危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)-課件

危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)1主要內(nèi)容一、營養(yǎng)支持的重要意義二、營養(yǎng)支持治療的新概念三、EN\TPN對腸道功能的影響四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類

1.要素膳2.非要素膳3.組件制劑4.特殊需要制劑

五、實(shí)施EN的途徑及方式六、EN的并發(fā)癥七、EN的注意事項(xiàng)八、危重患者EN的選擇策略主要內(nèi)容一、營養(yǎng)支持的重要意義五、實(shí)施EN的途徑及方式2

一、營養(yǎng)支持的重要意義一、營養(yǎng)支持的重要意31、吳肇光等著。實(shí)用臨床營養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上海科學(xué)技術(shù)出版社。2001，341~6危重癥時(shí)細(xì)胞因子產(chǎn)生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素>合成激素(糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素)高分解代謝狀態(tài)(分解代謝>合成代謝)創(chuàng)傷、休克、感染(細(xì)菌、內(nèi)毒素)糖原分解加速糖異生增強(qiáng)糖利用減少脂肪動員加速游離脂肪酸氧化、周轉(zhuǎn)增加危重病人高代謝---營養(yǎng)消耗增加1、吳肇光等著。實(shí)用臨床營養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上?？茖W(xué)技術(shù)出版4營養(yǎng)不良在危重患者中常見營養(yǎng)不良在危重患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在危重患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunitpatients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)不良在危重患者中常見營養(yǎng)不良在危重患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不5營養(yǎng)不良的危害大營養(yǎng)不良免疫功能下降呼吸肌衰弱HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.

組織、器官水腫器官功能損傷腸道菌群失調(diào)、腸道細(xì)菌易位。呼吸衰竭營養(yǎng)不良的危害大營養(yǎng)不良免疫功能下降呼吸肌衰弱Heyl6二、危重患者營養(yǎng)支持治療的新概念中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越

‘‘提供能量’’、“正氮平衡”，代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，發(fā)揮著“藥理營養(yǎng)”重要作用，現(xiàn)代危重病治療的重要組成。二、危重患者營養(yǎng)支持治療的新概念中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者7免疫營養(yǎng)(immunonutrition)

某些營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且還能以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應(yīng)，維護(hù)腸屏障功能等，這一治療概念稱之為免疫營養(yǎng)。包括：除谷氨酰胺（Gin）和膳食纖維外，還包括精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸等。免疫營養(yǎng)(immunonutrition)

某些營養(yǎng)物質(zhì)不僅8Gin是腸黏膜細(xì)胞的特異性營養(yǎng)素，許多研究表明，腸內(nèi)給予Gin可減少腸壁通透性，預(yù)防腸道細(xì)菌易位，改善病人生存率。通過改善葡萄糖、鈉等物質(zhì)的吸收而最大限度增強(qiáng)腸道功能。這些藥理作用對腸功能障礙病人有著重要的臨床意義。聯(lián)合應(yīng)用Gin和生長激素(GH)，可明顯提高腸黏膜細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)小腸廣泛切除后殘存小腸的代償性增生，從而更好地改善腸道的結(jié)構(gòu)和功能。免疫營養(yǎng)(immunonutrition)

