周燚-糖尿病腎病的診斷與治療

糖尿病腎病的診斷與治療糖尿病的微血管合并癥臨床表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿，腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降是糖尿病病人的重要死亡原因DN導(dǎo)致的ESRD占透析病人的首位（美國，40%）1997年糖尿病腎病伴ESRD的費(fèi)用超過156億美元,糖尿病腎病透析費(fèi)用約為51000美元，比非DM高12000美元。糖尿病腎病定義糖尿病腎病(DN，DKD）:是指糖尿?。―M）患者出現(xiàn)持續(xù)白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）；且伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除腎臟或尿路其它疾病。這一定義對(duì)1型和2型糖尿病均適用。

DN＝DKD，DiabeticKidneyDisease糖尿病腎病的診斷DM病程在10年以上持續(xù)進(jìn)展的尿（白）蛋白排出持續(xù)進(jìn)展的血壓增高腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降直至ESRD常伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變除外其他的腎臟疾病DM+蛋白尿

DN！2型DM合并其他腎小球疾病合并原發(fā)性腎小球疾病：MsPGN,MN,IgAN,MCDetc合并繼發(fā)性腎小球疾?。旱矸蹣幼儯琀BV-GN，HSP-GN，小血管炎合并腎小管間質(zhì)疾病2型DM合并非糖尿病腎損害患者特點(diǎn)DM病程常短于5年大量蛋白尿或腎功能不全時(shí)血壓正常急性腎功能衰竭血尿明顯腎臟病變與視網(wǎng)膜病變明顯不平行糖尿病腎病患病率和發(fā)病率T1DM

T2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿發(fā)病率蛋白尿患病率累計(jì)蛋白尿發(fā)病率診斷后病程（年）

351015202510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%DN導(dǎo)致ESRD幾乎所有的DN病人都將進(jìn)展至ESRDDN的GFR下降速度：2-20ml/min/年，平均12ml/min/年西方國家，DN是導(dǎo)致ESRD的首要原因。美國1999年：42.8%1型DN預(yù)后1型DN病人的相對(duì)死亡率（relativemortality)較普通人群高40倍10年累積死亡率50-77%ESRD是首位的死亡原因，占59-66%心血管疾?。–VD）也是重要的死亡原因，約占15-25%2型DN的預(yù)后蛋白尿可使死亡率增加3.5倍；如同時(shí)合并高血壓則增加7倍10年累積死亡率70%（正常白蛋白尿的2型DM為45%）CVD是首位的死亡原因糖尿病腎病患者直接死亡原因分析無腎病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代治療死亡糖尿病腎病各期年進(jìn)展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%

糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系

分期

GFR

UAE

血壓主要病理改變

Ⅰ期腎小球高濾過期

正常 正常腎小球肥大

Ⅱ期間斷白蛋白尿期

或 休息正常多數(shù)腎小球系膜基質(zhì)正常運(yùn)動(dòng)后

正常增寬，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病腎病期大致持續(xù)

正常上述病變加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸

尿蛋白(+)

上述病變更重 大量蛋白尿

部分腎小球硬化

Ⅴ期腎功能衰竭期

大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢

逐漸

注GFR:腎小球?yàn)V過率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜臨床表現(xiàn)GFR增高確診時(shí)已存在，并一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋白尿,GFR增高是腎小球?yàn)V過過度，可能加速糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展2.蛋白尿糖尿病腎病最重要的表現(xiàn)早期為微量白蛋白尿,尿白蛋白排出量在20-200ug/分鐘（30-300mg/24h）臨床糖尿病腎病尿白蛋白排出量>200ug/分鐘（>300mg/24h）3.腎病綜合征約占10%，尿蛋白>3g/24h，血清蛋白降低，浮腫，預(yù)后差，二年生存率50%左右。4.高血壓是晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨勢(shì)，高血壓可加速腎病的發(fā)展。5.腎功能衰竭出現(xiàn)蛋白尿后GFR呈進(jìn)行性下降，每月下降1ml/min。年輕患者多死于尿毒癥，老年患者多死于冠心病。一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，絕大多數(shù)患者的腎功能逐漸減退，最終出現(xiàn)腎功能不全。而在腎衰進(jìn)展過程中，尿蛋白排泄量并不減少，與腎病綜合征同時(shí)存在，患者常合并貧血、營養(yǎng)不良，內(nèi)科治療非常困難。

6.其它表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（95%以上）神經(jīng)病變（外周神經(jīng)和植物神經(jīng)）心血管病變壞疽尿常規(guī)蛋白（+）臨床腎病重復(fù)1次MAU檢測(cè)蛋白（-）開始治療2次/3-6月內(nèi)MAU重復(fù)1次(-)(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的DN篩查開始治療DM病人發(fā)生DN的危險(xiǎn)因素微量白蛋白尿男性家族聚集高血壓及其易患因素種族血糖控制差存在高濾過高膽固醇血癥糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病腎病的處理:

早期-----預(yù)防(積極,主動(dòng))

中期-----防治(必需,強(qiáng)勁)

