上消化道出血藥物介紹專家講座

上消化道出血藥物介紹專家講座第1頁藥品分類

抑酸藥

降門脈壓藥品全身/靜脈止血藥品局部止血藥品其它上消化道出血藥物介紹專家講座第2頁抑酸藥品H2受體阻滯劑質子泵抑制劑上消化道出血藥物介紹專家講座第3頁H2受體阻滯劑藥理機制：作用于胃壁細胞上組胺H2受體，競爭性抑制組胺作用，降低基礎胃酸分泌，也可降低對各種刺激所引發(fā)胃酸分泌抑制胃酸分泌與劑量成正比H2受體阻滯劑不能阻斷餐后胃酸分泌慣用藥品：西米替丁（甲氰咪胍）、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁等上消化道出血藥物介紹專家講座第4頁H受體拮抗劑H受體拮抗劑特異性地作用于H1

、H2受體，競爭組胺與受體結合，使由組胺釋放引發(fā)癥狀消失或減輕。分兩類。

一、H1受體拮抗劑：主要用于過敏性反應，1、老牌抗組胺藥，代表有----馬來酸氯苯那敏，鹽酸異丙嗪，苯海拉明，西替利嗪，等。還有一個介質阻釋劑，如酮替酚也可算這一類；2、第二代抗組胺藥，經典有阿司咪唑（息斯敏），氯雷他定（開瑞坦）

二、H2受體拮抗劑：抑制胃酸分泌，用于消化潰瘍上消化道出血藥物介紹專家講座第5頁H2受體拮抗劑使用方法用量西米替?。嚎诜?200mg～400mg,4次/d;靜脈注射或滴注:200mg～600mg,4次/d雷尼替?。?50mg/次，2次/d法莫替?。嚎诜?20mg/次，2次/d或睡前1次20～40mg；靜脈:20mg,1日2次/日（間隔12小時）也有研究顯示日劑量睡前頓服效果與分次服用相等甚至更佳，因能更加好抑制夜間胃酸分泌上消化道出血藥物介紹專家講座第6頁H2受體拮抗劑副作用頭痛、頭暈、乏力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、心率增加、血壓升高、顏面潮紅、月經不調、和粒細胞降低等。肝、腎功效損害，肝腎功效不全者減量含有抗雄性激素作用，停藥后可消失。孕婦慎用，哺乳婦女使用時應停頓授乳。西咪替丁可抑制細胞色素P-450肝藥酶活性上消化道出血藥物介紹專家講座第7頁H2受體拮抗劑療效比較西咪替丁是第一個Ｈ2受體拮抗劑法莫替丁是第三代Ｈ2受體拮抗劑,抑制胃酸分泌能力較雷尼替丁強7.5倍,較西米替丁強40倍，但并不提升療效法莫替丁作用時間長,12ｈ給藥1次,能連續(xù)有效抑制胃酸分泌西米替丁可透過血腦屏障,干擾中樞神經系統(tǒng)活動,少數(shù)可有精神障礙,所以有肝性腦病者禁用雷尼替丁對肝功效影響較西咪替丁重上消化道出血藥物介紹專家講座第8頁質子泵抑制劑(PPI)

