丘腦出血的診斷與治療

重慶醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科

丘腦出血的診斷與治療丘腦及丘腦下部的結(jié)構(gòu)

應(yīng)用解剖生理

丘腦是間腦的主要組成結(jié)構(gòu)之一，它以丘腦下溝為界，與丘腦下部緊密相連，丘腦和丘腦下部共同組成間腦，間腦下方緊鄰中腦上部。丘腦是一對卵圓形灰質(zhì)塊，形如松子，約3.8cm×1.4cm×1.4cm大小，位于大腦中央。兩側(cè)丘腦之間是第Ⅲ腦室，丘腦前部的內(nèi)側(cè)面，構(gòu)成第Ⅲ腦室壁的后上部，（Ⅲ腦室前上方有室間孔與兩側(cè)側(cè)腦室相通，后下方與導(dǎo)水管連接，此處是腦脊液循環(huán)的必經(jīng)之道）；后上部丘腦則凸入側(cè)腦室，構(gòu)成側(cè)腦室的底；向后突出的部分稱為丘腦枕。丘腦外側(cè)方則與內(nèi)囊膝部及內(nèi)囊后肢相鄰。丘腦下部分前、中、后三部，前方為丘腦下視部，包括灰結(jié)節(jié)、漏斗及漏斗柄、垂體、視交叉等結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)組成三腦室的底和三腦室下份側(cè)壁的一部分，其中含有15對以上的神經(jīng)核團(tuán)，數(shù)以萬計的神經(jīng)分泌細(xì)胞。這些核團(tuán)具有豐富的血管，其細(xì)胞內(nèi)含有巨大的膠狀小滴，它們與垂體一起行使內(nèi)分泌功能。丘腦下部中分結(jié)構(gòu)稱丘腦下乳頭部，由位于腦底部的兩個半球形灰質(zhì)團(tuán)塊（乳頭體核）組成，它位于中腦兩大腦腳的前方。丘腦下部后分稱丘腦底部，它是一個小的腦實質(zhì)區(qū)，其中散布著數(shù)個神經(jīng)核團(tuán)，其中有紅核、黑質(zhì)的延伸部分，屬錐體外系。在乳頭體頭前端及中腦被蓋前一些散在神經(jīng)核團(tuán)，還組成上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。丘腦下部還是人體植物神經(jīng)系統(tǒng)的上級中樞之一，它與植物神經(jīng)、內(nèi)臟活動、內(nèi)分比、代謝、睡眠與醒覺有關(guān)。根據(jù)動物實驗及臨床表現(xiàn)的觀察發(fā)現(xiàn)，丘腦下部有豐富的毛細(xì)血管，其通透性高，易于在缺氧、中毒、顱內(nèi)壓增高、感染時發(fā)生水腫和出血等改變。視丘下漏斗柄位置固定，受擠壓時與垂體的聯(lián)系即遭破壞。丘腦損傷可以出現(xiàn)下列癥狀

(1)丘腦下部前區(qū)損傷出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂、抗利尿激素分泌減少，出現(xiàn)尿崩癥；分泌過多，則引起尿量減少、水、鈉潴留，血滲透壓及血鈉降低。

(2)丘腦下部內(nèi)側(cè)部核團(tuán)損傷，則產(chǎn)生肥胖癥，外側(cè)部病變則引起消瘦。丘腦下部中份核團(tuán)與性功能，第二性征及生殖等有關(guān)。

(3)丘腦下部前區(qū)核團(tuán)還與身體散熱有關(guān)，該區(qū)受損產(chǎn)生中樞性高熱?；虺霈F(xiàn)急性胃粘膜病變，急性肺水腫、白細(xì)胞增高、血糖增高等。位于丘腦下部后區(qū)的神經(jīng)核團(tuán)受損則產(chǎn)生體溫過低。(4)丘腦底部損傷將出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直和保持醒覺功能的障礙，出現(xiàn)嗜睡、昏睡或昏迷等表現(xiàn)。(5)視丘下還通過控制垂體—交感神經(jīng)—腎上腺反應(yīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)多個臟器的功能，視丘下?lián)p傷將應(yīng)起多個器官的損傷或衰竭，如：消化道出血、神經(jīng)源性腎功衰、神經(jīng)源性肺水腫等等。涉及此處的丘腦血腫所造成的損傷，將對預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

