顱內(nèi)高壓課件

顱內(nèi)高壓癥1顱內(nèi)高壓癥1

概述

顱內(nèi)占位病變或腦組織腫脹可使顱腔容積與內(nèi)容物體積平衡失調(diào)引起的綜合征。 顱內(nèi)高壓癥是神經(jīng)外科常遇到的重要問題，病情發(fā)展快，危重，病理過程復(fù)雜，臨床上不及時(shí)診斷和積極采取緩解顱內(nèi)高壓，病人往往因腦疝而死亡。2 概述 顱內(nèi)占位病變或腦組織腫脹可使顱腔容積與內(nèi)容物體積平衡二顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)1.正常顱內(nèi)壓:0.785-1.765kpa(80-180mmH2O)ICP>1.95kpa(200mmH2O)2.顱腔容積 顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦積液

(1400mL)1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%3二顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)1.正常顱內(nèi)壓:0.785-1.765k3.CSF調(diào)節(jié): ICP--CSF吸收--ICP

ICP--CSP吸收--ICP4.腦血流調(diào)節(jié):

腦血流量=腦灌注壓(CPP)/腦血管阻力(CVR) ICP--CPP--CBF

血管擴(kuò)張--血管阻力--保持CBF衡定

ICP--CPP--CBF

血管收縮--血管阻力--保持CBF衡定5.呼吸功能調(diào)節(jié)43.CSF調(diào)節(jié): ICP--CSF吸收--ICP

三.病理生理(一)顱內(nèi)容積代償(8-10%)(二)顱內(nèi)容積/壓力曲線

1.臨界點(diǎn)

2.順應(yīng)性/可塑性

3.時(shí)間

4.檢測5三.病理生理(一)顱內(nèi)容積代償(8-10%)566(二)腦血流量調(diào)節(jié)代償

１.腦血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)(bayliss)

(化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng))ICP-CPP-CBF-腦缺氧-PCO2-腦血管擴(kuò)張-CVR-CPP-CBF維持腦血流量的衡定(1)PaCO240mmHg(5.3KPa)±2mmHg(0.2KPa),CBF±10%(2)P02<60mmHg(8KPa),CBF減少10%(3)P02>60mmHg(8KPa),CBF增加10%7(二)腦血流量調(diào)節(jié)代償

１.腦血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)(bayli2.全身性血管加壓反射

(神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng))BP---全身周圍血管收縮P---心搏出量R深---肺泡02-CO2充分交換"二慢一高"于1902年Cushing作為觀察顱內(nèi)壓的指標(biāo)82.全身性血管加壓反射

(神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng))BP四.病因1.腦體積增加(腦外傷.顱內(nèi)炎癥.腦缺血引起的的腦 水腫)

(1)血管源性腦水腫

(2)細(xì)胞毒性水腫

(3)間質(zhì)性腦水腫

(4)滲透壓性腦水腫9四.病因1.腦體積增加(腦外傷.顱內(nèi)炎癥.腦缺血引起的的腦２、腦血容量增加

(1)多種原因引起PCO2或碳酸血癥(2)顱內(nèi)血管性疾?。ˋVM動脈瘤）(3)下丘腦、鞍區(qū)和腦干手術(shù)(4)嚴(yán)重高血壓10２、腦血容量增加

(1)多種原因引起PCO2或碳酸血癥10(1)交通性腦積水-CSF

吸收障礙或分泌過多(2)阻塞性腦積水-CSF

循環(huán)受阻３、腦脊液增加11(1)交通性腦積水-CSF３、腦脊液增加114.顱內(nèi)占位性病變

(1)顱內(nèi)血腫(2)顱內(nèi)腫瘤(3)腦膿腫(4)顱內(nèi)寄生蟲124.顱內(nèi)占位性病變(1)顱內(nèi)血腫12五.分期(一)代償期：