藥理機制：作用于胃壁細胞質子泵(H/K-ATP酶)，抑制胃酸分泌最終路徑，對基礎胃酸及各種刺激原因引發(fā)胃酸分泌都有很強抑制作用對胃液總量及胃蛋白酶也有抑制作用質子泵抑制劑(PPI)經過非競爭性不可逆反抗作用，產生較H2受體阻滯劑更強更持久抑酸效應。上消化道出血藥物介紹專家講座第9頁PPI發(fā)展史上市時間開發(fā)商化學名商品名1988瑞典阿斯利康奧美拉唑洛賽克1991日本武田蘭索拉唑達克普隆1994德國BYK潘妥拉唑泰美尼克1999日本衛(wèi)材雷貝拉唑波利特瑞典阿斯利康埃索美拉唑耐信上消化道出血藥物介紹專家講座第10頁ＰＰＩ臨床應用奧美拉唑：口服：20mg／次，1～2次／d靜脈滴注,40mg/12小時。潘托拉唑：口服：40mg／次，1～2次／d靜脈滴注,40mg/12小時。蘭索拉唑：口服，30mg／次，1～2次／d雷貝拉唑：口服，10mg／次，1～2次／d埃索美拉唑：口服，40mg／次，1～2次／d上消化道出血藥物介紹專家講座第11頁ＰＰＩ臨床應用奧美拉唑/潘托拉唑：首劑80mg靜脈推注，繼以8mg/h連續(xù)靜點。上消化道出血用量上消化道出血藥物介紹專家講座第12頁PPI不良反應惡心、脹氣、腹瀉、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和膽紅素升高也有發(fā)生，普通是輕微和短暫，大多不影響治療。長久使用本品可能引發(fā)高胃泌素血癥嚴重肝功效不全者慎用，必要時劑量減半抑制細胞色素P-450肝藥酶活性（雷貝拉唑）可顯著提升胃內pH值，影響各種藥品吸收：地高辛（奧美拉唑10%、雷貝拉唑20%）上消化道出血藥物介紹專家講座第13頁PPI與H2RA對比

PPI是當前最強大抑制胃酸作用藥品，抑酸強度高于Ｈ2受體拮抗劑H2受體阻滯劑不能阻斷餐后胃酸分泌上消化道出血藥物介紹專家講座第14頁PPI與H2RA對比

24h胃酸測定證實，標準劑量H2RA可在第1天使胃內pH>4，但第2、3天胃內pH<4；大劑量PPI可使胃內pH>6,維持時間>3天，無快速減敏現(xiàn)象PPI首劑80mg靜脈推注，繼以8mg/h連續(xù)靜點,24h內可維持胃內pH>6時間達90%以上上消化道出血藥物介紹專家講座第15頁在胃內pH<6時，PT和APTT進行性延長，血小板凝聚功效受到抑制

在胃內pH<5時，胃蛋白酶仍有活性，會消化已形成凝血塊

上消化道出血藥物介紹專家講座第16頁PPI與H2RA對比

H2RA不能降低出血性潰瘍病人再出血率、需要手術率以及死亡率

大劑量PPI顯著降低出血性潰瘍病人再出血率、需要手術率或需要重復內鏡檢驗率上消化道出血藥物介紹專家講座第17頁PPI與H2RA對比

消化性潰瘍出血首選內鏡下止血假如沒有條件，可用大劑量PPI替換內鏡治療當沒有條件應用大劑量靜脈PPI時，口服PPI效果強于靜脈H2RA

上消化道出血藥物介紹專家講座第18頁食管胃底靜脈曲張出血藥品預防首次出血藥品（一級預防）

急性出血藥品預防再出血藥品（二級預防）

上消化道出血藥物介紹專家講座第19頁預防首次出血藥品非選擇性β阻斷劑（普萘洛爾）靜脈擴張劑-單硝酸異山梨酯（ISMN）

螺內酯、生長抑素上消化道出血藥物介紹專家講座第20頁非選擇性β阻斷劑β1效應--阻斷心臟β1受體，表現(xiàn)為心率減慢，抑制心肌收縮，降低心輸出量，降低心肌細胞氧耗，減慢房室傳導，降低血壓β2效應--作用于平滑肌β2受體，引發(fā)氣管與血管收縮還有抗血小板聚集作用上消化道出血藥物介紹專家講座第21頁非選擇性β阻斷劑降低門脈壓力機制：經過降低心輸出量（β1效應）經過產生內臟血管收縮（β2效應）進而降低門脈血流量來降低門脈壓力。選擇性β阻斷劑（美托洛爾）只有β1效應，效果較差上消化道出血藥物介紹專家講座第22頁非選擇性β阻斷劑使用方法用量：普萘洛爾劑量是小劑量(20mg，2次/日)開始逐步增加，至心率從基線水平降低25％，但不低于55次/分，普萘洛爾劑量要調整到最大可耐受劑量服用普萘洛爾過程中不宜驟然停藥,有誘發(fā)出血危險性

