自體造血干細(xì)胞移植治療急性髓系白血病隨訪研究

自體造血干細(xì)胞移植治療急性髓系白血病隨訪研究

0細(xì)胞移植對于一般意義的分離的臨床療效分析中存在的問題一般臨床治療中檢測,只是當(dāng)急性髓內(nèi)疾病約占所有疾病的60%。隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸增加。這在成年人中很常見。及時(shí)、適當(dāng)?shù)卦\斷和采取精確的治療措施非常重要。標(biāo)準(zhǔn)的化療方案治療只能改善臨床癥狀、反應(yīng)差,誘導(dǎo)緩解率低,復(fù)發(fā)率高,僅能使少數(shù)患者維持長期生存近年來許多實(shí)驗(yàn)及臨床證據(jù)表明,急性髓系白血病患者病態(tài)造血的骨髓中存在良性造血前體細(xì)胞,且后者能夠在進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植后重建造血功能,隨著自體造血干細(xì)胞移植技術(shù)不斷改進(jìn),促使人們?nèi)找嬷匾曈闷渲委熂毙运柘蛋籽?自體造血干細(xì)胞移植已成為那些因無適宜供者而不能做異基因造血干細(xì)胞移植的重要治療手段。作者科室自1989/2007對77例急性髓系白血病患者施行了自體造血干細(xì)胞移植,并分析其治療效果。1自體外周血造血干細(xì)胞移植設(shè)計(jì):回顧性病例分析。時(shí)間及地點(diǎn):于1989-01/2007-03在解放軍總醫(yī)院血液科完成。對象:選取急性髓系白血病患者77例,男47例,女30例,中位年齡27.6(8~49)歲,所有患者均同意行自體造血干細(xì)胞移植,實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。單次造血干細(xì)胞移植72例,根據(jù)急性白血病FAB分型診斷標(biāo)準(zhǔn),M15例,M227例,M315例,M417例,M57例,M61例;自體外周血造血干細(xì)胞移植21例,自體骨髓移植51例;治療前常規(guī)化療首次完全緩解(CR1)69例,移植前2次緩解(CR2)2例,移植前3次緩解(CR3)1例。雙次造血干細(xì)胞移植5例,按照FAB分型分別為M21例,M41例,M53例;2次移植均為自體骨髓移植1例,其余4例分別為首次進(jìn)行骨髓移植和第2次進(jìn)行自體外周血造血干細(xì)胞移植;移植前均為首次完全緩解。2結(jié)果2.1重建血小板聚集所有自體造血干細(xì)胞移植患者均獲得髓系造血重建。移植后白細(xì)胞中位最低值0.1(0.01~0.44)×102.2復(fù)發(fā)率的測定行單次自體造血干細(xì)胞移植的72例患者中,共無病存活42例,包括69例CR1期患者中存活41例,2例CR2期患者均死亡,1例CR3期患者存活,無病存活率為58.3%,復(fù)發(fā)18例,復(fù)發(fā)率25.0%,見圖1。自體骨髓移植51例中,自體骨髓移植患者未植入即發(fā)生死亡3例,移植相關(guān)死亡12例,移植相關(guān)死亡率16.7%,其中出血(出血性膀胱炎、顱內(nèi)出血)死亡6例(1999年以前),感染死亡3例,移植后骨髓增生異常綜合征死亡3例。行雙次自體造血干細(xì)胞移植的5例患者中,1例M5患者復(fù)發(fā)死亡,其余4例至今無病存活。移植相關(guān)并發(fā)癥為呼吸道、肺部、牙齦、肛周感染,肝功能異常,急性心臟衰竭,呼吸衰竭,皮膚、黏膜出血等。所有復(fù)發(fā)患者經(jīng)骨髓象、免疫表型或遺傳學(xué)證實(shí)與初診時(shí)相同,無其他白血病或繼發(fā)白血病發(fā)生。2.3患者的骨髓功能接受移植后維持治療的9例患者,定期進(jìn)行血象和骨髓象復(fù)查,均未發(fā)現(xiàn)移植后維持治療對患者骨髓功能有明顯影響,患者對維持治療的耐受性良好。3骨髓移植化療方法移植前預(yù)處理是自體造血干細(xì)胞移植的重要環(huán)節(jié)之一,有效的預(yù)處理方案對于降低移植相關(guān)死亡率及復(fù)發(fā)率,提高患者的無病生存率十分關(guān)鍵。迄今為止雖然還未發(fā)現(xiàn)某種預(yù)處理方案具有明顯的體內(nèi)凈化優(yōu)勢,但是通過預(yù)處理根除體內(nèi)所有白血病細(xì)胞是不符合邏輯的,因?yàn)轭A(yù)處理方案的選用還要考慮不良反應(yīng)和患者的耐受能力。最佳的預(yù)處理方案應(yīng)具備有效殺滅腫瘤細(xì)胞、明顯的免疫抑制作用、毒副反應(yīng)小等特點(diǎn)。Hallemeier等移植后是否還需要維持治療,目前仍存在不同看法。