闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析

闌尾疾病第一節(jié)解剖生理概要1．位置、外觀２．體表投影

McBurney點３．尖端指向４．血管神經(jīng)５．組織結構闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第1頁闌尾疾病闌尾位于右骼窩部，外形呈蚯蚓狀，長約5-10cm，直徑0.5-0.7cm.尾起于盲腸根部，附于盲腸后內側壁，三條結腸帶會合點。所以，沿盲腸三條結腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第2頁闌尾疾病絕大多數(shù)闌尾屬腹膜內器官，其位置多變，因為闌尾基底部與盲腸關系恒定，所以闌尾位置也隨盲腸位置而變異，普通在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔內，甚而越過中線至左側。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第3頁闌尾疾病闌尾位置、大小(異位闌尾位置)

闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第4頁闌尾疾病體表投影

McBurney點體表投影約在臍與右骼前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏點(McBurney點)。麥氏點是選擇闌尾手術切口標識點。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第5頁闌尾疾病闌尾為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口于盲腸，位于回盲瓣卞方2-3cm處闌尾系膜為兩層腹膜包繞闌尾形成一個三角形皺璧，其內含有血管、淋巴管和神經(jīng)。闌尾系膜短于闌尾本身，這使闌尾蜷曲。闌尾系膜內血管，主要由闌尾動、靜脈組成，經(jīng)由回腸末端后方行于闌尾系膜游離緣。闌尾動脈系回結腸動脈分支，是一個無側支終末動脈，當血運障礙時，易造成闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動脈伴行，最終回流人門靜脈。當闌尾炎癥時，菌栓脫落可引發(fā)門靜脈炎和細菌性肝膿腫。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第6頁闌尾疾病血管神經(jīng)闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第7頁闌尾疾病闌尾神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內臟小神經(jīng)傳人，因為其傳人脊髓節(jié)段在第10,11胸節(jié)，所以當急性闌尾炎發(fā)病開始時，常表現(xiàn)為臍周或上腹部疼痛，闌尾有豐富淋巴組織，參加免疫功效。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第8頁第一節(jié)急性闌尾炎【概述】急腹癥首位。青少年多見。轉移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第9頁第一節(jié)急性闌尾炎１．病因闌尾管腔阻塞闌尾管腔細，開口狹小，卷曲成弧形造成管腔易于阻塞。淋巴小結增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。細菌入侵多為G－和厭氧菌。

闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第10頁２．病理分型１）急性單純性闌尾炎

屬輕型闌尾炎或病變早期。病變多只限于粘膜和粘膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少許纖維素性滲出物。鏡下，闌尾各層都有水腫和中性粒細胞浸潤，粘膜表面有小潰瘍和出血點。臨床癥狀和體征均較輕。２）急性化膿性闌尾炎

常由單純性闌尾炎發(fā)展而來，闌尾腫脹顯著，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性(膿性)滲出物。鏡下，闌尾粘膜潰瘍面加大并深達肌層和漿膜層，管壁各層有小膿腫形成，腔內亦有積膿。闌尾周圍腹腔內有稀薄膿液，形成不足腹膜炎。臨床癥狀和體征較重。第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第11頁第一節(jié)急性闌尾炎３）壞疽性及穿孔性闌尾炎