上消化道出血藥物介紹專家講座第23頁非選擇性β阻斷劑普萘洛爾為非選擇性β阻斷劑，其對氣管、心臟、血管都有影響，造成不良反應禁忌癥:支氣管哮喘、房室傳導阻滯、心力衰竭、竇性心動過緩、低血壓、糖尿病和外周血管病。最常見副作用是頭暈、疲勞和氣短上消化道出血藥物介紹專家講座第24頁非選擇性β阻斷劑不良反應：副作用中一部分會伴隨時間或降低劑量后消失，但仍有15％患者被迫停藥對非選擇性β阻斷劑不能耐受者，應考慮行套扎術上消化道出血藥物介紹專家講座第25頁靜脈擴張劑-單硝酸異山梨酯經過擴張靜脈，降低門脈壓力單硝酸異山梨酯（從20mg，2次/日開始，逐步增量至40mg，2次/日）其擴張全身靜脈可出現(xiàn)血壓下降、頭暈、頭痛、疲勞、心悸、心動過速、面色潮紅、惡心等不良反應上消化道出血藥物介紹專家講座第26頁靜脈擴張劑-單硝酸異山梨酯在預防首次出血中，單用ISMN與普萘洛爾一樣有效，但患者死亡率較高ISMN可能經過加劇肝硬化患者舒血管狀態(tài)造成患者死亡率增加接收ISMN患者副作用更常見肝硬化患者不應該單獨應用硝酸鹽類上消化道出血藥物介紹專家講座第27頁靜脈擴張劑-單硝酸異山梨酯理論上非選擇性β阻斷劑與單硝酸異山梨酯聯(lián)合含有協(xié)同降低門脈壓力作用實事上，聯(lián)合治療組生存率沒有區(qū)分，且副作用更多上消化道出血藥物介紹專家講座第28頁急性出血藥品垂體后葉素及其類似物生長抑素及其類似物上消化道出血藥物介紹專家講座第29頁垂體后葉素垂體后葉素含血管加壓素（抗利尿激素）與催產素（縮宮素）,是由神經垂體分泌非肽類激素經過收縮內臟及全身動脈,降低門靜脈血流，從而降低門脈壓力,發(fā)揮止血效果還能經過收縮食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括約肌張力，壓迫毛細血管上消化道出血藥物介紹專家講座第30頁垂體后葉素副作用：全身性縮血管藥,能收縮全身小動脈,并收縮胃腸平滑肌,促進其蠕動,可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、腹痛，胸悶、心率加緊，血壓升高，尿量降低等全身不良反應禁忌癥:高血壓、冠心病、心衰、妊娠上消化道出血藥物介紹專家講座第31頁垂體后葉素0.2～0.4Ｕ/Min維持靜滴,出血停頓后減為0.1Ｕ/Min,維持二十四小時后停藥輸注時間不易超出24h，可與硝酸甘油等擴血管藥品適用以降低全身副作用硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，維持收縮壓＞90mmHg垂體后葉素上消化道出血藥物介紹專家講座第32頁特利加壓素特利加壓素是合成垂體后葉素類似物，主要收縮內臟血管，其生物活性時間更長，副作用顯著更少。一次給藥可維持10小時,首劑2ｍg靜注,以后每4小時靜注2ｍg,出血控制后可減為每4小時靜注2ｍg，連續(xù)24～36h或直至出血被控制上消化道出血藥物介紹專家講座第33頁人工合成垂體后葉素類似物，使活性物質在組織內保持較高濃度，而血循環(huán)中濃度不高增強了抗利尿作用，減弱了對平滑肌作用增加了血漿內Ⅷ因子及血管性血友病抗原因子活性0.3ug/kg稀釋后15-30分鐘內靜脈滴注，可6-12小時重復1-2次，多重復無效醋酸去氨加壓素去氨加壓素上消化道出血藥物介紹專家講座第34頁生長抑素及其類似物含有收縮內臟血管，降低胃腸道血流量，降低門脈壓力作用抑制基礎及刺激后胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素釋放,刺激胃粘液分泌還含有增加食管下括約肌壓力,降低下食管靜脈叢血流,從而降低曲張靜脈壁壓力并含有增加血小板凝聚功效,有利于止血。主要用于食管胃底靜脈曲張所致出血，也能夠用于消化性潰瘍及糜爛性胃炎上消化道出血藥物介紹專家講座第35頁生長抑素及其類似物抑制胰液和胰酶分泌舒張Oddi氏括約肌(奧曲肽）增強胰腺網狀內皮細胞功效抑制腫瘤生長可用于急性胰腺炎，尤其是重癥胰腺炎，可用于腫瘤治療上消化道出血藥物介紹專家講座第36頁生長抑素及其類似物生長抑素（時士太）十四肽奧曲肽（善寧）

