常見(jiàn)急癥的急救處理課件

常見(jiàn)急癥的

急救處理常見(jiàn)急癥的

急救處理一、休克一、休克休克的分類病因分類低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克。血流動(dòng)力學(xué)分類

低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克及分布性休克（感染、過(guò)敏、嚴(yán)重創(chuàng)傷、神經(jīng)源性、藥物或毒素等）。休克的分類病因分類低血容量性休克、心源性休克、感染常見(jiàn)急癥的急救處理課件休克臨床表現(xiàn)主要有血壓下降，收縮壓降低至12ｋＰａ（90mmＨg）以下，脈壓差小于2.67kpａ（20mmHg）；面色蒼白，四肢濕冷和肢端紫紺；淺表靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，全身無(wú)力；尿量減少；煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等。

休克臨床表現(xiàn)主要有血壓下降，收縮壓降低至12ｋＰａ（90mm休克診斷低血壓收縮壓≤90mmHg（兒童正常收縮壓估算2×年齡＋80mmHg)。直立體位生命體征改變。體位變化測(cè)量收縮壓下降20mmHg或脈搏增快20bpm時(shí)，說(shuō)明有血管容量減少。心動(dòng)過(guò)速腎上腺素激導(dǎo)反應(yīng)

有不安、焦慮和伴隨休克狀態(tài)的出汗。周圍血管灌注不足

皮膚冷、斑點(diǎn)、脈搏摸不清等。精神狀態(tài)改變

不安、激動(dòng)、精神錯(cuò)亂、嗜睡。休克診斷低血壓收縮壓≤90mmHg（兒童正常收縮壓估休克診斷-注意事項(xiàng)重視血壓，每一個(gè)有可能發(fā)生休克的疾病均應(yīng)想到休克。不要待收縮壓下降才診斷休克，應(yīng)根據(jù)失代償?shù)呐R床表現(xiàn)，如心率增快、脈壓縮小、呼吸急促，就應(yīng)考慮休克。重視休克的病因診斷，首先應(yīng)排除失血性休克與過(guò)敏性休克，因其治療是分秒必爭(zhēng)的。休克診斷-注意事項(xiàng)重視血壓，每一個(gè)有可能發(fā)生休克的疾病均應(yīng)休克治療一般治療

平臥、給氧、保暖。病因治療低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克、及內(nèi)分泌性休克。監(jiān)護(hù)項(xiàng)目

生命體征、出入量、心電圖、血?dú)?、電解質(zhì)、血、尿、血小板、胸片、中心靜脈壓等。休克治療一般治療平臥、給氧、保暖。休克治療-補(bǔ)充血容量

補(bǔ)液目的

休克的補(bǔ)液不單為補(bǔ)充血容量，更重要的是使血液稀釋，改善高凝狀態(tài)，糾正酸中毒，稀釋血液中炎癥介質(zhì)，改善微循環(huán)，提高回心血量，提高心搏出量，提高血壓，從而增加主要臟器血流。應(yīng)有通暢的輸液通道

這是確保治療成功的前提，應(yīng)用粗針頭和套管針，應(yīng)置多通道，至少建立兩個(gè)以上通道。休克治療-補(bǔ)充血容量補(bǔ)液目的休克的補(bǔ)液不單為補(bǔ)充血容休克治療-液體種類先用晶體液。如林格液、生理鹽水或含1.4%碳酸氫鈉的生理鹽水，待輸入1000~2000ml后，再開(kāi)始輸膠體液，晶體液和膠體液比例為3:1。膠體液可用右旋糖酐，血漿，白蛋白，全血等。初期不宜用葡萄糖液。因?yàn)樾菘嗽缙谘巧?，糖耐量降低，而葡萄糖輸入后被機(jī)體所利用，低滲透壓的液體很快轉(zhuǎn)移到血管外，進(jìn)入間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)，大量輸入的結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)、外液增加，血管晶體和膠體滲透壓均下降，可發(fā)生低鈉血癥和水中毒，擴(kuò)容效果差。休克治療-液體種類先用晶體液。如林格液、生理鹽水或含1.4%休克治療-輸液速度

嚴(yán)重低容量

如創(chuàng)傷性大出血，霍亂，大量血液或體液丟失，血壓為0時(shí)，應(yīng)用2-3個(gè)粗套管針輸液，約每10分鐘輸入1000ml液體。一般低容量如一般創(chuàng)傷出血或嘔吐、腹瀉丟失體液。初1~2小時(shí)可輸入晶體液1000~2000ml。失血性休克輸入總量為丟失量的2.5~5倍。無(wú)明顯丟失體液的休克可能體液分布異常，初始1小時(shí)可給500~1000ml液體。休克治療-輸液速度嚴(yán)重低容量如創(chuàng)傷性大出血，霍亂，休克治療-血管活性藥物的應(yīng)用去甲腎上腺素