是一個重型闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔部位多在闌尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴散，則可引發(fā)急性彌漫性腹膜炎。４）闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，假如此過程進展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第12頁轉歸：①炎癥消退:一部分單純性闌尾炎經(jīng)及時藥品治療后炎癥消退。大部分將轉為慢性闌尾炎，易復發(fā)。②炎癥局限化:化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。需用大量抗生素或中藥治療，治愈遲緩。③炎癥擴散:闌尾炎癥重，發(fā)展快，未予及時手術切除，又未能被大網(wǎng)包裹局限，炎癥擴散，發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第13頁第一節(jié)急性闌尾炎【臨床表現(xiàn)】腹痛:開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引發(fā)內臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(6-8h)后，腹痛轉移并固定在右下腹部，呈連續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引發(fā)體神經(jīng)定位疼痛。70％～80％轉移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。不一樣位置、不一樣病理類型闌尾炎腹痛也有差異。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第14頁第一節(jié)急性闌尾炎胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎相關。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引發(fā)里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和排氣排便降低。全身癥狀：乏力、頭痛、發(fā)燒等全身中毒癥狀?；撔浴木倚躁@尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達39℃-40℃以上。門靜脈炎:寒戰(zhàn)高熱、輕度黃疸。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第15頁第一節(jié)急性闌尾炎體征強迫體位右下腹壓痛:麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，但一直固定在一個位置。發(fā)病早期腹痛還未轉移至右下腹時，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛程度與病變程度相關。腹膜刺激征:有腹肌擔心、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激防御反應。提醒闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。腹膜炎范圍擴大，說明局部腹腔內有滲出或闌尾穿孔。不過，在小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征象可不顯著。右下腹包塊：如體檢發(fā)覺右下腹飽滿，壓痛性包塊，邊界不清，固定，應考慮闌尾周圍膿腫診療。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第16頁４）其它體征A．結腸充氣試驗B．腰大肌試驗C．閉孔內肌試驗D．肛門指診第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第17頁第一節(jié)急性闌尾炎羅氏征(Rovsing試驗)腰大肌征示意圖闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第18頁第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第19頁第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第20頁第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第21頁第一節(jié)急性闌尾炎經(jīng)肛門直腸指檢:引發(fā)炎癥闌尾所在位置壓痛。壓痛常在直腸右前方。當闌尾穿孔時直腸前壁壓痛廣泛。當形成闌尾周圍膿腫時，有時可觸及痛性腫塊。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第22頁第一節(jié)急性闌尾炎試驗室檢驗大多數(shù)急性闌尾炎病人白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比增高。白細胞計數(shù)升高到(10-20)×109/L，可發(fā)生核左移。部分病人白細胞可無顯著升高，多見于單純性闌尾炎或老年病人。尿檢驗普通無陽性發(fā)覺，如尿中出現(xiàn)少數(shù)紅細胞，說明炎性闌尾與輸尿管或膀朧相靠近。顯著血尿說明存在泌尿系統(tǒng)原發(fā)病變。在生育期有閉經(jīng)史女病人，應檢驗血清含G，以除外產(chǎn)科情況。血清淀粉酶和脂肪酶，檢驗有利于除外急性胰腺炎。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第23頁第一節(jié)急性闌尾炎影像學檢驗①腹部平片可見盲腸擴張和液氣平面，偶然可見鈣化糞石和異物影，可幫助診療。②B超檢驗有時可發(fā)覺腫大闌尾或膿腫。③螺旋CT掃描可取得與B超相同效果，尤其有利于闌尾周圍膿腫診療。這些特殊檢驗在急性闌尾炎診療中不是必需，當診療不必定時可選擇應用。在有條件單位，腹腔鏡或后彎隆鏡檢驗也可用于診療急性闌尾炎并同時作闌尾切除術。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第24頁第一節(jié)急性闌尾炎【診療】轉移性右下腹痛:注意約1/3病人開始就是右下腹痛，尤其是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛還未固定時，右下腹就有壓痛存在。輔助檢驗:WBC、中性比率↑，尿Rt(-)腹平片、B超或CT：闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第25頁第一節(jié)急性闌尾炎判別診療（外科疾?。儾〖毙源┛?穿孔后，胃內容物流注右髂窩，引發(fā)右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食誘因，發(fā)病突然且腹痛猛烈。查體腹肌強直如木板，腹膜刺激征以劍突下最顯著。X線有游離氣體，腹穿可抽出上消化道液體。右側輸尿管結石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內側放散。右下腹壓痛和肌擔心不太顯著，腹部平片可發(fā)覺陽性結石，而尿常規(guī)有大量紅細胞。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢驗時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大膽囊，B超顯示膽囊腫大和結石聲影。急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸末端。當臨床診療闌尾炎而術中闌尾外觀基本正常時，應仔細檢驗末段回腸最少1米，以免遺漏發(fā)炎憩室闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第26頁第一節(jié)急性闌尾炎判別診療（婦科疾?。┯覀容斅压苋焉?右側宮外孕破裂腹腔內出血刺激右下腹而腹痛。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有內出血及休克現(xiàn)象。婦科檢驗可見陰道內有血液，子宮稍大伴觸痛，右側附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。卵巢囊腫扭轉:有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢驗時能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實有囊性包塊。卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內出血引發(fā)右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。急性附件炎:已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。婦科檢驗可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛顯著，右側附件有觸痛性腫物。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第27頁第一節(jié)急性闌尾炎判別診療（內科疾?。┯蚁路窝缀托啬ぱ?可反射性引發(fā)右下腹痛。但肺炎及胸膜炎經(jīng)常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不顯著，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。急性腸系膜淋巴結炎:多見于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大淋巴結。不足回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲青年人較多見。急性期時，病變處腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉移性腹痛特點，腹部體征廣泛，有時可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹瀉，大便檢驗成份異常。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第28頁第一節(jié)急性闌尾炎治療標準一旦確診，應早期施行闌尾切除術闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第29頁第一節(jié)急性闌尾炎治療急性單純性闌尾炎:闌尾切除術，切口一期縫合化膿性、壞疽性闌尾炎:闌尾切除術，仔細去除膿液，切口一期縫合穿孔性闌尾炎：右下腹經(jīng)腹直肌切口，闌尾切除術，去除膿液，沖洗腹腔，依據(jù)情況放置腹腔引流，切口一期縫合，術后觀察傷口，有感染及時引流。闌尾周圍膿腫:先行非手術治療，3-6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第30頁第一節(jié)急性闌尾炎保守治療：