八肽上消化道出血藥物介紹專家講座第37頁生長抑素及類似物生長抑素(時士太)：14肽，3mg每支0.25mg,稀釋后推注4分鐘，后用0.25mg/h連續(xù)靜滴,維持24～72小時,用藥時間依據(jù)病情及后續(xù)治療辦法而定也可開始間隔3-5分鐘重復給予沖擊量2-3次，后用0.25mg/h連續(xù)靜滴維持半衰期短僅2-3min，需連續(xù)靜滴，更換藥品時不能超出5分鐘，不然需重新靜推一次上消化道出血藥物介紹專家講座第38頁生長抑素及類似物奧曲肽(善寧)：8肽，0.2mg每支首劑0.1ｍｇ遲緩靜注,再用每小時25ug-50ug劑量靜滴維持，出血停頓后再維持24～72小時。半衰期相對較長(半衰期約4ｈ)能夠靜滴、肌注及皮下注射。上消化道出血藥物介紹專家講座第39頁維生素K1肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(維生素K依賴性因子）必須底物普通靜脈注射或肌注，一次10mg，一天1-2次24h不超出40mg，靜推時應遲緩注射后可出現(xiàn)顏面或皮膚潮紅，出汗，胸悶，皮疹，藥熱等過敏反應。全身止血藥品上消化道出血藥物介紹專家講座第40頁酚磺乙胺增強毛細血管通透性，使血管收縮，出血時間縮短增強血小板聚集性和粘附性，促進血小板釋放凝血活性物質，縮短凝血時間靜脈滴注一次0.25-0.75，一日2-3次不良反應少見，偶有腹或胃不適，頭暈及過敏表現(xiàn)全身止血藥品上消化道出血藥物介紹專家講座第41頁氨基乙酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸（抗纖溶）競爭性抑制纖維蛋白溶酶原在纖維蛋白上吸附，抑制其激活，也可直接抑制纖溶酶活性氨基乙酸:2-6g入液靜點，連續(xù)則1g/h氨甲環(huán)酸靜脈注射一次0.25-0.5，一日0.75到2.0氨甲苯酸副作用較氨基乙酸少見，可有腹瀉、惡心、嘔吐，可進入腦脊液引發(fā)視物含糊頭暈頭痛神經系統(tǒng)癥狀等；偶有過量致顱腦內血栓形成全身止血藥品上消化道出血藥物介紹專家講座第42頁立止血（血凝酶、巴曲酶）主要成份胃矛頭蝮蛇血凝酶，內含矛頭蝮蛇巴曲酶及磷脂依賴性凝血因子Ⅹ激活物促進出血部位血小板粘附、聚集和釋放，加速血小板血栓形成間接促進出血部位凝血酶原激活物及凝血酶形成成人1-2ku/次，可皮下、肌肉及靜脈推注，每6-8小時給藥一次，普通1-2天，不超出3天緊急