盆底肌生物反饋電刺激治療神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷的療效觀察

盆底肌生物反饋電刺激治療神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷的療效觀察

神經(jīng)源性膀胱（nit）是脊柱損傷（cp）患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。此類(lèi)患者膀胱逼尿肌高壓力、尿道閉合壓增高、膀胱順應(yīng)性下降是繼發(fā)上尿路改變的高危因素1數(shù)據(jù)和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入研究對(duì)象為2012年8月到2013年8月來(lái)我科就診,確診為脊髓損傷并伴有神經(jīng)源性膀胱表現(xiàn)的患者36例,均表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留伴尿失禁,來(lái)我科就診時(shí)處于留置導(dǎo)尿狀態(tài)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)2006年制定的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》,并且患者出現(xiàn)球-海綿體反射陽(yáng)性或其他提示脊髓休克期結(jié)束的情況;(2)所有患者尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果至少有一項(xiàng)異常,如:尿流率、膀胱最大容量、初意膀胱尿量、殘余尿量、膀胱充盈壓力等,診斷為神經(jīng)源性膀胱;(3)男女不限,20~60歲。具有一定文化水平,能主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練;(4)患者自愿參加本研究項(xiàng)目,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者;(2)嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石及腫瘤者;(3)有精神疾病而不能配合治療者;(4)合并其他嚴(yán)重疾病者;(5)治療過(guò)程中出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥;(6)自愿放棄繼續(xù)治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表將所有納入患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。治療組18例,年齡24~55(38.7±11.2)歲,其中:男性14例,女性4例;不完全性損傷15例,完全性損傷3例;損傷節(jié)段:頸段9例,胸段5例,腰段4例。對(duì)照組18例,年齡25~54(36.6±13.5)歲,其中:男性13例,女性5例;不完全性損傷16例,完全性損傷2例;損傷節(jié)段:頸段8例,胸段4例,腰段6例。兩組患者的性別、年齡、病程經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1殘余尿的預(yù)防經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施。包括:(1)對(duì)患者進(jìn)行健康教育、訓(xùn)練指導(dǎo)、督查完成訓(xùn)練的情況,增強(qiáng)患者對(duì)訓(xùn)練的依從性。(2)間歇導(dǎo)尿:使用14號(hào)橡膠導(dǎo)尿管,嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)尿。當(dāng)患者完全不能自行排尿時(shí),每4小時(shí)導(dǎo)尿1次,同時(shí)限制液體攝入量,每日尿量在2500mL左右;兩次導(dǎo)尿之間能自行排出100mL,殘余尿量300mL以下時(shí),每6小時(shí)導(dǎo)尿1次;每次導(dǎo)尿之間能自行排出200mL以上,殘余尿200mL以下時(shí),每8小時(shí)導(dǎo)尿1次;當(dāng)殘余尿少于100mL或?yàn)榘螂兹萘?0%以下時(shí)(即達(dá)平衡膀胱)停止導(dǎo)尿。(3)膀胱功能訓(xùn)練:每日2次。恥骨上區(qū)輕叩法:用指尖有節(jié)奏地叩擊下腹部膀胱區(qū)10~20次,然后使用屏氣法:患者身體前傾,快速呼吸3~4次延長(zhǎng)屏氣增加腹壓的時(shí)間,做1次深呼吸,然后屏住呼吸,向下用力做排尿動(dòng)作,反復(fù)3~5次,直到?jīng)]有尿液排出為止。另外,尋找扳機(jī)點(diǎn)、牽拉陰毛等措施也可在實(shí)際訓(xùn)練中作為輔助措施應(yīng)用于膀胱功能中,協(xié)助排尿。(4)盆底肌鍛煉:每日2次?；颊咂脚P位,盡力做肛門(mén)的收縮和放松動(dòng)作,每次收縮時(shí)間≥3s。然后放松,連續(xù)做15~20min。對(duì)于完全性損傷或喪失運(yùn)動(dòng)功能的患者囑其盡力想象其在收縮盆底肌。(5)指導(dǎo)、監(jiān)督患者記錄排尿日志。分別在治療前1周,治療開(kāi)始后2、4、8周記錄每日進(jìn)水,排尿,漏尿,導(dǎo)尿的情況。1.2.2盆底肌纖維的收縮和收縮盆底肌生物反饋電刺激:每日1次,2周為1個(gè)療程,一共4個(gè)療程。使用深圳市科瑞康實(shí)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的AM1000A神經(jīng)功能重建治療系統(tǒng),進(jìn)行盆底生物反饋電刺激治療,固定專(zhuān)人操作。具體方法如下:患者取半臥位,插入刺激電極入肛門(mén)或陰道(已婚女性)。首先測(cè)量患者盆底肌纖維的收縮力和控制力,評(píng)估尿失禁模式,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇訓(xùn)練模式。建立患者治療檔案。具體刺激參數(shù):對(duì)于不完全性損傷患者采用低頻(10Hz)刺激,完全性患者則采用高頻(50Hz)和低頻交替刺激模式。