房顫的診斷與治療-課件

房顫的診斷與治療研究進展房顫的診斷與治療研究進展1房顫的診斷與治療研究進展房顫的概念和分型房顫的常見病因房顫的危險分層老年人房顫的臨床特點老年人房顫的治療現(xiàn)狀抗栓治療與出血風(fēng)險房顫的現(xiàn)代治療策略房顫的診斷與治療研究進展房顫的概念和分型2心房顫動的概念及分型心房顫動(房顫)是臨床上最常見的室上性心動過速。據(jù)Framinghanl研究提示，人群患病率為0．5％左右，且隨年齡增長其患病率增高；60歲以上的人群中，其患病率町達6％；而80歲以上的人群中，其患病率高達8．8％；國內(nèi)研究提示，我國房顫總患病率為0．77％。該病嚴(yán)重危害人類健康，輕者影響生活和工作質(zhì)量，重者可致殘、致死。因此，加強對房顫的基礎(chǔ)與臨床研究具有重要意義。心房顫動的概念及分型心房顫動(房顫)是臨床上最常見的室上性心3心房顫動的概念及分型房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，為最嚴(yán)重的心房電活動紊亂。心房的顫動使之失去了有效的收縮與舒張，進而導(dǎo)致泵血功能下降或喪失；加之房室結(jié)對快速心房激動的遞減傳導(dǎo)，可致心室率(律)極不規(guī)則，亦可致心室泵血功能下降。因此，心事律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點。心房顫動的概念及分型房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以4心房顫動的概念及分型心房顫動（房顫）的臨床特點是心悸、脈律絕對不整；心電圖示P波消失，代之以f波，R-R間距絕對不等。根據(jù)臨床發(fā)作特點房顫分：(1)初發(fā)房顫：特指首次明確診斷的房顫，包括房顫發(fā)作時無癥狀或癥狀輕微，難以確定房顫的發(fā)作時間、持續(xù)時間和既往發(fā)作史者；(2)陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時間＜7d，常＜48h，多為自限性，但反復(fù)發(fā)作；(3)持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間＞7d，常不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律；(4)長期持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間＞1年，藥物復(fù)律的成功率低，用射頻消融等方法仍可轉(zhuǎn)復(fù)；(5)永久性房顫：指復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或無復(fù)律適應(yīng)證的房顫。心房顫動的概念及分型心房顫動（房顫）的臨床特點是心悸、脈律絕5房顫的診斷與治療--課件6房顫的常見病因老年人多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，其病因和危險因素有：1、增齡；

2、高血壓；3、冠心??；4、瓣膜??；

5、心肌病；6、縮窄心心包炎；7、肺源性心臟??；8、心力衰竭；9、糖尿??；10、肥胖。另外有：飲酒；電擊；外科手術(shù)；急性心肌梗死；肺栓塞；電解質(zhì)紊亂等可引發(fā)一過性房顫。腦栓塞是房顫引發(fā)的主要栓塞性事件，也是房顫致死及致殘的主要原因。房顫的常見病因老年人多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，其病因和危險因素有7房顫的危險分層2006年ACC/AHA/ESC房顫指南

①高危因素：既往血栓栓塞史（腦瘁中史、TIA、其它部位A栓塞）、二尖瓣狹窄及人工心臟瓣膜。②中危因素：年齡≥75歲、原發(fā)性高血壓、心力衰竭、左心功能受損（LVEF≤35%或FS＜25%）及DM。③低危因素：女性、年齡65-74歲、冠心病及甲亢。房顫的危險分層2006年ACC/AHA/ESC房顫指南8房顫的危險分層2006中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會

①高危因素：既往有缺血性中風(fēng)，TIA或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有原發(fā)性高血壓、糖尿病或血管病變、心力衰竭或左心功能受損的證據(jù)。②中危因素：年齡65-75歲、不伴危險因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，原發(fā)性高血壓或血管病變。③低危因素：年齡＜65歲女性，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩?。房顫的危險分層2006中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會9

華法林的用法P902華法林1片（2.5或3.0mg/片）qd，起效時間2-4天，5-7天血藥濃度達峰。用藥前測INR，用藥后3、6、9天復(fù)查，據(jù)INR調(diào)華法林用量，若連續(xù)2次INR達2.0-3.0(年齡≥75歲,1.6-2.5),可每周測2次,穩(wěn)定1-2周后可每月測一次。華法林療效受多種藥物、食物、酒精等影響，須長期隨訪，觀察不血不良反應(yīng)，定期監(jiān)測INR并調(diào)整劑量。有條件者，年齡≥75歲房顫患者首次服用華法林最好住院觀察。華法林的用法P902華法林1片（2.5或3.0mg/片）q10關(guān)于INR強調(diào)抗凝治療INR達標(biāo)2.0-3.0若INR達到治療范圍的時間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。從隊列研究顯示INR在1.5-2.0時，卒中風(fēng)險升高兩倍，故不建議INR＜2.0。由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國者。關(guān)于INR強調(diào)抗凝治療INR達標(biāo)2.0-3.011高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無危險因素：ASA81-325mg