Gin是腸黏膜細(xì)胞的特異性營養(yǎng)素，許多研究表明，腸內(nèi)給予Gi9生態(tài)免疫營養(yǎng)(ecoimmunenutirtion)在EN配方中，除增加前述營養(yǎng)素外，增加乳酸桿菌和雙歧桿菌等，為生態(tài)免疫營養(yǎng)。其對結(jié)腸黏膜有很強(qiáng)的黏附性，每個(gè)黏膜細(xì)胞上可附著15個(gè)細(xì)菌，有研究表明，其可改變腸道菌群，減少病原菌的生長和腸道細(xì)菌易位。生態(tài)免疫營養(yǎng)(ecoimmunenutirtion)在EN10三、腸內(nèi)、外營養(yǎng)對腸道功能的影響三、腸內(nèi)、外營養(yǎng)對腸道功能的影響11TPN的影響長期應(yīng)用TPN的危重癥病人，可出現(xiàn)醫(yī)源性腸饑餓綜合征，表現(xiàn)為腸蠕動減慢，腸黏膜細(xì)胞群明顯減少，黏膜萎縮，絨毛的高度、蛋白質(zhì)及DNA含量減少，同時(shí)腸腔內(nèi)分泌型IgA亦明顯減少。實(shí)驗(yàn)證明，TPN可導(dǎo)致腸道細(xì)菌數(shù)及其向腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量明顯增加。TPN的影響長期應(yīng)用TPN的危重癥病人，可出現(xiàn)醫(yī)源性腸饑餓綜12TPN的影響TPN所導(dǎo)致腸道解剖改變和免疫功能障礙的原因：①病人原有的疾病，如外科大手術(shù)、嚴(yán)重感染、營養(yǎng)不良等，對腸黏膜和免疫系統(tǒng)功能的損害；②由于禁食而缺乏腸內(nèi)食物對腸黏膜的有效刺激；使小腸粘膜細(xì)胞的活性退化③TPN減少胰、膽液及其他消化道分泌物的產(chǎn)生，使其對腸黏膜的營養(yǎng)作用削弱；④TPN標(biāo)準(zhǔn)配方中缺少對腸黏膜細(xì)胞特異的營養(yǎng)物質(zhì)，如谷氨酰胺(Gin)。TPN的影響TPN所導(dǎo)致腸道解剖改變和免疫功能障礙的原因：13化學(xué)屏障機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障腸內(nèi)營養(yǎng)維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA刺激消化液及蛋白酶分泌維持腸道固有菌叢的正常生長EN的影響（胃腸道保護(hù)——“四屏障學(xué)說”）張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.減少腸源性感染的發(fā)生化學(xué)屏障機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障腸內(nèi)維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)14EN的影響1.EN有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，能明顯減少腸源性感染的發(fā)生。作用機(jī)制包括：①、②、③、④⑤刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過程。2.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。EN的影響1.EN有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，15四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類1.要素制劑（elementaldiet）2.非要素制劑（non-elementaldiet）3.組件制劑（modulediet）4.特殊制劑

四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類1.要素制劑（elemental16

（又稱化學(xué)配方膳，ElementalDiets）要素膳是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。(1)短肽為氮源的要素制劑：百普系列

(2)氨基酸為氮源的要素制劑

愛倫多、高能要素、維沃

1.要素制劑

（又稱化學(xué)配方膳，ElementalDiets）17人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化(18百普系列-----預(yù)消化配方

67%33%百普系列同時(shí)含有游離氨基酸和短肽的預(yù)消化配方充分利用雙通道，無需消化直接吸收ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.

小分子的二肽和三肽極具活性，比游離氨基酸更易吸收，

正常人體中的吸收形式主要為短肽(67%)

生物效價(jià)及營養(yǎng)價(jià)值均高于游離氨基酸百普系列-----預(yù)消化配方

67%33%百普系列Zalog19百普系列----預(yù)消化配方在EN的種類中，完整蛋白質(zhì)制劑刺激腸黏膜更新和修復(fù)的作用較肽類或純氨基酸配方強(qiáng)，但完整蛋白質(zhì)配方要求腸道有完整的消化能力，這正是腸功能障礙特別是危重癥病人所缺乏的。因此，肽類配方應(yīng)用較多。百普系列----預(yù)消化配方在EN的種類中，完整蛋白質(zhì)制劑刺激202.非要素制劑

（1）勻漿制劑（成品、自制）：勻漿制劑，混合奶。（2）整蛋白為氮源的非要素制劑

不含膳食纖維：能全素、瑞素、安素

含膳食纖維：能全力、瑞先、瑞代、瑞能、瑞高

疾病特異型：康全力、瑞代、瑞能、瑞高（百普系列）

需要消化才能吸收2.非要素制劑

（1）勻漿制劑（成品、自制）：勻漿制劑，混21

勻漿膳是一種采用多樣自然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的營養(yǎng)液；勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素系大分子物質(zhì)．還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端的最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。

