城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度團(tuán)體業(yè)務(wù)部鄒小光（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系列課程）第1頁(yè)目錄我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系發(fā)展及組成城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度南寧市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)措施職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)中商業(yè)保險(xiǎn)契機(jī)ü第2頁(yè)．2023．2023．2023．．20231998．．．1978．．．1959．．．1952．．1951計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期公費(fèi)醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期新農(nóng)合、農(nóng)村醫(yī)療救濟(jì)都市醫(yī)療救濟(jì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新醫(yī)改意見(jiàn)我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度第3頁(yè)農(nóng)村醫(yī)療救濟(jì)

2023年，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部等部委聯(lián)合下發(fā)《有關(guān)實(shí)行農(nóng)村醫(yī)療救濟(jì)意見(jiàn)》（民發(fā)[2003]158號(hào)），國(guó)家建立農(nóng)村困難人群醫(yī)療救濟(jì)制度。都市醫(yī)療救濟(jì)2023年，《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門(mén)有關(guān)建立都市醫(yī)療救濟(jì)制度試點(diǎn)工作意見(jiàn)通知》（國(guó)辦發(fā)〔2005〕10號(hào)），國(guó)家開(kāi)始試點(diǎn)都市困難人群醫(yī)療救濟(jì)制度。城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1998年，國(guó)務(wù)院頒布《有關(guān)建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），對(duì)城鎮(zhèn)就業(yè)人口建立醫(yī)療保障制度，拉開(kāi)了我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)序幕。新型農(nóng)村合作醫(yī)療2023年，《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)有關(guān)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)通知》（國(guó)辦發(fā)[2003]3號(hào)），國(guó)家建立農(nóng)村人口醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2023年，國(guó)家頒布《國(guó)務(wù)院有關(guān)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)），對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人口建立醫(yī)療保障制度。逐漸建立覆蓋全民醫(yī)療保障體系第4頁(yè)城鎮(zhèn)醫(yī)療救濟(jì)（2023年醫(yī)療救濟(jì)0.85億人次）、疾病應(yīng)急救濟(jì)、社會(huì)慈善城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2023年參保人數(shù)2.65億人）城鎮(zhèn)居民基本

醫(yī)療保險(xiǎn)（2023年參保人數(shù)2.72億人）新農(nóng)合（2023年參合人數(shù)8.05億人）商業(yè)健康保險(xiǎn)（含國(guó)家最新推出大病保險(xiǎn)）和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保底主體補(bǔ)充我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系醫(yī)療保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！备采w第5頁(yè)目錄我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系發(fā)展及組成城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度南寧市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)措施職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)中商業(yè)保險(xiǎn)契機(jī)ü第6頁(yè)勞保醫(yī)療制度公費(fèi)醫(yī)療制度實(shí)行時(shí)間1951年－《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》1952年－《有關(guān)全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防批示》覆蓋人群國(guó)有公司職員實(shí)行無(wú)償、對(duì)職員家屬實(shí)行半費(fèi)公司醫(yī)療保險(xiǎn)制度，縣以上大集體公司參照?qǐng)?zhí)行。各級(jí)政府機(jī)關(guān)和事業(yè)單位、其他黨派、人民團(tuán)體工作人員和退休人員、高等學(xué)校大學(xué)生和退役還鄉(xiāng)二等乙級(jí)以上殘廢軍人。費(fèi)用支付享有勞保醫(yī)療職員患病到指定醫(yī)院就醫(yī)，基本上醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人不用負(fù)擔(dān)符合政策醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷。個(gè)人負(fù)擔(dān)百分比約在10%左右建國(guó)早期職員醫(yī)療制度第7頁(yè)國(guó)家和單位對(duì)職員醫(yī)療費(fèi)用包攬過(guò)多，職員不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識(shí)，財(cái)政和公司不堪重負(fù)。對(duì)醫(yī)患雙方缺乏有效制約機(jī)制，造成醫(yī)藥費(fèi)用增加過(guò)快，揮霍嚴(yán)重。勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度覆蓋面窄，僅包括國(guó)家機(jī)關(guān)人員、職員及家屬。管理和服務(wù)社會(huì)化程度低。

勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度主要弊端第8頁(yè)94年之前1994年1996年1998年“兩江”試點(diǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)自發(fā)改革出臺(tái)《決定》

公費(fèi)醫(yī)療

勞保醫(yī)療1998年，國(guó)務(wù)院公布《有關(guān)建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）。城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革第9頁(yè)雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)帳結(jié)合廣泛覆蓋城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)“四大標(biāo)準(zhǔn)”基本保障第10頁(yè)資料起源：歷年《勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》2023年覆蓋人群2.65億人，退休占比基本穩(wěn)定在25%。城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員情況第11頁(yè)城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金起源第12頁(yè)132023年籌資總額6939億元，基金支出5544億元。資料起源：歷年《勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》注：2023年和2023年籌資總額和基金支出含城鎮(zhèn)居民數(shù)據(jù)。城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資及使用情況第13頁(yè)2023年合計(jì)賬戶余額6884億元，其中統(tǒng)籌基金合計(jì)結(jié)存4187億元，個(gè)人賬戶積累2697億元。資料起源：歷年《勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶合計(jì)結(jié)余情況第14頁(yè)城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式第15頁(yè)不予支付費(fèi)用診斷項(xiàng)目范圍服務(wù)項(xiàng)目類（如點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等）非疾病治療項(xiàng)目類（如多種減肥、增胖、增高項(xiàng)目等診斷設(shè)備及醫(yī)用材料類（如眼鏡、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具等）治療項(xiàng)目類（如近視眼矯形術(shù)等）其他（如多種不育(孕)癥等）支付部分費(fèi)用診斷項(xiàng)目范圍診斷設(shè)備及醫(yī)用材料類（如高壓氧治療等）治療項(xiàng)目類（如骨髓移植等）各省勞動(dòng)保障部門(mén)要求價(jià)格昂貴醫(yī)療儀器與設(shè)備檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)診斷項(xiàng)目第16頁(yè)不予支付費(fèi)用服務(wù)設(shè)施范圍就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。其他是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動(dòng)保障行政部門(mén)要求。城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施費(fèi)用第17頁(yè)目錄我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系發(fā)展及組成城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度南寧市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)措施職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)中商業(yè)保險(xiǎn)契機(jī)ü第18頁(yè)南寧市人民政府有關(guān)印發(fā)《南寧市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)措施》通知(南府發(fā)〔2023〕45號(hào))

南寧市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策文獻(xiàn)第19頁(yè)（一）（二）（三）南寧市行政區(qū)域內(nèi)，城鎮(zhèn)各類公司及其職員、國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職員，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員，民辦非公司單位及其職員，以及有雇工城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工，應(yīng)當(dāng)參與城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。南寧市行政區(qū)域內(nèi)，與國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體建立勞動(dòng)關(guān)系勞動(dòng)者，應(yīng)當(dāng)參與城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

無(wú)雇工個(gè)體工商戶、未在用人單位參與城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)非全日制從業(yè)人員以及其他城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員能夠參與城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保范圍第20頁(yè)

參保繳費(fèi)（1/2）（一）參保登記：參保單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)其職員向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。

（二）參保繳費(fèi)1、參保單位以本單位上年度在職職員月平均工資總和8％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2、在職職員以本人上年度月平均工資2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在職職員本人上年度工資低于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職員平均工資60％，以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職員平均工資60％計(jì)繳；超出上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職員平均工資300％，以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職員平均工資300％計(jì)繳。3、靈活就業(yè)人員以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職員平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù)，按8％百分比繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)第21頁(yè)

參保繳費(fèi)（2/2）（三）繳費(fèi)年限：1、參與城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)職員或靈活就業(yè)人員，其在按國(guó)家和自治區(qū)要求辦理退休手續(xù)或申領(lǐng)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇時(shí)，合計(jì)繳費(fèi)年限男滿25年、女滿23年，且在本統(tǒng)籌地域?qū)嶋H繳費(fèi)年限滿5年及以上（靈活就業(yè)人員在本地域?qū)嶋H繳費(fèi)年限滿23年以上），參保單位和個(gè)人從其本人退休次月或享有基本養(yǎng)老金當(dāng)月起不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人隨單位整體享有統(tǒng)一要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。2、職員或靈活就業(yè)人員退休時(shí)未達(dá)成前款要求繳費(fèi)年限，可由個(gè)人一次性補(bǔ)繳或逐年繳納不足年限部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按補(bǔ)繳時(shí)要求繳費(fèi)百分比和上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職員平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