感染性休克首選藥。0.3mg/KG配成50ml0.1ug/KG/分鐘。多巴胺

有收縮功能障礙的患者有效。推薦劑量為5~20μg/kg.min。腎上腺素

對(duì)去甲腎上腺素或多巴胺反應(yīng)不佳患者，選用腎上腺素。腎上腺皮質(zhì)激素

可用于感染性休克，經(jīng)積極補(bǔ)液及血管活性藥物治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者氫化可的松200㎎/d。休克治療-血管活性藥物的應(yīng)用去甲腎上腺素感染性休克首選藥休克治療-注意事項(xiàng)低血容量性休克，特別是失血性休克未補(bǔ)足血容量的情況下，不應(yīng)使用縮血管藥。感染性休克，應(yīng)先快速補(bǔ)充血容量，仍血壓不升，再給血管活性藥。過(guò)敏性休克、感染性休克，應(yīng)首選腎上腺素。對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥物或氯丙嗪過(guò)量性休克，應(yīng)選用去甲腎上腺素。液體以晶體液為好，初期不宜用葡萄糖液。休克治療-注意事項(xiàng)低血容量性休克，特別是失血性休克未補(bǔ)足血容二、胸痛一種非特異性癥狀。要鑒別出高危患者是急診醫(yī)師的重大挑戰(zhàn)。四種致命性胸痛（急性心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、氣胸）。疼痛的程度與疾病的嚴(yán)重程度不一定平行，一些嚴(yán)重疾病疼痛可能很輕。引起胸痛的疾病多，胸痛病人誤診率高。越能早期識(shí)別和鑒別胸痛，獲益越大。二、胸痛一種非特異性癥狀。胸痛-病因胸痛-病因肺栓塞肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembohsm，PTE)是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類型，由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞即PTE。肺栓塞肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循肺栓塞

發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診和誤診：國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高不經(jīng)治死亡率高：可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位肺栓塞

發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓

根據(jù)現(xiàn)有流行病學(xué)模型估計(jì)，2004年總?cè)丝跒?．544億的歐盟六國(guó)，與急性肺栓塞有關(guān)的死亡超過(guò)317000例。

我國(guó)急性肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年至2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院的急性肺栓塞患者進(jìn)行登記注冊(cè)，16792182例住院患者中共有18206例確診為急性肺栓塞，發(fā)生率為0．1％。肺栓塞根據(jù)現(xiàn)有流行病學(xué)模型估計(jì)，2004年總?cè)税Y狀：缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。癥狀：胸痛是急性肺栓塞的常見(jiàn)癥狀，多因遠(yuǎn)端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。呼吸困難在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀?？┭崾痉喂Ｋ溃嘣诜喂Ｋ篮?4h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見(jiàn)，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓塞也可完全無(wú)癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。胸痛是急性肺栓塞的常見(jiàn)癥狀，多因遠(yuǎn)端肺栓塞引起的胸膜刺激所致CT肺動(dòng)脈造影：CT具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。急性肺栓塞的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。同時(shí)可對(duì)右心室形態(tài)、室壁厚度進(jìn)行分析。CT肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感度為83％，特異度為78％～100％，主要局限性是對(duì)亞段及亞段以下肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感度較差，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無(wú)法普及。CT肺動(dòng)脈造影：CT具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、CT肺動(dòng)脈造影：CT肺動(dòng)脈造影：治療

血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持：急性右心衰竭導(dǎo)致的心輸出量不足是急性肺栓塞患者死亡的首要原因。在藥物、外科或介入再灌注治療的同時(shí)，通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素

可改善右心室功能，升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和(或)多巴胺。腎上腺素治療

血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持：急性右心衰竭

急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥，低氧血癥通常在吸氧后好轉(zhuǎn)。必要時(shí)可行機(jī)械通氣。

急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸治療抗凝:

低分子肝素：200IU/kg，皮下注射每日一次或100IU/kg皮下注射每日二次（出血危險(xiǎn)較高的患者。）華法林：不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為1～3mg。據(jù)INR（凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）調(diào)節(jié)。治療抗凝:治療溶栓:

尿激酶rt-PA阿替普酶治療溶栓:主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層的定義主動(dòng)脈夾層（AD）是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，血液從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入血管壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層。是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。主動(dòng)脈夾層的定義主動(dòng)脈夾層（AD）是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，病因1、高血壓：多見(jiàn)于中老年人，約有70%的病人有高血壓病史。這可能是由于高血壓使主動(dòng)脈長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，血管壁內(nèi)膜發(fā)生退行性變所致。2、遺傳因素：常有家族聚集傾向、結(jié)締組織遺傳性疾病。3、主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷：嚴(yán)重外傷和重體力勞動(dòng)也是常見(jiàn)原因，如高處墜落、突然剎車或撞車等。4、其他：妊娠、梅毒性主動(dòng)脈炎、心內(nèi)膜炎等等病因1、高血壓：多見(jiàn)于中老年人，約有70%的病人有高血壓病史臨床表現(xiàn):疼痛突發(fā)的、劇烈