僅適合用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎早期階段，病人不能耐受手術、或客觀條件不允許、有手術禁忌征者。方法：禁飲食，應用抗生素、補液闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第31頁第一節(jié)急性闌尾炎闌尾切除術：闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第32頁第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第33頁第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第34頁第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第35頁第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第36頁第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第37頁第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第38頁第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第39頁第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第40頁第一節(jié)急性闌尾炎并發(fā)癥及處理急性闌尾炎并發(fā)癥：１）腹腔膿腫２）內、外瘺形成３）門靜脈炎闌尾切除后并發(fā)癥：１）出血２）切口感染３）粘連性腸梗阻４）闌尾殘株炎５）糞瘺闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第41頁第一節(jié)急性闌尾炎小兒急性闌尾炎：小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。小兒查體常不合作。體征不顯著。發(fā)展快，病情重。死亡率高達2-3%。1歲內嬰兒穿孔率高達80%。應馬上手術切除闌尾。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第42頁第一節(jié)急性闌尾炎老年急性闌尾炎：痛覺遲鈍，主訴不強烈、體征不經(jīng)典臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。穿孔率高、死亡率高，隨年紀增大而增高。高齡不是手術禁忌癥。但伴心血管疾病、糖尿病，應注意處理。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第43頁第一節(jié)急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎隨子宮增大，闌尾尖端呈反時針方向旋轉。壓痛點上移。盆腔器官充血，刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴散。穿孔機會多腹膜刺激征不顯著，輕易誤診。早期闌尾切除術為主。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。闌尾疾病醫(yī)療管理知識分析第44頁第二節(jié)慢性闌尾炎多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌闌尾不顯影為特征。手術是唯一有效治療。病理學慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。最終診療不是病理，而是手術后癥狀完全解除。術后仍有癥狀不能輕易地按術后腸粘連對癥治療。闌尾疾病醫(yī)療管理