第22頁(yè)

個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金（1/2）（一）資金使用：1、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（下列簡(jiǎn)稱“個(gè)人賬戶”）主要用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診斷項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)（下列簡(jiǎn)稱“三基目錄”）門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用中個(gè)人按要求百分比自付部分，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用。2、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付符合“三基目錄”住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、特殊檢查和特殊治療等部分醫(yī)療費(fèi)用。第23頁(yè)

個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金(2/2)（二）個(gè)人賬戶資金劃入：參保人員類別45周歲（含）及下列45周歲—退休退休后個(gè)人繳費(fèi)單位繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)單位繳費(fèi)職員100%按參保職員個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)1%劃入100%按參保職員個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)1.4%劃入按其本人上年度平均退休費(fèi)或平均養(yǎng)老金3.8%劃入靈活就業(yè)人員按本人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)1%劃入

按本人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)1.4%劃入

按其本人上年度平均退休費(fèi)或平均養(yǎng)老金3.8%劃入第24頁(yè)

就診及結(jié)算程序（1/2）一、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診及轉(zhuǎn)診程序：（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用，須持基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡，方可進(jìn)行結(jié)算。（二）門(mén)診特定項(xiàng)目、特殊檢查、特殊治療等必須按要求報(bào)請(qǐng)市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。（三）轉(zhuǎn)院統(tǒng)籌地域外就診，應(yīng)到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。（四）參保人員在統(tǒng)籌地域外居住、工作等3個(gè)月以上（含3個(gè)月），需先到統(tǒng)籌地域社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住報(bào)備手續(xù)。（五）參保人員探親、出差、學(xué)習(xí)等事由在統(tǒng)籌地域外3個(gè)月內(nèi)因突發(fā)急病，需在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)報(bào)統(tǒng)籌地域社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)立案。第25頁(yè)

就診及結(jié)算程序（2/2）二、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算程序：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用，應(yīng)由參保個(gè)人按政策自付部分，可使用個(gè)人賬戶結(jié)算，持基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡結(jié)算，或本人鈔票支付結(jié)算；按要求應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店墊付。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。在異地發(fā)生符合要求醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人先墊付，治療結(jié)束后，持有關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，因特殊原因不能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持醫(yī)療保險(xiǎn)卡結(jié)算，應(yīng)自出院（門(mén)診結(jié)算）之日起6個(gè)月內(nèi)，持有關(guān)材料到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理。第26頁(yè)

住院費(fèi)用結(jié)算（1/4）（一）住院次數(shù)計(jì)算

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每辦理一次入院和出院手續(xù)住院治療，計(jì)算住院次數(shù)為1次。其中：

1、參保人員在急診觀測(cè)室治療后直接住院治療，其1次住院從住入觀測(cè)室之日起計(jì)算；

2、參保人員根據(jù)病情需要長(zhǎng)期連續(xù)住院，每3個(gè)月計(jì)算一次住院次數(shù)，不足3個(gè)月按1次住院次數(shù)計(jì)算。

3、當(dāng)次住院跨醫(yī)保年度，其個(gè)人自付百分比計(jì)算年度，按出院年度發(fā)生住院費(fèi)用處理。

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住院費(fèi)用結(jié)算（2/4）（二）住院設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)及下列費(fèi)用由個(gè)人自付。醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員每次住院治療，由個(gè)人按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)自付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)如下：

年內(nèi)住院次數(shù)起付線三級(jí)二級(jí)一級(jí)一次700元600元300元二次及以上400元200元100元數(shù)次初次住院醫(yī)療費(fèi)用低于要求第一次住院起付標(biāo)按時(shí)，差額部分結(jié)轉(zhuǎn)下一次住院時(shí)與第二次住院要求起付標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)結(jié)算。第28頁(yè)