CCG臨床觀察認(rèn)為,進(jìn)行移植后治療與未進(jìn)行治療的長期存活無顯著差異,甚至維持治療增加了毒性相關(guān)死亡率,因此不主張進(jìn)行移植后治療1977年自體骨髓移植治療急性髓系白血病首次獲得成功,隨著干細(xì)胞采集和凍存技術(shù)的發(fā)展,自體外周血造血干細(xì)胞移植開始進(jìn)入臨床并得到廣泛開展,因其具有植入概率高、造血重建快、早期并發(fā)癥少、感染出血較少、采集方便等優(yōu)勢自體造血干細(xì)胞移植具有移植相關(guān)死亡率低、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少、總體費(fèi)用低、移植技術(shù)成熟、基層醫(yī)院便于實(shí)施的優(yōu)點(diǎn),針對急性髓系白血病CR1患者是值得考慮的選擇實(shí)驗(yàn)方法:移植前治療:動(dòng)員化療方案原則上采用對相應(yīng)腫瘤有效的聯(lián)合化療方案,并適當(dāng)增加劑量,應(yīng)用化療移植前達(dá)到完全緩解。骨髓移植患者按單個(gè)核細(xì)胞(0.8~1.5)×108/kg采集骨髓細(xì)胞,外周血干細(xì)胞移植患者在聯(lián)合化療后白細(xì)胞降至低谷并開始回升時(shí)給予硫酸葡聚糖20mg/kg或皮下注射G-CSF(5~10)μg/(kg·d),當(dāng)白細(xì)胞>5.0×109L-1時(shí)開始采集造血干細(xì)胞。應(yīng)用BaxterCS3000plus或COBEspectra血細(xì)胞分離機(jī)采集外周血單個(gè)核細(xì)胞,骨髓在手術(shù)室采集。骨髓移植患者回輸單個(gè)核細(xì)胞中位數(shù)為2.62(0.37~4.90)×108/kg,外周血干細(xì)胞移植患者回輸單個(gè)核細(xì)胞中位數(shù)為4.03(1.23~7.38)×108/kg。預(yù)處理方案:25例患者采用Cy/TLI方案,環(huán)磷酰胺(Cy)均為60mg/kg,×2d;TLI為6~7Gy,分2次照射。47例患者采用Cy/TBI方案,環(huán)磷酰胺(Cy)均為60mg/kg,×2d;TBI為6.5~9Gy,分2次照射。5例患者采用馬法蘭140mg/m2+環(huán)磷酰胺60mg/kg,×2d;足葉乙甙600mg,×1d。另外,部分患者加用以下化療藥物中的1種到3種:足葉乙甙250mg/(m2·d),阿糖胞苷3.0g/(m2·d),環(huán)己亞硝脲0.25g/(m2·d)。支持治療:所有患者移植前10~4d(預(yù)處理前1周)口服慶大霉素注射液、磺胺甲基異噁唑片和去甲萬古霉素注射液等抗生素進(jìn)行腸道清潔,預(yù)處理前1d藥浴后進(jìn)入無菌層流病房,給予全環(huán)境保護(hù)。以100U/(kg·d)肝素鈉注射液預(yù)防肝靜脈閉塞綜合征,至血小板低于(40~50)×109L-1時(shí)停用,或應(yīng)用丹參、低分子右旋糖酐預(yù)防肝靜脈閉塞綜合征,至血小板低于(20~30)×109L-1時(shí)停用。以補(bǔ)液水化、碳酸氫鈉堿化和美司鈉方法預(yù)防出血性膀胱炎。以肌肉注射長效維生素預(yù)防口腔潰瘍。以無環(huán)鳥苷預(yù)防單純皰疹病毒。以制霉菌素預(yù)防口腔及消化道白色念珠菌。移植后4d開始應(yīng)用G-CSF,300μg/(kg·d)。在骨髓抑制極期,當(dāng)體溫>38.0℃時(shí)給予廣譜抗生素;血小板<20×109L-1或有活動(dòng)性出血時(shí)輸注照射后機(jī)采血小板;血紅蛋白<80g/L時(shí)輸注照射后去白細(xì)胞的紅細(xì)胞。自體骨髓移植:患者硬膜外麻醉,在髂前后多點(diǎn)穿刺采集混血骨髓,采髓量為520~1250mL,采集的骨髓放入保養(yǎng)液中置冰箱保存,58h后回輸。自體外周血造血干細(xì)胞移植:用CobeSpectra血細(xì)胞分離機(jī)作連續(xù)單個(gè)核細(xì)胞分離,循環(huán)總量為2個(gè)全血容量8000~12000mL,采集終體積100~200mL/次,采集的干細(xì)胞懸液回輸給患者。移植后治療:共9例患者給予移植后治療,單純接受VP/MM維持化療3例,單純接受IL-2、IFN-α免疫維持治療4例,聯(lián)合IL-2、IFN-α和VP/MM維持化療2例。IL-2每次20~40萬U/d,連續(xù)1周;IFN-α每次300萬U,2次/周。維持化療采用VP/MM方案,VP方案中長春新堿2mg第1天、第8天,潑尼松30~40mg第1~14天;MM方案中6-巰基嘌呤50~100mg第1~14天,MTX20~40mg第1天、第8天。在獲得穩(wěn)定造血重建、無感染和活動(dòng)性出血、心肝腎等重要臟器功能基本正常時(shí),開始VP/MM方案維持化療,定期復(fù)查血象和骨髓象,調(diào)整用藥時(shí)間和劑量。隨訪: