三甲復審應對策略專家講座

內容三甲復審細則及標準三甲復審檢驗方法及分組科室怎樣準備復審體會及迎評技巧三甲復審應對策略專家講座第1頁

解讀《評審細則》其實就是----5W1H：（1）Why—為何干這件事？（目標）；

（2）What—怎么回事？（對象）；（3）Where—在什么地方執(zhí)行？（地點）；

（4）When—什么時間執(zhí)行完成？（時間）；

（5）Who—由誰執(zhí)行？（人員）；（6）How—怎樣執(zhí)行？采取哪些有效辦法？（方法）。

怎樣解讀評審細節(jié)三甲復審應對策略專家講座第2頁三甲復審細則分布名稱節(jié)標準條款關鍵條目（重點★）第一章

堅持醫(yī)院公益性6315第二章

醫(yī)院服務8335第三章

患者安全10254第四章醫(yī)療質量安全管理與連續(xù)改進2716527第五章護理管理與質量持

續(xù)改進5303第六章

醫(yī)院管理11606累計6734450第七章日常統(tǒng)計學評價指標三甲復審應對策略專家講座第3頁ＡＢＣＤ優(yōu)異良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全抵達普通水平以上普通水平普通水平以下有連續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標準條款表述含義和性質三甲復審應對策略專家講座第4頁綜合醫(yī)院關鍵條款經過標準項目類別第一至第六章其中48條關鍵條款C級B級A級甲等≥100%≥70%≥20%乙等≥100%≥60%≥10%各級醫(yī)院評審結論：甲級、乙級、不合格三甲復審應對策略專家講座第5頁醫(yī)院評審標準：六部分第一章醫(yī)院功效與任務第二章醫(yī)院服務管理第三章患者安全目標第四章醫(yī)療質量管理與連續(xù)改進第五章護理質量管理與連續(xù)改進第六章醫(yī)院管理三甲復審應對策略專家講座第6頁與醫(yī)療親密相關內容

第三章患者安全目標

兩大部分

第四章醫(yī)療質量安全管理與連續(xù)改進三甲復審應對策略專家講座第7頁三甲復審檢驗方法追蹤檢驗法檔案檢驗人員訪談暗訪三甲復審應對策略專家講座第8頁評審方法追蹤檢驗法評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程執(zhí)行力評價病人所感受服務過程、環(huán)境設施，重視病人安全、隱私、權益以及感染控制從病人實際感受了解與評價醫(yī)院服務質量經過個別病人追蹤，評價醫(yī)院服務連貫性三甲復審應對策略專家講座第9頁復審檢驗分組綜合醫(yī)院評審共分3組，分別為：1.管理組2.醫(yī)療組3.護理組三甲復審應對策略專家講座第10頁質量控制方法PDCA（戴明環(huán)）CQI（連續(xù)質量改進）QCC（品管圈）三甲復審應對策略專家講座第11頁PDCA循環(huán)P（Plan）--計劃，確定方針和目標，活動計劃；D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中內容；C（Check）--檢驗，總結執(zhí)行計劃結果，注意效果，找出問題；A（Action）--行動，對總結結果進行處理，成功經驗和失敗教訓。未處理問題放到下一個PDCA循環(huán)。三甲復審應對策略專家講座第12頁管理組檢驗內容質量改進環(huán)境安全設備安全消防安全感染控制人力資源培訓與教育溝通與交流信息管理三甲復審應對策略專家講座第13頁醫(yī)療組評定病歷患者權利，知情同意，授權委托診療服務，診療方案選擇性改進計劃執(zhí)行成效交接班會診制度執(zhí)行營養(yǎng)評定、方案三甲復審應對策略專家講座第14頁護理組設備安全化療療法藥品管理病人及家眷宣傳教育感染控制病人安全病人身份識別三甲復審應對策略專家講座第15頁追蹤方法學

追蹤方法學是一個過程管理方法學，其基本步驟包含三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和怎樣做系統(tǒng)性風險管理；其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門執(zhí)行情況，了解各個計劃落實程度；最終在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結果，再深入追查有疑問部份。進入PDCA循環(huán)。三甲復審應對策略專家講座第16頁追蹤方法分類1、個案追蹤：是以個別病人就醫(yī)流程角度切入進行追蹤：水平狀-橫斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤：是從系統(tǒng)中風險管理以單一流程角度切入進行追蹤：垂直狀-縱斷面-復蓋（子系統(tǒng)）舊版：數據應用新版：藥品管理藥品管理醫(yī)院感染感染控制質量改進環(huán)境安全設備安全3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結合應用（靈活應用）三甲復審應對策略專家講座第17頁三甲復審應對策略專家講座第18頁訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務主管、護理主管、質量主管、其它部門主管評價關鍵點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結構，崗位描述，預算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質量管理計劃，其它規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價關鍵點：社備安全，服務及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質控員評價關鍵點：質量管理制度，質量改進活動統(tǒng)計（PDCA、QCC），不良事件匯報流程（RCA），單病種質量控制，臨床路徑管理，質量管理能力評價訪談人員：部門主管和職員評價關鍵點：人員配置計劃，人力資源配置有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職員質量意識，職員繼續(xù)教育計劃與資料，職員能力評定方法，職員執(zhí)行力與團體合作情況。訪談人員：部門主管和相關人員評價關鍵點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家眷評價關鍵點：醫(yī)療安全，院內感染病歷質量，三級查房等訪談人員：病人或家眷、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務人員評價者質量管理部門管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理三甲復審應對策略專家講座第19頁20/52評價者訪談人員：患者和家眷、醫(yī)師、護士評價關鍵點：患者身份識別，患者評定，宣傳教育，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應用，疼痛評定，應急管理評價關鍵點：清醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家眷評價關鍵點：危急值，患者身份識別，患者評定，部門溝通，搶救應急準備等評價關鍵點：高值耗材管理ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家眷訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家眷、護工評價關鍵點：患者評定，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價關鍵點：救護車，搶救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程等訪談人員：患者和家眷、醫(yī)師、護士手術室評價關鍵點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉，Time-out程序，術中管理，術后監(jiān)護等訪談人員：手術醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家眷評價關鍵點：管理流程，高危藥品管理，藥品不良反應匯報，用藥指導等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家眷藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家眷麻醉科導管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖三甲復審應對策略專家講座第20頁訪談人員：患者和家眷護士評價關鍵點：患者身份識別,宣傳教育,患者轉運,管道,應急管理供給室評價關鍵點：感染控制，內部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，應急管理訪談人員：護士評價關鍵點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價關鍵點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價關鍵點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家眷評價關鍵點：患者評定，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置門診或急診入院評價關鍵點：搶救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程，患者身份識別，病情評定，人員搶救資質等訪談人員：患者和家眷護士，醫(yī)師手術室評價關鍵點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術中管理，術后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術醫(yī)師，麻醉師，患者家眷評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理組追蹤地圖

三甲復審應對策略專家講座第21頁追蹤哪些病人？前五位疾病診療病人病情比較復雜或正在搶救病人與相關科室有醫(yī)療糾紛病人（醫(yī)務處逆向）當日或隔日出院病人接收跨專業(yè)治療病人與感染預防控制及藥品管理相關病人（關聯(lián)絡統(tǒng)追蹤評價，如醫(yī)院感染辦院感統(tǒng)計）需門診追蹤治療病人三甲復審應對策略專家講座第22頁追蹤重點步驟住院病人病歷病人照護過程：直接觀察病人照護、給藥過程、感染預防控制工作人員在環(huán)境安全上之職責營養(yǎng)評定、疼痛評定、康復評定、病人健康宣傳教育醫(yī)療儀器設備之維護由合格人員負責對工作人員訪談對病人或家眷訪談三甲復審應對策略專家講座第23頁科室怎樣準備了解復審方法認真學習醫(yī)院評審標準及細則找出與自己科室相關條款，尤其是關鍵條款針對條款要求準備資料按條款要求制訂自己科室相關制度，并要落實制訂本科室相關疾病診療規(guī)范、操作規(guī)范三甲復審應對策略專家講座第24頁科室重點資料與本科室相關高風險操作、手術授權與管理科室質控計劃、落實抗生素規(guī)范使用運行病歷質控院內感染控制情況醫(yī)療儀器維護、保養(yǎng)、操作不良事件管理科室危急值管理高危藥品管理按照第七章統(tǒng)計指標進行科室質控三甲復審應對策略專家講座第25頁科室主任重點關注三級查房制度落實醫(yī)療文書書寫質量重癥病人病情與風險評定“危急值”處理與工作流程診療活動查對制度醫(yī)療技術安全關鍵條款三甲復審應對策略專家講座第26頁科室主任重點關注課件培訓內容三基訓練參加人員培訓計劃培訓統(tǒng)計考評提問試卷匯總考評操作課件聽課人員統(tǒng)計三甲復審應對策略專家講座第27頁科室主任重點關注效果評價質控組計劃質控實施統(tǒng)計安全管理與質量控制質控小組定時分析討論安全與質量指標統(tǒng)計年度質控管理目標改進辦法存在問題質控組職責質控標準三甲復審應對策略專家講座第28頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備4．9．1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》基本要求三甲復審應對策略專家講座第29頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備4．9．1．1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》基本要求是否符合指南要求現(xiàn)場檢驗三甲復審應對策略專家講座第30頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備4.9.1.1.1C重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》基本要求。1.重癥醫(yī)學科布局合理,病房配置設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》基本設備要求。2.信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢驗信息及時傳遞現(xiàn)場檢驗三甲復審應對策略專家講座第31頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備【B】符合'C',并

1.重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米,床間距大于1米,最少配置2.有專員負責設備維護,設備、設施處于備用完好狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控功效重癥醫(yī)學管理制度中有設備管理崗位職責與履職統(tǒng)計三甲復審應對策略專家講座第32頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備【A】符合'B',并重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短,為患者診療提供及時支持三甲復審應對策略專家講座第33頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備4.9.1.1.2(C)重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》基本要1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位2%~5%2.醫(yī)師人數與床位數之比不低于0.8∶1,護士人數與床位數之比不低于2.5~33.保持適宜床位使用率,天天最少應保留l張空床以備應急使用。科室年度運行數據三甲復審應對策略專家講座第34頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備4.醫(yī)護人員經過專業(yè)培訓,掌握重癥醫(yī)學基本技能要求,具備獨立工作能力重癥醫(yī)學單元醫(yī)護人員專業(yè)理論知識與技能培訓與考評記三甲復審應對策略專家講座第35頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備【B】符合'C',并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位大于5%且小于8%2.科主任含有副高級專業(yè)技術職務任職資格。3.護士長含有中級以上專業(yè)技術職務任職資格。三甲復審應對策略專家講座第36頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備【A】符合'B',并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位百分比抵達8%。2.科主任含有主任醫(yī)師資格。重癥醫(yī)學科主任專業(yè)技術職稱證實三甲復審應對策略專家講座第37頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備4．9．2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實施“危重程度評分”，定時評價收住患者適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進方法有效性三甲復審應對策略專家講座第38頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備4．9．2．1【C】有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實施“危重程度評分”。（★）1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥醫(yī)學單元工作制度、崗位職責、技術規(guī)范與操作規(guī)程。包含且不限于收住患者范圍、轉入和轉出標準及轉出流程要求；疾病嚴重程度評定要求；抗菌藥品使用與管理要求；貯備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用要求與流程三甲復審應對策略專家講座第39頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備2.有重癥醫(yī)學科收住患者范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。重癥醫(yī)學單元工作制度、崗位職責、技術規(guī)范與操作規(guī)程。包含且不限于收住患者范圍、轉入和轉出標準及轉出流程要求；疾病嚴重程度評定要求；抗菌藥品使用與管理要求；貯備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用要求與流程三甲復審應對策略專家講座第40頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備3.對入住重癥醫(yī)學科患者實施疾病嚴重程度評定。重癥醫(yī)學單元工作制度、崗位職責、技術規(guī)范與操作規(guī)程。包含且不限于收住患者范圍、轉入和轉出標準及轉出流程要求；疾病嚴重程度評定要求；抗菌藥品使用與管理要求；貯備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用要求與流程三甲復審應對策略專家講座第41頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備3.對入住重癥醫(yī)學科患者實施疾病嚴重程度評定。4.有抗菌藥品使用與管理相關要求5.有貯備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。同上三甲復審應對策略專家講座第42頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備6.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求重癥醫(yī)學單元工作制度、崗位職責、技術規(guī)范與操作規(guī)程培訓與考評統(tǒng)計?！綛】符合'C',并三甲復審應對策略專家講座第43頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備1.科室內有定時質量評價。重癥醫(yī)學單元定時質量評價統(tǒng)計，包含且不限于反抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改方法2.主管部門推行監(jiān)管職責。主管職能部門對重癥醫(yī)學單元質量控制監(jiān)管統(tǒng)計【A】符合'B',并1.轉入轉出患者與標準符合率≥90%三甲復審應對策略專家講座第44頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備2.抗菌藥品合理使用率≥90%3.疾病嚴重程度評估率達100%4．9．3有分級查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術能力準入管理，抵達“重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求”；嚴格執(zhí)行關鍵制度，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責三甲復審應對策略專家講座第45頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備4．9．3．1【C】醫(yī)護人員實施資格、技術能力準入及授權管理。1.有醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理相關制度與程序2.對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓,考評合格后方可獨立上崗重癥醫(yī)學單元醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理相關制度與程序重癥醫(yī)學單元醫(yī)護人員專業(yè)理論知識與技能培訓與考評記錄三甲復審應對策略專家講座第46頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備3.護理員、保潔員經過相關知識培訓考評后上崗重癥醫(yī)學單元護理員、保潔員相關培訓與考評統(tǒng)計【B】符合'C',并

對高風險技術操作實施授權、定時評估和再授權管理。實施高風險技術操作授權、定期評定和再授權管理制度，有明確高風險技術操作清單三甲復審應對策略專家講座第47頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備【A】符合'B',并有定時考評與再培訓、再授權管理,保證醫(yī)護人員技術能力,呈連續(xù)提升狀態(tài)全員全方面實施授權、定時評定和再授權管理，管理檔案完整用數據與實例證實，醫(yī)護人員技術能力連續(xù)提升4．9．3．2【C】三甲復審應對策略專家講座第48頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備執(zhí)行關鍵制度，建立多學科協(xié)作機制。1.有落實關鍵制度相關要求與方法2.患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。重癥醫(yī)學單元落實關鍵制度詳細方法重癥醫(yī)學管理制度中有主治醫(yī)師以上人員主持患者診療要求三甲復審應對策略專家講座第49頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備【B】符合'C',并1.有多學科協(xié)作與支持機制。經過重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式,提供?？圃\療支持。2.主管部門對多學科協(xié)作與支持有監(jiān)管,有分析和連續(xù)改進方法。重癥醫(yī)學管理制度中有多學科協(xié)作與支持機制主管職能部門對多學科協(xié)作與支持監(jiān)管統(tǒng)計三甲復審應對策略專家講座第50頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備【A】符合'B',并有符合轉出標準患者及時轉到對應科室相關要求和執(zhí)行流程,無推諉現(xiàn)象重癥醫(yī)學管理制度中有符合轉出標準患者及時轉到對應科室相關要求和執(zhí)行流程4．9．4有醫(yī)院感染管理相關要求，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。三甲復審應對策略專家講座第51頁評審標準評審關鍵點資料準備4．9．4有醫(yī)院感染管理相關要求，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。