（1）勻漿制劑1）勻漿膳（homogenizeddiet）勻漿膳是一種采用多樣自然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成的流質(zhì)狀222）.混合奶（mixedmilk）

以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成的液體飲食。對胃腸道的刺激小于勻漿膳，但營養(yǎng)素不及勻漿制劑全面。配制方法（鮮牛奶600ml，濃米湯350ml，雞蛋2個(gè)，白糖50g，植物油10g，鹽3g）:①雞蛋打入容器內(nèi)，加白糖、鹽、油，用筷子攪勻；②將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；③將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。2）.混合奶（mixedmilk）以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白23混合奶營養(yǎng)含量

1000ml混合奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal?；旌夏虪I養(yǎng)含量

1000ml混合奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪4024膳食纖維-------維護(hù)腸粘膜屏障和腸道功能、減少血糖波動（2）整蛋白為氮源的非要素制劑膳食纖維-------維護(hù)腸粘膜屏障和腸道功能、減少血糖波動25能全力（MF6）有效維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能胡青鋼,鄭啟昌.腸內(nèi)營養(yǎng)對肝功能受損病人術(shù)后腸粘膜屏障的影響.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2002;9(1):1-4

目的：觀察含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)（能全力）對術(shù)后患者腸粘膜屏障的影響方法：肝功能受損的成年病人76例，隨機(jī)分三組：能全力組（n=30）；不含膳食纖維組（全腸外營養(yǎng)組，n＝26）；未給予營養(yǎng)支持組（n＝20）L/M：尿乳果糖/甘露醇比例,用于衡量手術(shù)前后腸粘膜通透性的指標(biāo)0.0230.0240.0250.0260.0270.0280.0290.0300.0310.032MF6組對照組L/MMF6組術(shù)后腸粘膜通透性顯著低于對照組10%0.0310.028能全力（MF6）有效維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能胡青鋼,鄭啟昌.腸26MF6有效促進(jìn)胃腸道動力SilkDBAetal.Theeffectofapolymericenteralformulasupplementedwithamixtureofsixfibresonnormalhumanbowelfunctionandcolonicmotility.ClinNutr.2001;20:49-58目的：觀察富含膳食纖維的能全力對胃腸道功能的影響方法：10例健康志愿者隨機(jī)服用以下三種飲食中的一種：自選飲食、無膳食纖維的能全素或含膳食纖維的能全力，服用7天并經(jīng)過7天以上的洗脫期后，再換用另一種飲食7天，然后在又一個(gè)洗脫期后換用最后一種飲食MF6組顯著降低腹脹發(fā)生率和嚴(yán)重程度024681012MF6組（n=2）無膳食纖維組（n=3）45.6%116腹脹評分總值（1=輕微,4=嚴(yán)重）MF6有效促進(jìn)胃腸道動力SilkDBAetal.The27MF6有效增加腸道正常菌群GuimberDetal.Aspecialmuti-fibremixtureinpaediatricenteralnutritioniswelltoleratedandincreasebifidobacteria.PosterpresentationatESPGHAN2007目的：觀察富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力對腸道內(nèi)有益菌群的影響方法：隨機(jī)、雙盲、對照研究27例患兒分別給予能全力或不含膳食纖維的能全素治療共經(jīng)過2×3個(gè)月的交叉治療MF6組顯著增加糞便中雙歧桿菌的量-20-1001020MF6組無膳食纖維組+17%菌濃度變化（%）MF6有效增加腸道正常菌群GuimberDetal.A28MF6有效減少便秘目的：觀察富含膳食纖維的能全力對胃腸道功能的影響方法：雙盲、交叉研究16例需要管飼治療的兒童在給予14天的能全力或不含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全素）治療14天后再換用另一種制劑繼續(xù)治療14天TrierEetal.Effectsofamultifibresupplementedpaediatricenteralfeedongastrointestinalfunction.JPediatrGastroenterolNutr.1999;28:595MF6組顯著減少便秘天數(shù)（p<0.05）0.00.51.01.52.02.53.03.54.0MF6組無膳食纖維組便秘天數(shù)（天）64%3.691.31MF6有效減少便秘目的：TrierEetal.Effe29MF6有效降低腹瀉發(fā)生WierdsmaNJetal.Voedingsvezelinsondevoeding.Eenvergelijkingvaneenvoedingmetguargommeteenvoedingmetvezelmix.NedTijdschrDisten.2001;56:243-7目的：了解含有多種膳食纖維配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是否比單一膳食纖維配方更具優(yōu)勢方法：78例患者隨機(jī)分為含有多宗膳食纖維的能全力組和只含一種膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方組。MF6組顯著減少腹瀉天數(shù)0.00.51.01.52.02.53.0MF6組單一膳食纖維組47%中度腹瀉天數(shù)（天）（P<0.05）MF6有效降低腹瀉發(fā)生WierdsmaNJetal.V30MF6有效延緩血糖波動楊綱等.含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道術(shù)后病人血糖變化的影響.外科理論與實(shí)踐.2004;9(5):424-6目的：觀察含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道術(shù)后患者血糖變化的影響方法：32例原發(fā)性胃腸道腫瘤術(shù)后患者分為能全力組（含膳食纖維）和安素組（不含膳食纖維）。腸道功能恢復(fù)第1天予營養(yǎng)液500ml，第2或3天增至1000ml，第4天起給予1500ml。營養(yǎng)支持共6天，至病人基本恢復(fù)正常進(jìn)食量時(shí)停用。MF6組胰島素用量顯著少于無膳食纖維組0102030405060MF6組安素--無膳食纖維組73%48.212.8胰島素用量（IU）MF6有效延緩血糖波動楊綱等.含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道術(shù)后31MF6顯著減少危重患者并發(fā)癥相比對照組(安素、能全素)，能全力組胃腸及肺部并發(fā)癥顯著降低本研究選取42例使用機(jī)械通氣的危重病人，實(shí)驗(yàn)組采用能全力進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；對照組采用安素、能全素等進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。記錄兩組病例不良反應(yīng)的發(fā)生情況。付妹玉,等.護(hù)理研究.2006,20(1):253-254MF6顯著減少危重患者并發(fā)癥相比對照組(安素、能全素)，能全32組件制劑（modulediet)是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充和強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在滿足個(gè)體需求和靈活性方面的不足。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方，滿足病人的特殊營養(yǎng)需要。包括：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。3.組件制劑組件制劑（modulediet)是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主33(1)嬰兒應(yīng)專用要素制劑

