快速康復(fù)(-ERAS-)骨科基地課件

ERAS在骨科圍手術(shù)期中的管理1ERAS在骨科圍手術(shù)期中的管理1教學(xué)目標(biāo)01熟悉ERAS含義內(nèi)容02掌握ERAS在骨科圍手術(shù)期的應(yīng)用2教學(xué)目標(biāo)01熟悉ERAS含義內(nèi)容02掌握ERAS在骨科圍手術(shù)最早提出這個(gè)理念的是2001年丹麥外科醫(yī)生

Kehlet，把它稱為“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）

2005年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)在FTS基礎(chǔ)上制訂了《Enhanced

Recovery

After

Surgery》（ERAS）：《術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)程序》共識(shí)

多個(gè)領(lǐng)域制定了ERAS相應(yīng)指南ERAS是本世紀(jì)外科領(lǐng)域的新理念3最早提出這個(gè)理念的是2001年丹麥外科醫(yī)生Kehl我國(guó)最早報(bào)道見于2006年中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志2017年2月第10卷第一期

ERAS在國(guó)內(nèi)發(fā)展4我國(guó)最早報(bào)道見于2006年中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志2017年2月ClinicalNutrition29(2010)434–440

ERAS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)

核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激降低死亡率降低再入院風(fēng)險(xiǎn)降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)縮短患者住院時(shí)間優(yōu)質(zhì)護(hù)理5ClinicalNutrition29(2010)4ERAS主要內(nèi)容術(shù)前術(shù)前評(píng)估宣教營(yíng)養(yǎng)管理預(yù)防抗血栓呼吸管理預(yù)防性使用抗生素疼痛管理術(shù)中麻醉評(píng)估合適的麻醉處理溫暖環(huán)境、保溫輕柔、細(xì)致、微創(chuàng)操作充分供氧、適量輸液血糖的控制術(shù)后聯(lián)合、有效鎮(zhèn)痛導(dǎo)管留置與拔除早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早進(jìn)食早下床活動(dòng)切口管理出院隨訪術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中華外科雜志2016年6月第54卷第6期快速康復(fù)為護(hù)理發(fā)展提供更高的平臺(tái)護(hù)士醫(yī)生麻醉師康復(fù)師共同合作6ERAS主要內(nèi)容術(shù)前術(shù)前評(píng)估宣教營(yíng)養(yǎng)管理預(yù)防抗血栓呼吸管理預(yù)骨科ERAS圍手術(shù)流程關(guān)于ERAS，我們?cè)趺撮_展？

入院評(píng)估適合骨科開展術(shù)后術(shù)前宣教營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防性抗生素疼痛管理預(yù)防血栓早期活動(dòng)早期拔管出院隨訪保暖7骨科ERAS關(guān)于ERAS，我們?cè)趺撮_展？

入院評(píng)估適合骨術(shù)后案例分享8案例分享8ERAS（個(gè)案）患者，張桂仙，女性，82歲，診斷：左膝關(guān)節(jié)炎

因反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限10余年，X:左膝骨關(guān)節(jié)病入院體溫：36.8度，血壓134/65mmhg，疼痛4分（語(yǔ)言描述法）capirini評(píng)分3分心電圖：竇性心率T波改變胸部CT：兩肺散在少許慢性炎癥伴纖維灶改變實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB：96g/L,ALB:31.2g/LD-二聚體5810ugl既往有高血壓史10余年，規(guī)則服用波依定1片/日于8月29日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左全膝關(guān)節(jié)表面術(shù)9ERAS（個(gè)案）患者，張桂仙，女性，82歲，診斷：左膝關(guān)節(jié)炎ERAS術(shù)前宣教術(shù)前宣教內(nèi)容全面的病史采集個(gè)體化宣教（口頭，書面，同病房病友介紹等）內(nèi)容涵蓋治療的相關(guān)知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)的內(nèi)容

術(shù)前宣教可以緩解患者悲觀、焦慮的心理應(yīng)激，是ERAS得以順利實(shí)施的首要步驟。10ERAS術(shù)前宣教術(shù)前宣教內(nèi)容術(shù)前宣教可以緩解患者悲觀、焦慮的ERAS營(yíng)養(yǎng)管理（術(shù)前）骨科術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查患者基本情況（身高，體重及體重指數(shù)）疾病狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白31.2g/l）年齡≧70歲患者營(yíng)養(yǎng)指數(shù)4分總分≥3分患者營(yíng)養(yǎng)不良或有風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持11ERAS營(yíng)養(yǎng)管理（術(shù)前）骨科術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查11美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦ERAS營(yíng)養(yǎng)管理（術(shù)前）麻醉前6h禁食麻醉前2h禁水減少患者術(shù)后胃腸道應(yīng)激（惡心，嘔吐）避免脫水等營(yíng)養(yǎng)科介入指導(dǎo)其高蛋白高營(yíng)養(yǎng)清淡易消化食物術(shù)前HGB113g/l大于推薦量入量的60%

建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

中華外科雜志2016年6月第54卷第6期12美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦ERAS營(yíng)養(yǎng)管理（術(shù)前ERAS營(yíng)養(yǎng)管理（術(shù)后）1.術(shù)后減少出血措施術(shù)中氨甲環(huán)酸傷口使用及靜滴觀察傷口敷料(沙袋加壓止血）使用藥物預(yù)防消化性潰瘍（蘭索拉唑）手術(shù)部位加壓包扎(彈性繃帶），冰敷2.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持飲食結(jié)構(gòu)高蛋白高維生素食物為主（營(yíng)養(yǎng)科配置）食欲欠佳可用促胃腸動(dòng)力藥物（嗎丁啉）補(bǔ)充鐵劑（HGB9克，蔗糖鐵靜滴）術(shù)后人血白蛋白使用骨科貧血發(fā)生率80%中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志2017年2月第10卷第一期13ERAS營(yíng)養(yǎng)管理（術(shù)后）1.術(shù)后減少出血措施骨科貧血中華骨與CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌ERAS術(shù)前抗生素羅氏芬2g帶入手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備中心

14CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個(gè)組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)……15ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積1.術(shù)前予西樂葆0.2gBid2.術(shù)前一天若思本透皮貼外用3.術(shù)晨安康信1片口服ERAS術(shù)前超前鎮(zhèn)痛術(shù)前予西樂葆口服0.2gBid術(shù)前一天若思本透皮貼外用術(shù)晨安康信1片口服超聲藥物透入，隔物灸有效評(píng)估疼痛161.術(shù)前予西樂葆0.2gBidERAS術(shù)前超前鎮(zhèn)痛術(shù)前予西樂ERAS術(shù)后疼痛管理手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)釋放和傷害性刺激的傳入，可導(dǎo)致、加劇術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛可擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及自主性反射，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導(dǎo)致患者器官功能障礙，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛手術(shù)中對(duì)傷口使用局部麻醉藥物羅哌卡因達(dá)到術(shù)后12小時(shí)切口鎮(zhèn)痛效果17ERAS術(shù)后疼痛管理手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)釋放和傷害性刺激的多模式鎮(zhèn)痛1持續(xù)冷療儀冰敷48小時(shí)2自控式止痛泵（神經(jīng)止痛泵）3特耐40mgBid*3天4若思本透皮貼劑外用5.口服樂松1片Tid，安康信1片qd6.中藥貼敷、電刺激理療ERAS術(shù)后疼痛管理18多模式鎮(zhèn)痛1持續(xù)冷療儀冰敷48小時(shí)ERAS術(shù)后疼痛管理18ERAS術(shù)中，后保暖術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，使用液體加溫裝置，提高手術(shù)室室溫，加溫毯等措施使術(shù)中體溫大于36度低體溫會(huì)使呼吸心率降低減少供氧量在病房里預(yù)先做好保暖19ERAS術(shù)中，后保暖術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，使用液體加溫裝置，提高手對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)2小時(shí)之后每天下床活動(dòng)6小時(shí)ERAS理念主張術(shù)后早期活動(dòng)胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強(qiáng)度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重20對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案ERAS理念主張術(shù)后早期活動(dòng)胰島ERAS早期活動(dòng)如何正確使用助行器？改變體位3部曲麻醉清醒后搖高床頭床上活動(dòng)拔管后助行器輔助下地行走21ERAS早期活動(dòng)如何正確使用助行器？改變體位3部曲麻醉清醒后ERAS術(shù)后早期拔除尿管，引流管腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后一天拔除尿管22ERAS術(shù)后早期拔除尿管，引流管腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后一天拔除尿管術(shù)前多飲水，夜間可增加飲水次數(shù)，另外還包括使用肝素預(yù)防栓塞：建議術(shù)前使用肝素（使用的萬(wàn)邁舒）ERAS預(yù)防深靜脈血栓術(shù)前capirini評(píng)分3分23術(shù)前多飲水，夜間可增加飲水次數(shù)，另外還包括使用肝素預(yù)防栓塞：早期功能鍛煉CPM,氣壓儀使用低分子肝素使用彈力襪使用ERAS預(yù)防深靜脈血栓術(shù)后capirini評(píng)分8分24早期功能鍛煉CPM,氣壓儀使用低分子肝素使用彈力襪使用ERAERAS出院及隨訪患者早期出院，要做好出院指導(dǎo)及隨訪，詳細(xì)告知出