教學(xué)查房糖尿病腎病市公開課一等獎?wù)n件省賽課獲獎?wù)n件

教學(xué)查房----糖尿病腎病1/40廣義糖尿病腎病

感染性病變大血管病變腎盂腎炎腎乳頭壞死血管性病變微血管病變結(jié)節(jié)性硬化滲出性硬化彌漫性硬化腎動脈硬化腎小動脈硬化2/40糖尿病腎病結(jié)識及發(fā)展

2023年K/DOQI指南新概念3/40盡管明確診斷糖尿病腎小球病變需要腎臟活檢，但大多數(shù)情況下認真篩查糖尿病患者能夠發(fā)覺糖尿病腎小球病變最高危患者，而無需行腎活檢。應(yīng)當(dāng)用DKD替代過去“糖尿病腎病”這一說法。而糖尿病腎小球病變（DG）則應(yīng)當(dāng)僅限于已經(jīng)腎活檢證明糖尿病腎臟病變。NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2023,49(2suppl2):S1-S1824/40根據(jù)糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿而作出診斷與病理變化或者GFR下降等CKD指標(biāo)無關(guān)；敏感性更高白蛋白特異性分析辦法出現(xiàn)，能夠發(fā)覺更低程度白蛋白排泄量增加，稱之為微量白蛋白尿或者“隱匿性腎病”。5/40糖尿病腎臟損害發(fā)展過程AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextTexttTextTextText6/4002511-2313-2515-27開始出現(xiàn)糖尿病開始出現(xiàn)蛋白尿血肌酐升高ESRD早期腎病微量白蛋白尿血壓升高高血壓功能變化

↑GFR

可逆性白蛋白尿↑腎體積構(gòu)造變化進行性加重

↑腎小球基底膜厚度系膜擴張腎小管萎縮、擴張DKD自然病程年7/40糖尿病腎病Mogensen分期（早期糖尿病腎病)（臨床糖尿病腎?。?/40慢性腎臟病K/DOQK/DOQI分期9/40兩種糖尿病腎病分期區(qū)分10/4011/40

GFR價值單獨血肌酐測定本身并不能評定腎功能。不過血肌酐能夠被用來估算GFR，從而對慢性腎臟病變進行腎功能分期。對于所有成人糖尿病應(yīng)當(dāng)每年最少測定一次血肌酐并據(jù)之估算GFR。MDRD公式GFR=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年紀-0.203×0.742(假如是女性)×1.21Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年紀)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)

女性×0.85eGFR計算公式：12/4013/40近年ACEI/ARB廣泛使用，使得根據(jù)AER對糖尿病腎病進行分期變得復(fù)雜化:目前MAU是“殘留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治療過MAU”。殘留MAU事實上反應(yīng)著比較嚴重腎損害階段，而Mogensen自然MAU則反應(yīng)是糖尿病腎病自然病程。14/40學(xué)習(xí)指南2023年美國腎臟病基金會(NationalKidneyFoundation,NKF)在其K/DOQI指南中第一次推出有關(guān)糖尿病和慢性腎臟疾病臨床診斷治療指南。15/40

指南一、

糖尿病腎臟病篩查和診斷糖尿病患者應(yīng)當(dāng)每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查。尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高時應(yīng)排除原因出現(xiàn)什么情況時應(yīng)考慮腎病病因非糖尿病所致大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變或合并1型糖尿病且病程超出23年16/401型糖尿病在確診5年后進行初篩。2型糖尿病確診后應(yīng)當(dāng)立即開始篩查。1.糖尿病患者應(yīng)當(dāng)每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查。Why？17/40

尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高時應(yīng)排除尿路感染，并在接下來3~6個月搜集2次晨尿標(biāo)本反復(fù)檢測。3次尿標(biāo)本檢測成果有2次達成標(biāo)準則可確診。工作組推薦晨尿為最佳檢測標(biāo)本。代謝紊亂（酮癥、高血糖）和血流動力學(xué)原因（運動、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染）等影響尿白蛋白.因此推薦以3次檢測成果作為確診根據(jù)，且尿樣均應(yīng)取自晨尿。糖尿病腎病病人使用造影劑可增加造影劑腎病發(fā)生2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高時應(yīng)排除原因18/403.大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變或合并1型糖尿病且病程超出23年糖尿病腎病19/404.出現(xiàn)下列情況時應(yīng)考慮腎病病因非糖尿病所致：（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）GFR迅速減少；（3）急劇增多蛋白尿或腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動體現(xiàn)（紅細胞）；（6）其他系統(tǒng)性疾病癥狀或體征；（7）ACEI或ARB開始治療后2~3個月內(nèi)GFR下降超出30%。改善腎單位“三高”狀態(tài)（高壓力，高灌注，高濾過）