三甲復審應對策略專家講座第52頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備4．9．4．1【C】有醫(yī)院感染管理相關要求，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行1.醫(yī)務人員及相關人員遵照手衛(wèi)生規(guī)范,有對應設備現(xiàn)場檢驗，病程要有統(tǒng)計有分析。如有增高要分析原因，改進方法2.有消毒劑管理相關要求,明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。重癥醫(yī)學管理制度中有消毒劑管理要求，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等；有醫(yī)療廢物管理要求及方法；有呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染管理相關制度及方法三甲復審應對策略專家講座第53頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備3.有醫(yī)療廢物管理相關要求及方法。4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染,留置導尿管相關性感染等相關制度及方法。提問重癥醫(yī)學管理制度中有消毒劑管理要求，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等；有醫(yī)療廢物管理要求及方法；有呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染管理相關制度及方法三甲復審應對策略專家講座第54頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備5.落實抗菌藥品臨床使用相關要求。特殊級別抗生素使用要求，同意表格重癥醫(yī)學單元工作制度、崗位職責、技術規(guī)范與操作規(guī)程。包含且不限于收住患者范圍、轉入和轉出標準及轉出流程要求；疾病嚴重程度評定要求；抗菌藥品使用與管理要求；貯備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用要求與流程【B】符合'C',并三甲復審應對策略專家講座第55頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備4．9．5科主任、護士長與具備資質質量控制人員組成質量與安全管理團體，能用質量與安全管理關鍵制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標保障患者安全，評價質量，促進連續(xù)改進4．9．5．1【C】三甲復審應對策略專家講座第56頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備1.科室有反抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定時分析、評價及整改方法2.有主管部門推行監(jiān)管責任,有分析、評價、反饋及整改方法重癥醫(yī)學單元定時質量評價統(tǒng)計，包含且不限于反抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改方法主管職能部門對重癥醫(yī)學單元醫(yī)院感染控制監(jiān)管統(tǒng)計【A】符合'B',并醫(yī)院感染得到有效控制。數據或實例顯示，重癥醫(yī)學單元醫(yī)院感染控制有效三甲復審應對策略專家講座第57頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備由科主任、護士長與具備資質人員組成質量與安全管理小組，負責醫(yī)療質量和安全管理。1.由科主任、護士長與具備資質人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有適用各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)重癥醫(yī)學科質量與安全管理小組人員組成與崗位職責；工作計劃和工作統(tǒng)計（定時自查、評定、分析、整改）。最終一次質控會內容同上三甲復審應對策略專家講座第58頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備【B】符合'C',并1.質量與安全管理小組推行職責,定時自查、評定、分析、整改。2.主管部門推行監(jiān)管職責,定時進行評價、分析和反饋。重癥醫(yī)學科質量與安全管理小組人員組成與崗位職責；工作計劃和工作統(tǒng)計（定時自查、評定、分析、整改）。主管職能部門對重癥醫(yī)學單元質量控制監(jiān)管統(tǒng)計【A】符合'B',并科室能利用質量管理工具進行質量與安全管理,有完整質量管理資料,表示連續(xù)改進成效。PDCA等管理工具數據或實例顯示，科室利用質量管理工具，管理檔案完整，質量控制連續(xù)改進成效三甲復審應對策略專家講座第59頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備4．9．5．2【C】重癥醫(yī)學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出連續(xù)改進詳細方法。1.有防范意外傷害事件方法與處置突發(fā)事件應急預案。如停電，停氣，失火時應對預案，科室應對時詳細分工。關鍵：確?；颊甙踩匕Y醫(yī)學規(guī)章制度中有防范意外傷害事件方法與處置突發(fā)事件應急預案。2.落實醫(yī)療安全(不良)事件無責上報制度。三甲復審應對策略專家講座第60頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備主要！3.有明確質量與安全指標,包含:抗菌藥品臨床應用相關指標、非預期24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數等。主任要對主要數字了如指掌！【B】符合‘C’,并三甲復審應對策略專家講座第61頁重癥醫(yī)學科相關條款及配檔要求評審標準評審關鍵點資料準備【B】符合'C',并1.有落實相關指標詳細方法,并依據相關指標分析改進質量與安全管理2.主管部門推行監(jiān)管職責,定時進行評價、分析和反饋。重癥醫(yī)學單元有落實相關指標詳細方法,并依據相關指標分析改進質量與安全管理統(tǒng)計主管職能部門對重癥醫(yī)學單元質量控制監(jiān)管統(tǒng)計【A】符合'B',并連續(xù)改進有成效數據或實例顯示，科室利用質量管理工具，管理檔案完整，質量控制連續(xù)改進成效三甲復審應對策略專家講座第62頁復審體會團結醫(yī)療人員內部、護理人員內部醫(yī)護之間臨床科室與行政職能部門之間臨床科室與醫(yī)技輔助科室之間臨床科室與后勤