1.病變初期

2.病變本身體積不超過8-10%代償容積

3.臨床沒有ICP癥狀和體征

4.ICP正常13五.分期(一)代償期：131414（二）早期：１.病變超過代償容積，有腦血管自動調(diào)節(jié)和全身血管加壓反應(yīng)調(diào)節(jié)２.ICP<4.7KPa(35mmHg)３.CBF維持正常2/3４.逐漸出現(xiàn)ICP癥狀15（二）早期：１.病變超過代償容積，有腦血管自動調(diào)節(jié)和全身血管(三)高峰期１、病變發(fā)展較嚴(yán)重，腦血管自動調(diào)節(jié)喪失２、ICP4.7-6.6KPa(35-50mmHg)３、CBF<正常50%４、ICP癥狀明顯16(三)高峰期１、病變發(fā)展較嚴(yán)重，腦血管自動調(diào)節(jié)喪失16(四)晚期１、病情發(fā)展瀕危階段２、ICP>5.33KPa３、CBF為正常20%４、深昏迷，瞳孔散大，生理反射消失17(四)晚期１、病情發(fā)展瀕危階段17五.臨床表現(xiàn)１、頭痛２、嘔吐３、視乳頭水腫與視力障礙４、意識障礙：譫妄、癡呆、朦朧、昏迷５、生命體征改變：BP,P,R“二慢一高”６、復(fù)視７、抽搐及去大腦強(qiáng)直18五.臨床表現(xiàn)１、頭痛18六.分型

(一)急性顱內(nèi)壓增高1、發(fā)病急，1-3天多見腦外傷、腦出血2、癥狀和體征出現(xiàn)早3、生命體征改變明顯4、無視乳頭水腫19六.分型

(一)急性顱內(nèi)壓增高1、發(fā)病急，1-3天多見腦外(二)慢性顱內(nèi)壓增高１、發(fā)病緩慢，腦瘤、腦膿腫、腦積水２、癥狀和體征相對穩(wěn)定３、無明顯生命體征改變４、視乳頭水腫20(二)慢性顱內(nèi)壓增高１、發(fā)病緩慢，腦瘤、腦膿腫、腦積水2七.診斷對顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個(gè)問題：（一）確定有無顱內(nèi)壓增高？（二）定位診斷－主要根據(jù)體征和檢查手段（三）定性診斷－主要根據(jù)檢查手段綜合分析21七.診斷對顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個(gè)問題：21

檢查手段１、腰穿：>1.８KPa２、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：ICP值范圍： 正常<1.95KPa(<15mmHg)

輕度增高1.95-2.67KPa(15-20mmHg)

中度增高2.67-5.33KPa(20-40mmHg)

重度增高>5.33KPa(>40mmHg)３、X片示骨縫分離，腦回壓跡加深，蝶鞍擴(kuò)大22檢查手段１、腰穿：>1.８KPa22４、腦電圖：對顱內(nèi)占位病變有一定價(jià)值５、腦血管造影：對診斷腦血管疾病有重要價(jià)值６、腦室造影：診斷腦室內(nèi)腫瘤７、CT８、MRI23４、腦電圖：對顱內(nèi)占位病變有一定價(jià)值23八.治療原則

(一)病因治療

腦外傷－清除壞死腦組織、去骨瓣減壓清除顱內(nèi) 血腫顱內(nèi)腫瘤－手術(shù)切除腫瘤腦膿腫－膿腫穿刺腦積水－腦室外引流或腦室內(nèi)引流腦寄生蟲或肉芽腫－病灶切除24八.治療原則

(一)病因治療腦外傷－清除壞死腦組織、去骨(二)對癥治療１．縮減腦體積(抗腦水腫)

(1)限制液體入量：每日液體入量不超過1500-2000ml(2)脫水劑：20%甘露醇、速尿、人體白旦白(3)地塞米松甲基強(qiáng)的松龍25(二)對癥治療１．縮減腦體積(抗腦水腫)25２．減少腦脊液量：

（１）CSF外引流：（２）CSF分流術(shù)：阻塞性腦積水－腦室腦池分流交通性腦積水－腦室腹腔分流26２．減少腦脊液量：26３、減少腦血流量：（１）冬眠低溫療法：減少腦耗氧量降低腦血 流量和血壓，以減輕腦體積（２）過度換氣：PCO2降低血管收縮和腦血 容量減少（３）巴比妥類藥物：血管收縮，Na-K泵,抑 制腦脊液生成27３、減少腦血流量：（１）冬眠低溫療法：減少腦耗氧量降低腦血 第二節(jié)

腦水腫28第二節(jié)

腦水腫28一.概述

腦水腫是腦組織對各種致病因素的一種反應(yīng),既過多的液體積聚在腦組織的細(xì)胞外間隙中和/或細(xì)胞內(nèi),引起腦容積的增大29一.概述 腦水腫是腦組織對各種致病因素的一種反應(yīng),既過多的液二分類(一)血管源性水腫多見：腦腫瘤、腦外傷、炎性病變特點(diǎn)：1、病灶區(qū)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和星形細(xì)胞腫脹

2、血腦屏障破壞，緊密連接處開放，通透性增加

3、水腫區(qū)K、Na、Cl、蛋白含量接近血漿30二分類(一)血管源性水腫3031313232（二）細(xì)胞毒性水腫多見：腦缺血、腦缺氧、代謝紊亂特點(diǎn)：1、BBB完整，無血管損傷

2、細(xì)胞內(nèi)水腫，細(xì)胞外間隙縮小

3、血腫液不含蛋白質(zhì)，Na、Cl含量增高33（二）細(xì)胞毒性水腫多見：腦缺血、腦缺氧、代謝紊亂33（三）滲透壓性水腫多見：水中毒、糖尿病酸中毒特點(diǎn)：1、BBB完整，細(xì)胞外間隙不擴(kuò)大

2、水腫液滲透壓低，Na、K離子濃度低34（三）滲透壓性水腫多見：水中毒、糖尿病酸中毒34（四）間質(zhì)性水腫各型多混合存在，24-72h為高峰，持續(xù)3-4周多見：交通性腦積水、非交通性腦積水特點(diǎn)：1、腦室周圍、白質(zhì)水腫

2、室管膜上皮嚴(yán)重?fù)p傷

3、水腫液為CSF滲出35（四）間質(zhì)性水腫各型多混合存在，24-72h為高峰，持續(xù)3-3636三發(fā)病機(jī)理（一）能量代謝學(xué)說（二）氧自由基學(xué)說（三）鈣離子學(xué)說（四）腦微循環(huán)學(xué)說37三發(fā)病機(jī)理（一）能量代謝學(xué)說37四診斷1、病史2、臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓癥3、輔助檢查：CT和MRI38四診斷1、病史38五治療1、糾正引起腦水腫的全身因素2、限制液體入量3、脫水、利尿4、糖皮質(zhì)激素5、能量合劑6、冬眠降溫7、自由基拮抗劑39五治療1、糾正引起腦水腫的全身因素39第三節(jié)

腦疝40第三節(jié)

腦疝40

由于腦水腫、顱內(nèi)壓增高，使一部分腦組織從壓力高處，經(jīng)過顱內(nèi)裂隙向壓力低處推移，壓迫腦干，發(fā)生一系列臨床表現(xiàn)。 是一種危及傷病員生命的綜合癥一、概述41 由于腦水腫、顱內(nèi)壓增高，使一部分腦組織從壓力高處，經(jīng)過顱內(nèi)