住院費(fèi)用結(jié)算（3/4）（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按百分比支付，標(biāo)準(zhǔn)如下：

住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付百分比（%）統(tǒng)籌基金支付百分比（%）在職退休在職退休起付額以上至10000元部分1510859010000元以上（不含10000元）至最高限額部分1059095統(tǒng)籌地域內(nèi)因急危重癥到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，經(jīng)同意轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地域以外住院治療，個(gè)人自付百分比增加5個(gè)百分點(diǎn)，統(tǒng)籌基金支付百分比對(duì)應(yīng)減少5個(gè)百分點(diǎn)。第29頁(yè)

住院費(fèi)用結(jié)算（4/4）（四）城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付一般床位費(fèi)最高標(biāo)準(zhǔn)為25元/床·日；支付重癥監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)最高標(biāo)準(zhǔn)為30元/床·日。床位費(fèi)實(shí)際發(fā)生額低于以上標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際結(jié)算。

第30頁(yè)

門(mén)診特定項(xiàng)目及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（1/3）（一）門(mén)診特定項(xiàng)目種類及范圍

1.門(mén)急診留觀：主要包括急性嚴(yán)重外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷、急性腹痛、突發(fā)高熱、急性出血，吐血、有內(nèi)出血征象、腹瀉、嚴(yán)重脫水、休克、有抽搐癥狀或昏迷不醒者，耳鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者，眼睛急性疼痛、紅腫或突發(fā)視力障礙，呼吸困難者，發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者，中毒、淹溺、觸電、急性尿閉、急性過(guò)敏性疾病、烈性傳染病可疑者，以及其他疾病

2.家庭病床：收治范圍主要有腦血管意外后遺癥、惡性腫瘤晚期、慢性阻塞性肺病、老年性腦萎縮、骨折恢復(fù)期、慢性心血管疾患所致心功能不全、多種原因所致尿潴留需留置導(dǎo)尿管、慢性衰竭、慢性尿毒癥等行動(dòng)不便患者。

第31頁(yè)

（一）門(mén)診特定項(xiàng)目種類及范圍

3、門(mén)診大病病種范圍（21種）：

（1）多種惡性腫瘤（2）器官移植后抗排斥治療（3）慢性腎功能不全（4）慢性阻塞性肺疾?。?）慢性充血性心衰（6）慢性活動(dòng)性肝炎鞏固期（7）肝硬化（8）糖尿?。?）冠心病（10）精神?。?1）結(jié)核病活動(dòng)期（12）血友?。?3）銀屑?。?4）高血壓病（高危組）（15）甲亢（16）腦血管疾病后遺癥（17）帕金森氏綜合征（18）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（19）再生障礙性貧血（20）重型和中間型地中海貧血（21）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。門(mén)診特定項(xiàng)目及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（2/3）第32頁(yè)

（二）門(mén)診特定項(xiàng)目支付百分比

門(mén)診特定項(xiàng)目及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（3/3）門(mén)診特定項(xiàng)目類別個(gè)人自付（%）基金支付（%）在職退休在職退休門(mén)急診留觀與住院醫(yī)療費(fèi)用支付措施相同家庭病床2個(gè)月內(nèi)20108090第3個(gè)月起30157085門(mén)診大病（統(tǒng)籌支付待遇有效期為一年）惡性腫瘤化療、放療、經(jīng)同意器官移植后抗排異治療和重癥尿毒癥透析1588592其他門(mén)診大病，一種月內(nèi)超限定藥品費(fèi)用過(guò)300元部分20108090第33頁(yè)

特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目用結(jié)算（1/3）（一）特殊檢查主要包括：應(yīng)用χ—射線計(jì)算機(jī)體層照相裝置[CT]、立體定向放射裝置[γ—刀、χ—刀]、心臟及血管造影χ線機(jī)[含數(shù)字減影設(shè)備]、核磁共振成像裝置[MRI]、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置[SPECT]、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行醫(yī)療檢查項(xiàng)目和單項(xiàng)費(fèi)用超出200元／次醫(yī)療檢查項(xiàng)目。第34頁(yè)