丘腦的血供由顱底部動脈環(huán)向中央腦發(fā)出，它們大部分來自椎基底動脈系的穿支血管，分前、后、內(nèi)、外四組動脈分支。這些血管都按終末方式供血，一旦某支血管損傷，將產(chǎn)生這支血管供血區(qū)域的供血障礙。除供應(yīng)丘腦外，這些穿支血管還參與中央腦深部結(jié)構(gòu)的供血，包括基底神經(jīng)節(jié)、內(nèi)囊、丘腦下部、及腦干的其余部分（丘腦出血通過擠壓和血管痙攣等會影響這些區(qū)域的供血）。丘腦的血供

丘腦前部內(nèi)側(cè)的血管，來自大腦前動脈和脈絡(luò)膜前、后動脈。丘腦前外側(cè)方血供，起源于大腦中動脈起始段的豆核視束動脈，和后交通動脈的丘腦結(jié)節(jié)動脈的穿支血管。丘腦后內(nèi)側(cè)由發(fā)自大腦后動脈的丘腦穿動脈供血。外側(cè)部亦是由大腦后動脈發(fā)出的丘腦膝狀體動脈供血，后兩支是發(fā)生出血機(jī)會最多的穿支血管。

丘腦出血的病理

一、出血部位

丘腦出血是一種常見的自發(fā)性腦出血類型，也是腦出血中致殘率最高、死亡率最高的一種疾?。ㄋ劳雎矢哌_(dá)53%）。丘腦出血占高血壓腦出血的8%-30%。由高血壓動脈硬化引起的丘腦出血占84%。丘腦出血可以來源于丘腦的任何部分，但最多的是由丘腦膝狀體動脈破裂引起丘腦外側(cè)核出血，及由丘腦穿動脈引起的內(nèi)側(cè)核出血。丘腦出血后依據(jù)血管破裂的部位和血腫擴(kuò)張的壓力，可使血腫局限于丘腦內(nèi)或向丘腦鄰近的部位穿破。二、出血量

丘腦的供血動脈為起源于顱底部的中央穿支小動脈，由于血管口徑小，壓力低，破裂后形成血腫的量較小。據(jù)Kawdk統(tǒng)計的29例中，平均血腫量7.6ml，因此它不具有像殼核及皮質(zhì)下血腫那樣大的占位效應(yīng)，它在病程早期臨床癥狀表現(xiàn)可能較輕。但當(dāng)血腫較大，大量的丘腦出血由于血腫直接壓迫、破壞視丘下部和中腦等重要結(jié)構(gòu)，發(fā)病早期即可出現(xiàn)昏迷、去大腦強(qiáng)直、腦干功能衰竭等表現(xiàn)。同時當(dāng)丘腦血腫大于10ml時，可并發(fā)周圍嚴(yán)重腦水腫和阻塞性腦積水，由于丘腦的解剖部位特殊性，在上述三種因素的相互作用下，隨著病情的進(jìn)展，血腫可能帶來周圍神經(jīng)組織并發(fā)損傷，和中央型腦疝的發(fā)生，使病情可以變得極不穩(wěn)定，向更壞的方向發(fā)展。三、丘腦出血的分型

田澤等將丘腦出血歸納為：

(1)局限型：

a.外側(cè)核出血（丘腦膝狀體動脈破裂），血腫易向外擴(kuò)展至內(nèi)囊，造成不易恢復(fù)的偏癱。

b.內(nèi)側(cè)核出血（由丘腦穿動脈破裂所致），血腫局限丘腦內(nèi)側(cè)，出血可破入Ⅲ腦室，此型可不引起偏癱。局限型出血因血腫小一般不威脅生命。(2)進(jìn)展型

a.出血只破壞部分丘腦，但出血由丘腦向側(cè)腦室或向內(nèi)囊穿破。此型丘腦部分破壞，但出血引起腦室內(nèi)較多積血或內(nèi)囊損傷較重，容易引發(fā)腦積水和顱內(nèi)高壓。

b.全丘腦型出血不但引起全丘腦破壞，血腫還向側(cè)腦室、內(nèi)囊甚至丘腦下部擴(kuò)展。這類血腫產(chǎn)生偏癱、腦積水和顱內(nèi)高壓，甚至引起視丘下部以及中腦的損害，預(yù)后極差。

臨床表現(xiàn)