腦疝是神經(jīng)外科疾病發(fā)展過程最緊急的嚴(yán)重情況，因疝入的腦組織可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或搶救不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。42 腦疝是神經(jīng)外科疾病發(fā)展過程最緊急的嚴(yán)重情況，因疝入的腦組織二病因１、顱內(nèi)血腫２、顱內(nèi)腫瘤３、腦膿腫ICP腦疝４、腦積水５、各種原因腦水腫43二病因１、顱內(nèi)血腫43三腦疝類型及表現(xiàn)１、小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）２、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）３、大腦鐮下疝（扣帶回疝）４、小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝）５、蝶骨嵴疝44三腦疝類型及表現(xiàn)１、小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）444545（一）小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）通常小腦天幕上病變?nèi)顼D葉、頂葉和枕葉的占位性病變，壓力增高，使顳葉溝回突入小腦幕游離緣內(nèi)，壓迫腦干結(jié)構(gòu)。46（一）小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）通常小腦天幕上病變?nèi)顼D葉、頂臨床表現(xiàn)（１）劇烈頭痛，嘔吐頻繁，躁動不安（２）意識障礙：清醒－嗜睡－昏迷（３）ICP：頭痛，嘔吐，視乳頭腫（４）患側(cè)瞳孔散大（早期瞳孔縮小）（５）生命體征改變：典型“二慢一高”（６）錐體束征：對側(cè)肢體偏癱、病理征陽性47臨床表現(xiàn)（１）劇烈頭痛，嘔吐頻繁，躁動不安47

晚期癥狀深昏迷雙瞳孔散大，眼球固定去大腦強(qiáng)直腦干功能衰竭48晚期癥狀深昏迷48（二）枕骨大孔疝

多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓中樞49（二）枕骨大孔疝多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大臨床表現(xiàn)（１）枕下部疼痛：疝入腦組織壓迫上頸部神經(jīng)根。（２）頸部強(qiáng)直：頸部肌肉發(fā)生保護(hù)性或反射性頸 肌痙攣。（３）生命體征改變：主要呼吸和循環(huán)障礙。（４）ICP：由于第四腦室中孔受壓，CSF循環(huán)障礙，ICP50臨床表現(xiàn)（１）枕下部疼痛：疝入腦組織壓迫上頸部神經(jīng)根。50四腦疝診斷頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷?；杳院笠粋?cè)瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝。突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。51四腦疝診斷頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。51五兩種腦疝的鑒別診斷

病因：幕上病變幕上或幕下病變病程：較長，進(jìn)展較慢較短，進(jìn)程較快意識障礙：有急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無瞳孔：先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失光反射消失呼吸：慢而深，晚期不規(guī)律至停止常突然停止52五兩種腦疝的鑒別診斷病因：幕上病變六腦疝急救１、快速靜脈或動脈推注20%甘露醇和速尿２、已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)３、后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流４、腦疝晚期時(shí)，不易放棄搶救機(jī)會，應(yīng)積極搶救53六腦疝急救１、快速靜脈或動脈推注20%甘露醇和速尿53顱內(nèi)壓增高的護(hù)理1. 體位 平臥15-30度2. 保持呼吸道通暢3. 防止墜床4. 癲癇病人的管理5. 呃逆的管理6. 精神癥狀病人的管理54顱內(nèi)壓增高的護(hù)理1. 體位 平臥15-30度54第四十章顱腦損傷55第四十章顱腦損傷55第一節(jié)概述

顱腦損傷在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)都是常見的損傷，約占全身部位的10-20%，其發(fā)生率僅次于四肢傷。顱腦損傷傷勢嚴(yán)重，病情變化迅速，常給診斷和治療帶來一定困難，但仔細(xì)分析受傷機(jī)理，掌握顱內(nèi)繼發(fā)性損害的發(fā)展規(guī)律，嚴(yán)密觀察病情變化，仔細(xì)周密的治療護(hù)理可明顯降低死亡率和傷殘率，提高生存質(zhì)量。

56第一節(jié)概述顱腦損傷在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)都是常見的損傷，約占全身部1.發(fā)生率高10-20%

2.死亡率高30-50%本院為32.5%

3.殘廢率高34%

4.病情發(fā)展快“三高一快”

