健康評估護理診療專家講座

第二章護理診療健康評估護理診療專家講座第1頁第一節(jié)護理診療概述一、護理診療定義

護理診療（nursingdiagnosis）是關于個人、家庭、小區(qū)對現存或潛在健康問題或生命過程反應一個臨床判斷，是護士為到達預期效果選擇護理辦法基礎，這些預期結果應能經過護理職能到達。健康評估護理診療專家講座第2頁二、護理診療組成由名稱、定義、診療依據和相關原因四部分組成。健康評估護理診療專家講座第3頁（一）名稱：慣用改變、受損、缺點、無效或有效等特定描述詞語。

1、現存

是對個人、家庭或小區(qū)現存健康情況或生命過程反應描述。如“體溫過高”、“進食自理缺點”。健康評估護理診療專家講座第4頁2、潛在是對一些易感個人、家庭或小區(qū)對健康情況或生命過程可能出現反應描述。（未發(fā)生但若不處理則非常有可能發(fā)生，慣用“有……危險”描述。）如長久臥床病人，存在“有皮膚完整性受損危險”；白血病病人化療后白細胞降至很低，存在“有感染危險”健康評估護理診療專家講座第5頁3、健康如“母乳喂養(yǎng)有效”、“執(zhí)行治療方案有效”；4、綜合如“強暴創(chuàng)傷綜合征”健康評估護理診療專家講座第6頁（二）定義：是什么？定義是對護理診療一個清楚、準確描述，并以此與其它護理診療相區(qū)分。每個護理診療都有自己特征性定義。如“便秘”、“感知性便秘”、“結腸性便秘”健康評估護理診療專家講座第7頁（三）診療依據：為何這么診療？分為主要依據和次要依據健康評估護理診療專家講座第8頁（四）相關原因：造成診療原因？1、病理生理方面如“體液過多”相關原因可能是右心衰竭；2、治療方面如行氣管插管上呼吸機病人可能出現”語言溝通障礙“。健康評估護理診療專家講座第9頁3、心理方面如“活動無耐力”可能與心情抑郁相關；4、情境方面如“營養(yǎng)失調：高于機體需要量”相關原因能夠是不良飲食習慣；5、發(fā)展方面指與年紀相關各方面。健康評估護理診療專家講座第10頁第二節(jié)護理診療陳說健康問題：problem，P原因：etiology，E癥狀或體征：symptomsand

signs，S有三種陳說方式。健康評估護理診療專家講座第11頁1、三部分陳說PSE多用于現存護理診療。比如：氣體交換受損（P）：紫紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa（S），與呼吸道分泌物過多相關（E）。

體溫過高（P）：T39.5、面部潮紅、呼吸急促、乏力（S），與細菌感染相關（E）?！娼】翟u估護理診療專家講座第12頁2、二部分陳說PE只有護理診療名稱和相關原因，而沒有臨床表現。多用于“有……危險”護理診療，因危險當前還未發(fā)生，所以沒有S，只有P、E。比如：有皮膚完整性受損危險（P）：與長久臥床相關（E）。有體液不足危險（P）：與大量利尿相關（E）。健康評估護理診療專家講座第13頁3、一部分陳說只有P用于健康護理診療。比如：小區(qū)健康功效增強（P）。以上三種陳說方式中，二部分陳說最為慣用。健康評估護理診療專家講座第14頁第三節(jié)護理診療步驟與思維方法一、護理診療步驟（一）搜集資料

包含病人身體健康狀態(tài)、心理和社會健康情況；包含來自病人或其它人員主觀描述和體格檢驗、試驗室及其它輔助檢驗結果等客觀資料。健康評估護理診療專家講座第15頁（二）分析與綜合資料經過尋找有意義資料和線索，形成診療假設后，初步提出護理診