丘腦出血的臨床過程根據(jù)其出血類型和出血量而各不相同。局限型出血或伴有小量的腦室內(nèi)出血患者，由于出血量小破壞僅限于丘腦（丘腦腹外側(cè)核受累），發(fā)病時可無昏迷、偏癱，僅有輕微頭痛，常訴說出血對側(cè)肢體發(fā)麻或感覺異常，即所謂單純感覺性卒中。重癥者則發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐。患者先訴說肢體感覺異常，隨即半小時內(nèi)出現(xiàn)偏癱，（即感覺運(yùn)動性卒中：丘腦外側(cè)核及內(nèi)囊前、后肢受累;涉及齒狀核—紅核—丘腦—皮質(zhì)束，則產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱)。丘腦內(nèi)側(cè)核受損出現(xiàn)丘腦性癡呆，精神錯亂，遺忘及尿便失禁。

若病變累及丘腦下部及中腦，亦可在短時間內(nèi)迅速出現(xiàn)中樞性高熱、急性上消化道出血、水、電解質(zhì)紊亂，昏迷、去大腦強(qiáng)直、瞳孔不等大、針尖狀瞳孔眼球位置不對稱、光反應(yīng)消失、垂直凝視麻痹及呼吸功能障礙等表現(xiàn)。與此同時，血腫周圍腦組織還將發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，它在出血72小時內(nèi)達(dá)高峰。水腫區(qū)域理化環(huán)境的改變，可以使血腫周圍腦組織產(chǎn)生繼發(fā)損傷。因此，隨著時間的推移，重癥患者病情逐漸加重。

丘腦出血后引發(fā)腦積水，是病情惡化的重要原因和轉(zhuǎn)折點。丘腦出血伴有腦室穿破者達(dá)54%—91.5%，血腫或破入腦室的血凝塊，阻塞腦脊液循環(huán)的發(fā)生率很高，它們將會在不同時間引發(fā)不同程度的腦積水。腦積水的發(fā)生取決于腦脊液循環(huán)阻塞發(fā)生的時間和程度，一般完全性阻塞發(fā)生的時間常發(fā)生在發(fā)病后72h內(nèi)。腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，以及丘腦血腫的占位作用，可發(fā)生中央型腦疝。當(dāng)其增高到一定程度時，腦灌注壓降低，導(dǎo)至腦組織缺血。缺血、缺氧將激化腦水腫，使血腫周圍本來已經(jīng)受損的神經(jīng)組織，和由它代表的神經(jīng)功能受到進(jìn)一步損害，當(dāng)中央腦重要神經(jīng)核團(tuán)結(jié)構(gòu)受壓和遭破壞時，病情將進(jìn)一步惡化。

綜上所述，丘腦出血的臨床經(jīng)過非常險惡，特別當(dāng)血腫較大時病情難以穩(wěn)定。由于丘腦與腦室相鄰，發(fā)生出血則極易破入腦室。當(dāng)腦脊液循環(huán)受阻時，腦積水和顱內(nèi)高壓加重神經(jīng)組織損傷，隨著時間的推移、腦水腫和腦積水的發(fā)展，會引發(fā)諸多神經(jīng)功能障礙，或產(chǎn)生難以恢復(fù)的損害，這是病情演變的必然結(jié)果。也是丘腦出血之所以易趨向惡化的主要原因。

然而與此相反，隨著腦積水的解除和顱內(nèi)壓的降低，有時看似嚴(yán)重的病情可能會在短時間內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，某些神經(jīng)功能也可能會很快恢復(fù)，這種類似戲劇性的變化在治療過程中可以觀察到.

因此對于癥狀嚴(yán)重的丘腦出血，在判斷預(yù)后時可能發(fā)生錯誤。我們認(rèn)為，對重癥的丘腦出血只要未發(fā)生嚴(yán)重的腦干功能衰竭，不應(yīng)輕易地放棄。在未發(fā)生丘腦下部不可逆性損傷前（這種判斷可能很困難），積極地早期施行微創(chuàng)外科治療，完全有可能挽救生命。丘腦出血的治療原則