（一）顱腦損傷有三大特點(diǎn)：

571.發(fā)生率高10-20%

2.死亡率高30-50%本院（二）戰(zhàn)時(shí)顱腦損傷發(fā)生率和死亡率

國外：死亡率第一次世界大戰(zhàn)40-50%第二次世界大戰(zhàn)10-30%美侵朝戰(zhàn)爭10%

美侵越戰(zhàn)爭10-12%

58（二）戰(zhàn)時(shí)顱腦損傷發(fā)生率和死亡率國外：58國內(nèi)：

死亡率

抗美援朝15-20%中越反擊戰(zhàn)7.5%59國內(nèi)：死亡率59（三）平時(shí)顱腦損傷：（急診室）

發(fā)生率死亡率

腦外傷38.2%41.7%頸部傷3.5%3.3%胸部傷11.8%8.3%腹部傷10.4%1.7%多發(fā)傷26.4%4.5%

本院腦外傷死亡率32.5%

60（三）平時(shí)顱腦損傷：（急診室）發(fā)生率第二節(jié)頭皮損傷

一分類：（一）挫傷：1.由鈍性物體打擊

2.受傷部位皮膚完整

3.表皮擦傷，皮下淤血，局部疼痛。

（二）頭皮裂傷

1.銳性物體，傷口整齊

2.鈍性物體，傷口不整齊

3.污染率高,休克治療：清創(chuàng)縫合，分帽狀腱膜和皮膚縫合。61第二節(jié)頭皮損傷一分類：61（三）頭皮血腫１.皮下血腫：

(1)血腫范圍局限，位于皮下組織層

(2)周圍軟組織水腫明顯

(3)血腫中心柔軟

治療：一般不需特殊處理，數(shù)天后可自行吸收。62（三）頭皮血腫１.皮下血腫：6263632.帽狀腱膜下血腫：

(1)位于帽狀腱膜和骨膜之間

(2)血腫波動明顯

(3)血腫范圍廣泛 治療：血腫小--可加壓包扎， 血腫大--作血腫穿刺或作小切口引流 常規(guī)應(yīng)用抗生素642.帽狀腱膜下血腫：643.骨膜下血腫：

(1)位于骨膜與顱骨之間，不超過骨縫

(2)張力高，壓痛

(3)常伴顱骨骨折653.骨膜下血腫：65頭皮血腫診斷要點(diǎn)類型部位質(zhì)感范圍皮下血腫皮下組織層較硬，無波動局限帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜間較軟，有波動廣泛骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力高不超過顱縫66頭皮血腫診斷要點(diǎn)66（四）頭皮撕脫傷1、頭皮受強(qiáng)烈牽拉2、可部分或全部撕脫3、出血多，易發(fā)生休克治療：(1)部分撕脫，清創(chuàng)后皮瓣復(fù)位縫合

(2)完全撕脫,無污染，用顯微外科吻和動脈

(3)有污染，取大腿中厚皮片移植67（四）頭皮撕脫傷1、頭皮受強(qiáng)烈牽拉67第三節(jié)顱骨骨折顱骨骨折占顱腦損傷30-40%68第三節(jié)顱骨骨折顱骨骨折占顱腦損傷30-40%68一、顱蓋部骨折：（一）線性骨折：

1.顱骨全層斷裂

2.骨線長短不一，單發(fā)或多發(fā)

3.骨折無移位 處理A不需特殊處理

B骨折線通過血管,需嚴(yán)密觀察病情69一、顱蓋部骨折：69(二)凹陷性骨折

1.顱骨內(nèi)板或全顱骨陷入

2.局部觸及凹陷骨折緣 手術(shù)指征：

1.位于運(yùn)動區(qū)

2.骨折陷入深度1CM以上

3.骨折片刺入腦內(nèi)

4.骨折片引起偏癱、失語、癲癇70(二)凹陷性骨折70717172727373(三)粉碎性骨折：

1.骨折片分散快陷入顱內(nèi)

2.常見為凹陷性粉碎性骨折 處理：（１）手術(shù)骨折片復(fù)位（２）清除碎骨片74(三)粉碎性骨折：74(四)洞形骨折A、多見火器穿透傷B、洞形大小不一C、出口要比入口大75(四)洞形骨折A、多見火器穿透傷75

骨折類型于致傷物大小及速度有關(guān):

打擊物體大，速度慢－線性骨折

打擊物體大，速度快－凹