婦產(chǎn)科大出血臨床思維及急診處理策略-課件

婦產(chǎn)科大出血的臨床思維與急診處理策略

婦產(chǎn)科大出血的臨床思維與急診處理策略

1一、定義

婦產(chǎn)科出血包括產(chǎn)科陰道出血和除生理性月經(jīng)外,生殖系統(tǒng)各器官的出血,是婦科患者就診常見的主訴之一。實(shí)際上臨床常見的陰道出血多數(shù)指宮體出血故又稱子宮出血。產(chǎn)科出血是指胎兒分娩后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500ml者，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位。一、定義2二、陰道出血的病因陰道出血的原因：產(chǎn)科因素、婦科因素、全身因素。（一）產(chǎn)科因素：產(chǎn)科陰道出血，與妊娠密切關(guān)系，陰道出血，同時(shí)伴有妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，多見于各種流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜上皮細(xì)胞癌等。二、陰道出血的病因陰道出血的原因：產(chǎn)科因素、婦科因素、全身因3（二）婦科因素:1.月經(jīng)過(guò)多、過(guò)頻：多有月經(jīng)周期的改變，最常見的是各種類型的功能失調(diào)性子宮出血.2.陰道出血伴下腹部疼痛：見于各種婦科炎癥，如急、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、慢性盆腔炎.3.陰道出血伴腫塊：見于各種婦科良惡性腫瘤，如子宮肌瘤、子宮頸息肉、陳舊性宮外孕、各種卵巢良惡性腫瘤。二、陰道出血的病因（二）婦科因素:1.月經(jīng)過(guò)多、過(guò)頻：多有月經(jīng)周期的改變，最常4二、陰道出血的病因（三）全身因素：與全身疾病有關(guān)，最常見的是各種血液系統(tǒng)疾病，如再生障礙性貧血、白血病等，或者嚴(yán)重的肝、腎疾病晚期，凝血系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致的出血。二、陰道出血的病因（三）全身因素：與全身疾病有關(guān)，最常見的是5三、失血量的測(cè)定及估計(jì)1.稱重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血量。（血液比重：1.05g=1ml）2.容積法：用專用接血容器收集后用量杯測(cè)定。3.面積法：血濕面積按10cm*10cm=10ml，即1cm2=1ml4.根據(jù)失血性休克的程度估計(jì)失血量：對(duì)未做失血量收集的產(chǎn)婦，指導(dǎo)休克搶救和補(bǔ)液用。