(2)肝功能衰竭專用制劑(3)腎功能衰竭專用制劑

(4)肺疾患專用制劑

(5)創(chuàng)傷專用制劑

(6)糖尿病專用制劑(7)先天性氨基酸代謝缺陷癥專用制劑4.特殊需要制劑

(1)嬰兒應(yīng)專用要素制劑

4.特殊需要制劑34糖尿病專用制劑----重危病人的血糖調(diào)控血糖胰島素控制感染合理營養(yǎng)糖尿病專用制劑----重危病人的血糖調(diào)控血糖胰島素控制感染合35糖尿病專用制劑糖尿病專用制劑36危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)--課件37康全力----穩(wěn)定日間血糖波動Diabetesresearchandclinicalpractice84(2009)259–266T2DM患者(N=12)：在藥物治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受康全力或標(biāo)準(zhǔn)EN治療血糖控制在8-10mmol/L，與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，血糖波動更小，并減少了胰島素用量P<0.05康全力----穩(wěn)定日間血糖波動Diabetesresear38途徑：1.經(jīng)口喂養(yǎng)；2.鼻胃管\鼻腸管途徑3.造口導(dǎo)管途徑：胃造口、空腸造口等。

方式：1.口服法2.管飼法(1)一次性投給：每次100～400ml，每日4～6次。(2)間歇性或持續(xù)性滴注：采用重力滴注或腸內(nèi)營養(yǎng)泵的方法給予。

五、