90%以上的病人發(fā)生難以控制的高血壓心衰、暈厥

疼痛撕裂樣疼痛不能耐受突然死亡臨床表現(xiàn):疼痛突發(fā)的、劇烈90%以上的病人發(fā)生難以控臨床表現(xiàn)2：血壓變化高血壓某些患者可因劇烈疼痛而血壓增高。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱，常高度提示本病。嚴(yán)重休克僅見(jiàn)于夾層瘤破入胸膜腔大量出血時(shí)。臨床表現(xiàn)2：血壓變化高血壓某些患者可因劇烈疼痛而血主動(dòng)脈夾層檢查方法：主動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影主動(dòng)脈夾層檢查方法：主動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影治療要點(diǎn)用支架型人工血管封閉破口，使其假腔內(nèi)自發(fā)行成血栓，治療首選。手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快。1.藥物治療2.外科手術(shù)治療3.導(dǎo)管介入治療1.降壓（硝普鈉）3.補(bǔ)充血容量、止痛（嗎啡）2.控制心率人工血管置換術(shù)治療要點(diǎn)用支架型人工血管封閉破口，使其假腔內(nèi)自發(fā)行成血栓，治控制血壓穩(wěn)準(zhǔn)狠常用硝普鈉降壓SBP：100-120mmHg控制血壓穩(wěn)準(zhǔn)狠控制心率快速、不反彈β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物目標(biāo)心率60-70次/分控制心率快速、不反彈β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛嗎啡10mg肌肉注射，安全有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛氣胸氣胸（pneumothorax）是指氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。多因肺部疾病或外力影響使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大皰破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。氣胸氣胸（pneumothorax）是指氣體進(jìn)入胸膜腔，臨床表現(xiàn)典型癥狀為突發(fā)性胸痛，繼之有胸悶和呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。臨床表現(xiàn)典型癥狀為突發(fā)性胸痛，繼之有胸悶和呼吸困難，并可有刺檢查：胸片檢查：胸片冶療胸膜腔穿刺抽氣法。胸腔閉式引流術(shù)。冶療胸膜腔穿刺抽氣法。急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不穩(wěn)定性心絞痛（ＵＡ）。急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感。可向左上臂、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性?？砂橛泻粑щy、窒息感、甚至?xí)炟?，持續(xù)＞10~20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)常提示AMI臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼常見(jiàn)急癥的急救處理課件常見(jiàn)急癥的急救處理課件ACS早期治療目標(biāo)減少心肌壞死面積預(yù)防主要心源性并發(fā)癥的發(fā)生防止室顫的發(fā)生ACS早期治療目標(biāo)減少心肌壞死面積ACS初期一般治療對(duì)缺血性胸痛者，立即開(kāi)始心電監(jiān)護(hù)并建立靜脈通道。在無(wú)禁忌癥的情況下應(yīng)用嗎啡、吸氧、硝酸甘油和阿斯匹林（“MONA”）治療。ACS初期一般治療對(duì)缺血性胸痛者，立即開(kāi)始心電監(jiān)護(hù)并建立靜ACS初期一般治療吸氧所有患者均應(yīng)立即吸氧。嚴(yán)重心衰、肺水腫或病人應(yīng)給予持續(xù)正壓呼吸或氣管插管和機(jī)械通氣。硝酸甘油舌下含化，可每5分鐘重復(fù)一次，總量3次。如癥狀無(wú)緩解，可靜脈給藥，直到癥狀緩解。當(dāng)出現(xiàn)低血壓并已用?-受體阻滯劑和ACEI時(shí)應(yīng)停用。

禁忌癥：收縮壓≤90mmHg或較基線下降≥30mmHg；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（≤50次/分）或心動(dòng)過(guò)速﹥100次；疑有右室梗死。48小時(shí)用過(guò)磷酸二酯酶抑制劑。ACS初期一般治療吸氧所有患者均應(yīng)立即吸氧。嚴(yán)重心衰、肺ACS初期治療嗎啡用硝酸甘油疼痛不緩解時(shí)應(yīng)用嗎啡。2-4㎎靜脈注射，每5-15分鐘遞增2-8mg。禁忌：低血壓；低血容量；呼吸抑制。阿司匹林無(wú)禁忌應(yīng)盡早服用。禁忌：活動(dòng)性潰瘍；過(guò)敏史；凝血障礙；嚴(yán)重肝臟疾病。?-受體阻滯劑推薦一線藥，無(wú)禁忌癥病人，都要立即給予口服治療，梗死發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用；有心動(dòng)過(guò)速或高血壓的病人通常在急診室靜脈給予。禁忌：嚴(yán)重左心衰和肺水腫；心動(dòng)過(guò)緩（＜60次/分）；低血壓（＜100mmHg）；低循環(huán)灌注；Ⅱ，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。ACS初期治療嗎啡用硝酸甘油疼痛不緩解時(shí)應(yīng)用嗎啡。2-4ACS輔助治療肝素可用于ST段抬高、ST段壓低、非Q