腸蠕動過快及腸黏膜壞死等原因造成腹瀉，部分病人可出現(xiàn)里急后重。其他如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等。40精選課件第40頁癥狀、體征相矛盾，受累腸管區(qū)域可有輕中度壓痛，嚴(yán)重時如腸壞疽、穿孔，可有反跳痛、肌擔(dān)心，病變腸段擴張時可出現(xiàn)腹部膨隆，多不對稱，腸鳴音可亢進、削弱，甚至消失，有較多腹水時移動性濁音可為陽性。直腸指診：血便。體征41精選課件第41頁腹部平片

腹部平片可見腸壁水腫增厚，腸腔積氣、積液、擴張呈腸梗阻體現(xiàn)。穿孔者可出現(xiàn)腹腔、腸壁、門脈積氣。42精選課件第42頁鋇灌腸檢查特性性指壓征，腸黏膜紊亂、不規(guī)則、皺襞增厚，管腔狹窄、管壁僵硬，有潰瘍時管壁可見鋸齒狀變化或龕影。懷疑壞疽或穿孔時應(yīng)避免鋇灌腸.Radiology1986;159:337-34143精選課件第43頁鋇灌腸造影（橫結(jié)腸和脾曲缺血變化）發(fā)病早期11天之后5個月之后44精選課件第44頁CT檢查非透壁性IC：腸壁增厚、指壓征、靶征，伴或不伴腹腔積液透壁性IC：腸腔狹窄，中毒性巨結(jié)腸，積氣征。完全閉塞，增強CT示腸壁無強化、腸腔擴張，對應(yīng)腸系膜血管內(nèi)血栓。Radiology2023;240:623-63845精選課件第45頁“靶征”46精選課件第46頁超聲檢查超聲檢查敏感性高，可早期發(fā)覺結(jié)腸形態(tài)學(xué)變化。受累結(jié)腸部位、長度，腸壁增厚、分層，腸周脂肪回聲異常，腹腔積液。Radiology1996;198:547-55147精選課件第47頁選擇性血管造影病變動脈狹窄、痙攣，甚至出現(xiàn)血管閉塞、血流中斷，有時可見代償性血管增生，絕大多數(shù)IC腸系膜動脈造影很少能顯示動脈閉塞現(xiàn)象，陰性檢查成果不能排除本病。IC患者血管造影一般臨床用處不大（損傷多因微小動脈低灌注，而腸系膜血管、動脈弓通暢）。48精選課件第48頁內(nèi)鏡檢查結(jié)腸鏡取代鋇灌腸成為IC最常用檢查辦法和診斷金標(biāo)準(zhǔn)。懷疑有IC，應(yīng)早行結(jié)腸鏡檢查

(<48h)。內(nèi)鏡檢查前不一定必須行腸道準(zhǔn)備，檢查時結(jié)腸內(nèi)避免多充氣及滑行，發(fā)覺壞疽應(yīng)中斷檢查。腸壞疽、腸穿孔時嚴(yán)禁行腸鏡檢查。49精選課件第49頁結(jié)腸鏡體現(xiàn)體現(xiàn)為腸粘膜充血、水腫、粘膜下出血、粘膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失；鏡下所見出血性結(jié)節(jié)是缺血性結(jié)腸炎特性