特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目用結(jié)算（2/3）（二）特殊治療主要包括：

1.體外振波碎石治療、高壓氧治療、醫(yī)用直線加速器治療、重癥監(jiān)護(hù)及急救CCU、ICU病房治療；

2.腎臟移植、心臟瓣膜移植、角膜移植、皮膚移植、血管移植、骨移植、骨髓移植、胰島移植；

3.心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工髖關(guān)節(jié)等體內(nèi)人工器官置換及安裝，心臟搭橋術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)；

4.血液透析、腹膜透析；

5.心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、介入治療和快中子治療項(xiàng)目；

6.單項(xiàng)費(fèi)用超出200元／次治療項(xiàng)目。第35頁(yè)特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目用結(jié)算（3/3）（三）因門(mén)診或住院進(jìn)行特殊檢查和特殊治療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)直接由個(gè)人和統(tǒng)籌基金共同支付，標(biāo)準(zhǔn)如下：項(xiàng)目類別個(gè)人自付（%）基金支付（%）在職退休在職退休特殊檢查30157085特殊治療一般特殊治療30157085人工器官國(guó)產(chǎn)材料由統(tǒng)籌基金支付70%；進(jìn)口材料由統(tǒng)籌基金支付50％。植入材料因病情需要，單項(xiàng)費(fèi)用超出200元醫(yī)用材料（不含體內(nèi)置入材料）30157085經(jīng)同意單項(xiàng)費(fèi)用5000元及以上診斷項(xiàng)目統(tǒng)籌基金按50%百分比支付。第36頁(yè)

醫(yī)療用血參保人員醫(yī)療用血屬于下列情形可列入統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用范圍：

（一）急性大出血（含術(shù)中大出血）、出血性休克等急危重癥急救用血；

（二）大面積燒傷必須血液治療；

（三）血友病及其他血小板功能障礙造成出血須成份輸血治療；

（四）因疾病、化療、放療造成骨髓抑制或衰竭引發(fā)血小板減少及粒細(xì)胞減少而造成出血或嚴(yán)重感染須成份輸血；

（五）其他血液成份缺陷造成出血（先天性或后天性FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ、FⅪ和FⅧ因子缺乏癥）血液治療；

（六）因疾病等原因引發(fā)骨髓造血功能障礙或嚴(yán)重貧血必須輸血治療。符合要求范圍內(nèi)醫(yī)療用血費(fèi)用（不含無(wú)償獻(xiàn)血可報(bào)銷費(fèi)用），在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)直接由個(gè)人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

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醫(yī)療用血參保人員醫(yī)療用血屬于下列情形可列入統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用范圍：

（一）急性大出血（含術(shù)中大出血）、出血性休克等急危重癥急救用血；

（二）大面積燒傷必須血液治療；

（三）血友病及其他血小板功能障礙造成出血須成份輸血治療；

（四）因疾病、化療、放療造成骨髓抑制或衰竭引發(fā)血小板減少及粒細(xì)胞減少而造成出血或嚴(yán)重感染須成份輸血；

（五）其他血液成份缺陷造成出血（先天性或后天性FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ、FⅪ和FⅧ因子缺乏癥）血液治療；

（六）因疾病等原因引發(fā)骨髓造血功能障礙或嚴(yán)重貧血必須輸血治療。符合要求范圍內(nèi)醫(yī)療用血費(fèi)用（不含無(wú)償獻(xiàn)血可報(bào)銷費(fèi)用），在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)直接由個(gè)人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

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統(tǒng)籌基金最高支付限額城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職員平均工資6倍。參保人員繳費(fèi)后，按下列要求享有城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高支付限額：

（一）參保單位職員繳費(fèi)后，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)待遇按年度計(jì)算。

（二）靈活就業(yè)人員繳費(fèi)后，其統(tǒng)籌基金最高支付限額按年度累積計(jì)算，醫(yī)療終止時(shí)按繳費(fèi)月數(shù)結(jié)算，年末按實(shí)際結(jié)算。年度連續(xù)繳費(fèi)滿12