晚期-----治療(有效,無奈)發(fā)病機(jī)制治療人類的療效高血糖高血壓腎小球高濾過脂質(zhì)/膽固醇AGEs氧化應(yīng)激蛋白激酶C↑TGFβ醛糖還原酶/山梨醇↑GH/IGF-1嚴(yán)格控制血糖降壓藥ACEI,ARB低蛋白飲食降脂藥氨基胍抗氧化劑（如VitE）PKC抑制劑TGFβ抗體？PKC抑制劑醛糖還原酶抑制劑（如Tolrestat）無明確治療已證明已證明已證明重要的輔助治療正在試驗(yàn)正在試驗(yàn)尚不清楚尚不清楚有疑問不清楚糖尿病腎病的預(yù)防與治療糖尿病腎病的降血糖治療研究1.MalmoStudyPirartStudyStenoStudiesKrocStudyAarhusStudyDallasStudyKumamotoStudyUKPDS

以上資料清楚地表明：良好的控制血糖能有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展糖尿病治療需要強(qiáng)化控制血糖糖尿病腎病的降血壓治療

糖尿病伴高血壓的治療：SBPDBP目標(biāo)先作行為治療（至多3個(gè)月）行為治療+藥物<130130-139≥140<8080-89≥90行為治療包括：運(yùn)動(dòng)、降低體重，戒煙，低鹽飲食，適量飲酒

ACEI在糖尿病患者使用的優(yōu)點(diǎn)減少UAE，防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生或發(fā)展增強(qiáng)胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善糖代謝阻止腎內(nèi)AT-II生成，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)動(dòng)脈壓，改善腎血流動(dòng)力學(xué)ACEI抑制AT-II，從而抑制腎組織局部多種細(xì)胞因子如TGF-β，PDGF（與腎病有關(guān)）抑制腎小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等負(fù)電荷丟失，減低膜通透性，減少UAE不影響性功能和自主神經(jīng)功能ACEIACEI:

SCr<3mg/dl,血鉀<６mmol/L治療中：SＣr上升<30%,30%-50%血鉀＞６mmol/L，SＣr上升>50%主要指標(biāo)：尿總蛋白，尿白蛋白下降血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）主要拮抗AT-II的AT1受體AT1的主要病理生理作用：交感神經(jīng)興奮，血管收縮促進(jìn)Ald分泌，鈉潴留降壓治療原則

首選ACEI和／或ARB配合小劑量利尿劑治療，即肌酐清除率＞25ml/min(血肌酐<3mg/dl)時(shí)可用噻嗪類利尿劑，＜25ml/min(血肌酐>3mg/dl)時(shí)需用袢利尿劑，輕度排鈉利尿可提高ACEI及ARB的降壓療效，但必須注意勿導(dǎo)致脫水。降壓治療原則ACEI和／或ARB可用到最大推薦劑量。若此基礎(chǔ)治療不能使血壓達(dá)標(biāo)，則應(yīng)再配伍下列降壓藥物：鈣通道阻滯劑（CCB）；如仍效差，心率快者加β受體阻斷劑或α及β受體阻斷劑，心率慢者改非雙氫吡啶類CCB為雙氫吡啶類CCB；如降壓還不滿意，最后加α受體阻斷劑降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類對(duì)血脂影響對(duì)血糖影響對(duì)血尿酸影響

利尿藥

ACEI

AT1RA*β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無影響?

蛋白攝入限制低蛋白飲食糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食低蛋白飲食實(shí)施方案：

腎功能正常

0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min0.6g/kg/dCCr＜25ml/min0.3g/kg/d+

開同——熱量均需達(dá)30～35kcal/kg/d

戒煙吸煙是心血管疾病危險(xiǎn)因素，也是T2DM腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，加速腎功能惡化，單一戒煙就可使腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)性下降30%。

糾正血脂異常DM尤其伴腎病者血脂異常多見,一組薈萃分析（13項(xiàng)研究，253例DM）顯示他汀類能降低尿蛋白、保護(hù)GFR，其機(jī)制不能完全用膽固醇改變來解釋。靶目標(biāo)值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想<4.5>1.1<1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9<2.2

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2

>4.5腎臟替代治療早，GFR15ml/min存在下列情況時(shí)可以更早： 低血容量 血壓難以控制 嚴(yán)重的胃腸道癥狀 營養(yǎng)不良HDorPD?病人的血管條件、心腦血管合并癥、血壓等臨床狀況醫(yī)生習(xí)慣、病人及家庭支持情況衛(wèi)生費(fèi)用償付政策US：75%HD，7%PD，17%移植HDorPD?多數(shù)研究認(rèn)為病人預(yù)后、生存質(zhì)量在HD與PD之間無差異有部分研究認(rèn)為PD病人前2年的生存率優(yōu)于HD有學(xué)者發(fā)現(xiàn)先PD后改為HD者比一直進(jìn)行HD者長期生存率高，因此推薦DN-ESRD病人首選PD100

50無癥狀進(jìn)展延