脈寬400ms,刺激波形:單項(xiàng)波,上升時(shí)間0.5s,下降時(shí)間0.5s,訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)每組600s,做兩組。在每次治療時(shí),護(hù)士將指導(dǎo)患者根據(jù)屏幕顯示的盆底肌電值和圖形變化指導(dǎo)和幫助患者進(jìn)行正確的盆底肌肉收縮放松,即凱格爾運(yùn)動(dòng)。電腦自動(dòng)記錄患者每次運(yùn)動(dòng)完成量,并據(jù)此調(diào)整下一次的電刺激強(qiáng)度。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)同對(duì)照組。1.2.3尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)記錄每位患在治療前、和治療結(jié)束時(shí)的日平均排尿次數(shù)、日單次最大排尿量、日均排尿量;采用Nidoc970A+/A/C(成都維信)型尿動(dòng)力學(xué)分析儀測(cè)定患者的尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo),包括殘余尿量、膀胱容量、膀胱充盈壓力、最大尿流率;使用生存質(zhì)量評(píng)分和國(guó)際下尿路癥狀評(píng)分(LUTS)以對(duì)患者的排尿情況、膀胱功能和生存質(zhì)量進(jìn)行多方位全面的評(píng)價(jià)1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)分析由未參與實(shí)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行。采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,組內(nèi)治療前后采用計(jì)量資料的配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2結(jié)果2.1兩組患者治療前后日平均排尿量的比較表1兩組患者治療前的日平均排尿次數(shù)、日單次最大排尿量和日均單次排尿量相差不大(P>0.05);兩組患者在接受治療后日平均排尿次數(shù)較治療前有所減少(P<0.05),但治療組相比對(duì)照組次數(shù)更少(P<0.05);兩組患者治療后日單次最大排尿量和日均單次排尿量較治療前均有所改善(P<0.05),治療組患者日均單次排尿量較對(duì)照組在治療后改善更為明顯(P<0.05,表1)。2.2兩組患者尿流率和殘余尿量情況對(duì)比兩組患者在治療前膀胱容量、膀胱充盈壓力、最大尿流率和殘余尿量無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組患者分別接受治療后膀胱容量均有明顯增大(P<0.05),與對(duì)照組相比,治療組的增加更為明顯(P<0.05);兩組患者最大尿流率和殘余尿量較治療前也有明顯地改善(P<0.05),但治療后治療組患者最大尿流率較對(duì)照組改善更為顯著(P<0.05)。值得一提的是,兩組患者治療前后的膀胱充盈壓力雖有小幅升高(P<0.05),但均值未高于正常上限(40cmH2.3計(jì)學(xué)意義2兩組患者在治療前的生存質(zhì)量評(píng)分和國(guó)際下尿路癥狀評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但在治療后兩組患者評(píng)分均有明顯改善(P<0.05),而且治療組患者的生存質(zhì)量和國(guó)際下尿路癥狀評(píng)分改善情況較對(duì)照組更為顯著(P<0.05,表3)。3盆底肌生物反饋治療失禁型神經(jīng)源性考察目前公認(rèn)的神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)包括:降低膀胱內(nèi)壓,增加膀胱容量,實(shí)現(xiàn)低壓儲(chǔ)尿和低壓排尿,恢復(fù)膀胱排尿功能,改善排尿狀況,減少殘余尿量和防止尿路感染,從而達(dá)到保護(hù)腎功能的目的盆底肌訓(xùn)練屬于膀胱功能訓(xùn)練范疇,它通過(guò)增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量,從而增強(qiáng)控尿能力,對(duì)恢復(fù)患者膀胱功能極為有益。各類(lèi)盆底肌刺激技術(shù)已逐漸在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的患者中應(yīng)用,其中以盆底肌電刺激(pelvicfloorelectricalstimulation,PES)應(yīng)用最為廣泛本研究顯示該治療對(duì)非完全性SCI患者的治療效果較好,各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的恢復(fù)。大部分患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如膀胱容量、尿流率等有明顯的提升,而且反映泌尿系統(tǒng)安全的膀胱充盈壓無(wú)明顯變化,提示盆底肌生物反饋電刺激在提升患者尿盆底肌生物反饋電刺激除了刺激陰部傳入神經(jīng),訓(xùn)練尿道外括約肌等作用外還產(chǎn)生了調(diào)節(jié)協(xié)調(diào)各個(gè)神經(jīng)元活動(dòng)的作用。其他指標(biāo)還包括患者最為在意的日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量恢復(fù)也較為明顯。這兩項(xiàng)指標(biāo)的好轉(zhuǎn)直接改善了患者的主觀生活質(zhì)量感,而且客觀評(píng)價(jià)的國(guó)際下尿路癥狀評(píng)分(internationallowerurinarytractsymptoms,LUST)評(píng)分相比對(duì)照組改善也更為明顯。然而,我們也發(fā)現(xiàn)2例完全性SCI患者的治療效果較差,僅有膀胱容量和殘余尿指標(biāo)的小幅提升,在排尿情況和尿失禁次數(shù)等未有明顯的變化。分析在患者接受治療的過(guò)程中訴無(wú)法感到盆底刺激,只能勉強(qiáng)按照儀器給出的波形進(jìn)行想象盆底肌收縮,提示盆底肌