抑制系膜基質(zhì)增生改善局部免疫調(diào)整作用

ACEI或ARB類藥品，尤其是對于伴有高血壓患者。其作用有：20/40ACEI減少腎臟內(nèi)三高機制21/40ACEI/ARB應(yīng)用后肌酐升高處理標(biāo)準用藥2周觀測糾正腎臟缺血情況后繼續(xù)使用，若不能糾正，停藥22/40糖尿病腎病治療1.飲食療法2.控制血糖3.控制血壓4.調(diào)脂治療5.終末期腎臟病替代治療23/40糖尿病腎病飲食治療標(biāo)準24/40指南二、

糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者血糖控制

高血糖是造成腎臟損害主線原因，強化治療高血糖可預(yù)防糖尿病腎病發(fā)生，還可延緩基礎(chǔ)腎臟疾病進展。無論是否并發(fā)慢性腎臟病，糖尿病患者糖化血紅蛋白目標(biāo)值應(yīng)當(dāng)?shù)陀?.0%。25/40血糖控制：藥品？有研究提出噻唑烷二酮類（TZDs）可減少蛋白尿，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足.CKD3~5期糖尿病患者發(fā)生低血糖風(fēng)險增加，調(diào)整藥品劑量.CKD3~5期避免使用完全依賴腎臟排泄口服降糖藥品如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥品等。26/40CKD5期時胰島素使用是否應(yīng)當(dāng)積極？酮癥酸中毒？高滲昏迷？27/40當(dāng)GFR≤20ml/min時胰島素清除顯著減少，其在肝臟及肌肉分解也會減少

胰島素半衰期延長，低血糖風(fēng)險增加美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會推薦：當(dāng)GFR在50-10ml/min時，胰島素劑量應(yīng)當(dāng)減少25%當(dāng)GFR不大于<10ml/min時，胰島素劑量應(yīng)當(dāng)減少50%腎功能衰竭時胰島素清除減少28/40腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量大多數(shù)病人腎功能不全時腎小管遭毀壞，體內(nèi)胰島素降解減少，胰島素需減量少數(shù)腎功能不全病人也許產(chǎn)生胰島素抵抗，需加大胰島素用量。應(yīng)密切監(jiān)測病人血糖變化，及時調(diào)整劑量29/40血壓控制很多糖尿病并發(fā)慢性腎臟病合并高血壓，降壓治療能減慢慢性腎臟病進展。有高血壓糖尿病和CKD1~4期患者應(yīng)使用ACEI或ARB治療，同步聯(lián)合利尿劑可增強其療效。30/4031/40糖尿病和CKD1~4期患者目標(biāo)血壓應(yīng)低于130/80mmHg。要達成目標(biāo)血壓一般需要聯(lián)用多種降壓藥品。從血壓達標(biāo)和減少心血管疾病風(fēng)險方面考慮，指南推薦適用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。未尤其強調(diào)DCCBs作為深入減少腎病患者血壓附加治療-----------------2023ADA32/40血壓之惑？？BOMB-----JNC8在≥18歲慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥品治療，將血壓降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg目標(biāo)值。（專家意見——E級）在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥品治療，將血壓降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg目標(biāo)值。（專家意見——E級）whatisyouropionion?33/402023高血壓指南（JNC8）糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCBCKD<140/90ACEI或ARBESH/ESC2023糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（無蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/90CHEP2023糖尿病<130/80合并額外CVD風(fēng)險者：ACEI或ARBCanadianHypertensionEducationProgram不合并額外CVD風(fēng)險者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHPCCB）CKD<140/90ACEI或ARBADA2023糖尿病<140/80ACEI或ARBKDIGO2023CKD（無蛋白尿）<140/90ACEI或ARB僅僅對于糖尿病腎病高血壓患者 34/40血脂治療

1.糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標(biāo)值應(yīng)當(dāng)?shù)陀?00mg/mL。2.CKD1~4期患者在LDL-C>100mg/mL時應(yīng)當(dāng)開始他汀類藥品治療。研究證明他汀類藥品可有效減