丘腦局限性少量出血無癥狀、體征，或僅有輕微癥狀者，無須外科治療。可以針對癥狀和原發(fā)疾病，進(jìn)行對癥處理。丘腦出血量雖少，但伴有腦積水及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，宜作腦室外引流。大量（≥10ml）出血應(yīng)清除血腫，盡量減少血腫對周圍組織的壓迫、損傷；注意血腫對腦室系統(tǒng)的壓迫和是否發(fā)生阻塞性惱積水；特別應(yīng)減少丘腦血腫和腦水腫對丘腦下部、中腦、內(nèi)囊等重要功能結(jié)構(gòu)的損傷。外科處理方法腦室外引流采用微創(chuàng)針直接穿刺腦室可以迅速解除腦積水、緩解顱內(nèi)壓。還可以對腦室內(nèi)血凝塊進(jìn)行沖洗、粉碎、液化。微創(chuàng)術(shù)對清除腦室內(nèi)積血的效果，優(yōu)于其它傳統(tǒng)的治療方法。引流時間：5-7天（有人報道引流26天）。采用目前廣泛應(yīng)用的YL-1型微創(chuàng)針具用于引流，由于其密閉性好，其引流時間相對要長。具體時間應(yīng)取決于腦室積血清除情況和引流傷口局部情況而定，必要時改換其他位置鉆孔，再次安放引流。近年有人報道，采用經(jīng)腰蛛網(wǎng)膜下腔注入尿激酶和腦室外引流以加快溶解Ⅳ、Ⅲ腦室積血的辦法，在清除腦室內(nèi)凝固血塊上，取得良好效果。

清除腦室內(nèi)積血和血凝塊，有時是解除腦積水的主要措施。只有腦積水解除了，丘腦出血導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高癥，以及由此引發(fā)的一系列病理變化才能得到控制。在以各種方法加快凝血塊的溶解、引流的同時，應(yīng)該注意保持引流的通暢和無菌操作；在充分引流血性腦積液的前提下，亦應(yīng)盡可能地縮短安放腦室引流的時間。值得一提的是，腦室引流拔針后可能發(fā)生腦脊液漏，這預(yù)示腦脊液循環(huán)未完全恢復(fù)通暢。處理的方法為：拆除縫線，用骨臘封閉骨孔；適當(dāng)使用脫水劑，或者再作其他部位的腦室引流。血腫清除及時清除丘腦的較大血腫，有利于減輕血腫對周圍腦組織和重要結(jié)構(gòu)的損傷，有利于防治阻塞性腦積水。傳統(tǒng)的丘腦出血的治療方法是采用硅膠管做腦室引流，很少采用直接清除血腫。在清除丘腦血腫的諸多外科方法中，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除技術(shù)由于創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單快速、療效好，它應(yīng)該是進(jìn)行丘腦血腫清除的最適宜技術(shù)（但條件必須是定位準(zhǔn)確）。

重癥丘腦出血的微創(chuàng)治療的目的在于：早期清除血腫，消除因血腫造成的周圍腦組織損傷；與此同時，當(dāng)腦室積血導(dǎo)致腦積水時，應(yīng)不失時機(jī)地清除腦室積血，解除腦積水。對大量丘腦出血的重癥患者，特別要強(qiáng)調(diào)應(yīng)及時地解除血腫以及由它并發(fā)的腦積水（包括中央型腦疝）對丘腦下部的擠壓、破壞和缺血損害。避免視丘下部的進(jìn)一部損傷（視丘下部損傷一但成立將意味著予后不良）。只有這樣才能有效地降低顱內(nèi)壓，解除血腫對重要腦組織、神經(jīng)中樞的壓迫，打破危及生命的惡性循環(huán)和防止繼發(fā)性腦損傷，達(dá)到搶救生命和最終改善患者生存質(zhì)量的目的。禁忌證

丘腦小血腫，無體征者。嚴(yán)重丘腦出血，出現(xiàn)腦干功能衰竭、處于頻死狀態(tài)者。手術(shù)者缺乏深部血腫穿刺經(jīng)驗或缺乏血腫精確定位條件。微創(chuàng)治療方法

丘腦出血的微創(chuàng)治療必須在CT下，經(jīng)頭顱表面作精確定位后進(jìn)行。與YL—1型微創(chuàng)針具配套的定向穿刺儀能提高對深部血腫穿刺的準(zhǔn)確度，保證穿刺成功。丘腦血腫處于對壓力損傷敏感區(qū)域，并對溫度等刺激敏感，因此穿刺時動作應(yīng)準(zhǔn)確、精細(xì)，一次穿刺到位；沖洗液化劑最好選用常溫生理鹽水及尿激酶。抽吸時負(fù)壓勿過大，抽吸血腫困難時，采用等量沖洗液交換血腫。但對深部血腫進(jìn)行沖洗時，每次的沖洗液量以不超過3ml為宜。注入腦室的治療藥物也僅限于尿激酶。注意血腫清除過程中，一般都有較多的血性腦脊液被引流出，病情將緩解。但當(dāng)血腫清除后腦積水未解除。腦室鑄型性積血，單純作血腫穿刺難以及時清除