休克指數(shù)=脈率/收縮壓三、失血量的測(cè)定及估計(jì)1.稱重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重6四、初步處理原則：迅速止血，補(bǔ)充血容量，維持有效動(dòng)脈血壓，保持微循環(huán)灌注，保護(hù)心、腦、腎等重要臟器功能，防止感染。（1）密切觀察：病人的體溫、脈搏、血壓。（2）即刻處理：平臥、頭低臀高位，以利呼吸，下肢抬高20-30°，注意保暖，吸氧，迅速建立靜脈通道，必要時(shí)建立兩條。（3）按摩子宮（4）根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)出血量。四、初步處理原則：迅速止血，補(bǔ)充血容量，維持有效動(dòng)脈血壓，保7四、初步處理（5）檢查病人血常規(guī)、B超及婦科檢查。（6）如果經(jīng)過(guò)以上檢查和評(píng)估，病人的情況比較嚴(yán)重，血源不易解決，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。四、初步處理（5）檢查病人血常規(guī)、B超及婦科檢查。8第二節(jié)常見疾病的識(shí)別一、異位妊娠第二節(jié)常見疾病的識(shí)別一、異位妊娠9異位妊娠(一)病因：（1）輸卵管炎癥（2）輸卵管手術(shù)和放置宮內(nèi)節(jié)育器（3）輸卵管發(fā)育不良或功能異常（4）受精卵游走（5）其他因素：如輸卵周圍膿腫。異位妊娠(一)病因：10異位妊娠（二）臨床表現(xiàn)1.停經(jīng)2.腹痛3.陰道出血4.暈厥與休克異位妊娠（二）臨床表現(xiàn)11異位妊娠（三）體征：1.貧血貌2.休克體征3.腹部檢查：下腹部有壓痛、反跳痛，以患側(cè)為重。4.盆腔檢查：（1）破裂或近破裂時(shí)，有宮頸舉痛。（2）附件側(cè)或子宮后方可及包塊，邊界不清，觸痛明顯。（3）間質(zhì)部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同，子宮大小同停經(jīng)月份基本相符，但子宮輪廓不明顯，患側(cè)宮角部突出。異位妊娠（三）體征：12異位妊娠（四）輔助檢查：（1）妊娠試驗(yàn)（2）血孕酮（3）超聲診斷（4）陰道后穹窿穿刺（5）診斷性刮宮（6）腹腔鏡檢查異位妊娠（四）輔助檢查：13二、前置胎盤妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤邊緣達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤為妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期出血常見的原因。二、前置胎盤妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤邊緣達(dá)14二、前置胎盤（一）發(fā)病原因：1.子宮內(nèi)膜血運(yùn)不足：由于生育過(guò)多、過(guò)密、多次人流、產(chǎn)褥期感染等損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜炎，使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不良，受精卵植入部位血液供應(yīng)不良，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而胎盤面積擴(kuò)大，并向下延伸至子宮下段。2.孕卵發(fā)育遲緩：受精卵到達(dá)宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能夠著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。3.胎盤面積過(guò)大：如多胎妊娠、巨大胎兒等。前置胎盤二、前置胎盤（一）發(fā)病原因：前置胎盤15（二）分類：1.完全性前置胎盤2.部分性前置胎盤3.邊緣性前置胎盤前置胎盤前置胎盤16臨床表現(xiàn)1.癥狀：妊娠晚期，反復(fù)發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性陰道出血。2.體征：出血量多時(shí)孕婦可有面色蒼白、脈搏細(xì)弱及血壓下降等休克體征。腹部檢查：腹軟，子宮大小與妊娠月份相符，胎先露常高浮，易發(fā)生胎位異常，有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤血管雜音。前置胎盤臨床表現(xiàn)1.癥狀：妊娠晚期，反復(fù)發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性陰道出血。17診斷1.陰道出血：妊娠晚期突然發(fā)生的無(wú)痛性陰道出血，應(yīng)首先考慮前置胎盤，結(jié)合腹部檢查、B超胎盤定位，一般診斷不困難。2.肛查或陰道檢查：懷疑前置胎盤時(shí)禁做肛門檢查，如出血過(guò)多或診斷已明確，也無(wú)需做陰道檢查，以免導(dǎo)致胎盤剝離面擴(kuò)大而引起大出血的危險(xiǎn)，當(dāng)B超能明確診斷，則盡量少做陰道檢查。3.超聲檢查：B超胎盤定位準(zhǔn)確、安全、迅速，并可定期隨訪，現(xiàn)普遍使用；4.產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：對(duì)產(chǎn)前有異常出血于陰道分娩后仔細(xì)檢查胎膜胎膜，若胎盤母體面上附有黑紫色陳舊性血塊，可證實(shí)前置胎盤的診斷；剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，術(shù)中可直接觀察胎膜破口與胎盤邊緣的距離，小于7cm是診斷前置胎盤的重要依據(jù)。前置胎盤診斷1.陰道出血：妊娠晚期突然發(fā)生的無(wú)痛性陰道出血，應(yīng)首先考18三、胎盤早剝

妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。三、胎盤早剝?nèi)焉?0周或分娩期，正常位置的胎19（一）發(fā)病因素1.孕婦血管病變：孕婦患有重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變時(shí)，胎盤早剝發(fā)生率高。2.其他因素：外傷等機(jī)械性因素、宮腔內(nèi)壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高等。胎盤早剝（一）發(fā)病因素1.孕婦血管病變：孕婦患有重度子癇前期、慢性高20（二）病理類型胎盤早剝（二）病理類型胎盤早剝21(三)臨床表現(xiàn)典型癥狀是妊娠晚期突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和陰道出血，病情嚴(yán)重程度取決于胎盤剝離面積大小和出血量多少。1.輕型：臨床多以外出血為主，胎盤剝離面積不超過(guò)1/3，多見于分娩期；2.重型：以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面積超過(guò)1/3，多發(fā)生在妊娠晚期。胎盤早剝(三)臨床表現(xiàn)典型癥狀是妊娠晚期突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和陰道出22（四）診斷重型胎盤早剝根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可確診，對(duì)臨床表現(xiàn)不典型者，可行B超以助于診斷。關(guān)于B超應(yīng)用于診斷胎盤早剝：目前確診率僅為25%，而B超陰性并不能排除潛在致命性胎盤早剝！胎盤早剝（四）診斷重型胎盤早剝根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可確診，對(duì)臨床表現(xiàn)不23（五）并發(fā)癥1.DIC和凝血功能障礙：重癥患者，由于胎盤和蛻膜組織缺血，缺氧及壞死，產(chǎn)生大量的組織凝血活酶進(jìn)入母血循環(huán)，誘發(fā)DIC，大量凝血因子消耗，發(fā)生凝血功能障礙。2.產(chǎn)后出血：子宮胎盤卒中可影響子宮收縮，產(chǎn)后子宮收縮乏力或凝血功能障礙均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。胎盤早剝（五）并發(fā)癥1.DIC和凝血功能障礙：重癥患者，由于胎盤和蛻24（五）并發(fā)癥3.急性腎功能衰竭：失血過(guò)多、休克時(shí)間長(zhǎng)及DIC，均可影響腎臟的血液灌注量，嚴(yán)重時(shí)可使腎小管缺血壞死，臨床上出現(xiàn)少尿或無(wú)尿等急性腎功能衰竭的現(xiàn)象。4.席漢氏綜合征：由于失血過(guò)多、休克時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致腦垂體前葉缺血及功能障礙，表現(xiàn)為產(chǎn)后無(wú)乳汁分泌，日后出現(xiàn)怕冷、乏力、嗜睡、閉經(jīng)、性欲減退、血壓低、生殖器官萎縮等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。胎盤早剝（五）并發(fā)癥3.急性腎功能衰竭：失血過(guò)多、休克時(shí)間長(zhǎng)及DIC25四、產(chǎn)后出血（一）病因：1.子宮收縮乏力性出血2.胎盤因素的產(chǎn)后出血3.產(chǎn)道損傷性出血4.凝血功能障礙性出血。產(chǎn)后出血四、產(chǎn)后出血（一）病因：產(chǎn)后出血26（二）臨床表現(xiàn)1.子宮收縮乏力性出血：產(chǎn)后即時(shí)或產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)間歇性陰道出血，量多，子宮檢查時(shí)子宮體軟，輪廓不清，按摩子宮后出血明顯減少。2.胎盤因素出血：胎盤剝離不全或胎盤滯留于子宮腔內(nèi)，徒手剝離胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分與宮壁連接，剝離困難。3.軟產(chǎn)道損傷性出血：發(fā)生在第二產(chǎn)程或胎兒娩出后或剖宮產(chǎn)后陰道持續(xù)性出血、色紅、量多，子宮輪廓清晰，胎盤完整。4.凝血功能障礙性出血：在孕前或妊娠期已有出血傾向，胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷的時(shí)候血不凝或不易止血。產(chǎn)后出血（二）臨床表現(xiàn)1.子宮收縮乏力性出血：產(chǎn)后即時(shí)或產(chǎn)后24小時(shí)27（三）體征1.貧血貌2.休克體征（面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而細(xì)弱及血壓下降）3.可有下腹部壓痛及反跳痛。產(chǎn)后出血（三）體征1.貧血貌產(chǎn)后出血28（四）輔助檢查及診斷1.凝血功能2.腹部B超根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可確診。產(chǎn)后出血（四）輔助檢查及診斷1.凝血功能產(chǎn)后出血29第三節(jié)常見疾病的處理一、異位妊娠1.基層處理2.有條件醫(yī)院：手術(shù)二.前置胎盤1.期待療法2.立即終止妊娠三.胎盤早剝1.糾正休克2.及時(shí)終止妊娠3.并發(fā)癥的防治第三節(jié)常見疾病的處理一、異位妊娠30常見疾病的處理產(chǎn)后出血：原則：止血、輸血、輸液抗休克；針對(duì)病因治療。1.一般處理：積極輸血、輸液、抗休克，檢查血常規(guī)及B