1個中危因素：ASA81-325mg或華法林1個高?；?gt;1個中危因素:華法林房顫的抗栓治療（06指南）高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣無危12

關(guān)于預(yù)激合并房顫的建議急性心率控制選擇Ⅰ類抗心律失常藥物或胺碘酮禁忌：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃、腺苷伴有房顫的顯性旁路患者推薦導(dǎo)管消融預(yù)防SCDSCD存活患者伴有顯性旁路證據(jù)，在有經(jīng)驗的中心推薦緊急導(dǎo)管消融。無癥狀的顯性旁路伴有房顫高危因素，推薦消融治療。無癥狀顯性旁路且從事高風(fēng)險職業(yè)（飛行員、公共交通司機），推薦導(dǎo)管消融。

關(guān)于預(yù)激合并房顫的建議急性心率控制選擇Ⅰ類抗心律失常藥物或13ACS合并房顫的建議電除顫適應(yīng)癥：嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂

難以糾正的心肌缺血藥物難以達到良好的心室率控制Ⅰ類：快速心室率控制選擇靜脈胺碘酮、靜脈β阻滯劑Ⅱa：無心衰臨床表現(xiàn)時：降低心室率可以考慮

靜脈非二羥吡啶類鈣拮抗劑

Ⅱb：靜脈洋地黃可以考慮用于ACS伴房顫，且有房顫相關(guān)的心衰的患者ACS合并房顫的建議電除顫適應(yīng)癥：嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂14

上游治療針對房顫基質(zhì)和房顫心房肌重構(gòu)以及導(dǎo)致房顫的炎癥反應(yīng)的治療，從而預(yù)防房顫的發(fā)生或延緩房顫的進展。ACEIARB醛固酮受體拮抗劑他汀類皮質(zhì)類固醇o(jì)mega-3多聚不飽和脂肪酸聯(lián)合用藥可能通過不同機制共同預(yù)防和治療房顫。上游治療針對房顫基質(zhì)和房顫心房肌重構(gòu)以及導(dǎo)致房顫的15導(dǎo)管消融地位的提升確切作用獲得肯定，但仍未成為一線治療。應(yīng)考慮：房顫類型、左房、房顫病史；心血管疾病，替代治療（AAD）及患者意愿。經(jīng)合理藥物治療仍有明顯癥狀，建議行導(dǎo)管消融。初發(fā)的陣發(fā)性房顫，若無或僅有輕微器質(zhì)性心臟病，可直接采用導(dǎo)管消融作為房顫初始治療措施。

導(dǎo)管消融地位的提升確切作用獲得肯定，但仍未成為一線治療。16決奈達龍：指南建議房顫節(jié)律控制IA類適應(yīng)證用藥適用范圍：合并急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、高血壓性心臟病以及心功能穩(wěn)定的NYHAI-II級的房顫患者合并NYHAIII-IV級或不穩(wěn)定的NYHAII級的房顫患者，不宜服用決奈達隆對于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房顫患者，目前尚無服用決奈達隆的足夠資料決奈達龍：指南建議房顫節(jié)律控制IA類適應(yīng)證用藥17AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀A(yù)AD維持竇性心律的效果有限抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一種AAD無效時可換用其他AAD藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的安全性AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀18抗心律失常藥(AAD)

根據(jù)藥物的主要作用通道和電生理特點，將眾多化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的藥物歸納成四大類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥；Ⅱ類：β腎上腺素受體拮抗藥；Ⅲ類：延長動作電位時程藥（鉀通道阻滯藥）；Ⅳ類：鈣通道阻滯藥?？剐穆墒СＫ?AAD)

根據(jù)藥物的主要作用通道和電生理特點，19抗心律失常藥(AAD)

（一）Ⅰ類-鈉通道阻滯藥本類藥物又分為三個亞類，即Ⅰa，Ⅰb，Ⅰc。1.Ⅰa類：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細胞膜K+、Ca2+通透性，延長復(fù)極過程，且以延長有效不應(yīng)期更為顯著。本類藥有奎尼丁，普魯卡因胺等。2.Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動作電位0相上升速率，降低自律性，促進K+外流，縮短或不影響動作電位時程，相對延長有效不應(yīng)期。本類藥有利多卡因、苯妥英鈉等3.Ⅰc類：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。本類藥有普羅帕酮、氟卡尼等。抗心律失常藥(AAD)

（一）Ⅰ類-鈉通道阻滯藥20抗心律失常藥(AAD)

（二）Ⅱ類-β腎上腺素受體拮抗藥阻斷腎上腺素能神經(jīng)對心肌β受體的效應(yīng)，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。本類藥有普萘洛爾等。（三）Ⅲ類-延長動作電位時程藥抑制多種鉀電流（外流），延長動作電位時程和有效不應(yīng)期，但對動作電位幅度和去極化速率影響很小。本類藥有胺碘酮等。（四）Ⅳ類-鈣通道阻滯藥抑制Ⅰca（L），降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。本類藥物有維拉帕米和地爾硫?？剐穆墒СＫ?AAD)

（二）Ⅱ類-β腎上腺素受體拮抗藥