腎病綜合征相關知識課件

腎病綜合征

nephroticsyndrome1、掌握腎病綜合征的診斷標準、并發(fā)癥及治療原則。2、熟悉腎病綜合征常見病理類型的主要特點。診斷標準

三高一低：①24小時尿蛋白超過3.5g/日；

②血漿白蛋白低于30g/L；

③水腫；

④高脂血脂。其中①、②兩項為診斷所必需。病因

分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類，可由多種不同病理類型的腎小球病所引起。分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎糖尿病腎病乙型肝炎病毒相關性過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性腎炎乙型肝炎病毒相關性腎炎骨髓瘤性腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎淋巴瘤或實體腫先天性腎病綜合征瘤性腎病

病理生理1、大量蛋白尿：腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障作用，當這些屏障作用特別是電荷屏障受損時，腎小球濾過膜對血漿蛋白（多以白蛋白為主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，當遠超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。

在此基礎上，凡增加腎小球內壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。2、血漿白蛋白減低：白蛋白從尿中丟失；肝臟代償性增加白蛋白的形成，當代償能力不足以克服丟失和分解時，則出現(xiàn)低白蛋白血癥；胃腸道粘膜水腫導致飲食減退、蛋白質攝入不足、吸收不良或丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。

除血漿白蛋白減少外，血漿的某些免疫球蛋白（如IgG)和補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白及內分泌素結合蛋白也可減少，尤其是大量蛋白尿、腎小球病理損傷嚴重和非選擇性蛋白尿時更為明顯，患者則易產生感染、高凝、微量元素缺乏、內分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。3、水腫：低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，水分從血管腔內進入組織間隙是造成腎病水腫的基本原因。另外，水鈉潴留因素亦起一定作用。血漿膠體滲透壓計算：4、高脂血癥：肝臟合成脂蛋白增加，及脂蛋白分解和利用減少所致，使膽固醇、甘油三酯增高、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白濃度增加，常與低蛋白血癥并存。原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床表現(xiàn)1、微小病變型腎病；2、系膜增生性腎小球腎炎；3、系膜毛細血管性腎小球腎炎；4、膜性腎??；5、局灶性節(jié)段性腎小球硬化；1、微小病變型腎?。╩inimalchangeGN)光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮細胞可見脂肪變性。電鏡：臟層上皮細胞足突消失。引起兒童腎病綜合征最常見的原因。FootprocessesdisappearFootprocessesdisappear臨床：表現(xiàn)為腎病綜合征，選擇性蛋白尿為主。15%伴血尿。多發(fā)生于2~6歲兒童，激素治療效果好，預后佳。但易復發(fā)。（1）光鏡：系膜細胞增生伴基質增多，系膜區(qū)增寬，但管壁不增厚。

2、系膜增生性腎炎

(mesangialproliferativeGN)

(2)電鏡：系膜細胞增生+電子致密物沉積（3）免疫熒光：IgG、IgM、C3沉積（4）臨床：青少年好發(fā)；大多伴有血尿；在腎病綜合征中占30%；預后取決于病變嚴重程度。光鏡：系膜細胞及基質重度增生，插入內皮細胞和基底膜之間，使管壁呈“雙軌征”。3、系膜毛細血管性腎炎(membranoproliferativeglomeruonephritis)系膜插入AmesangialcellisinterposingbetweentheendothelialcellandbasementmembranePASstaining:double-track

MPGNtypeISubendothelialMPGNtypeII電鏡：系膜區(qū)和內皮下可見電子致密物沉積。臨床：在腎病綜合征中占10%-20%；幾乎均有血尿；多數(shù)血清C3降低；病變重，進展快，治療困難；

50%病例在10年內出現(xiàn)腎衰。

4、膜性腎病(MembranousGN)

引起中老年人腎病綜合征最常見的原因；極易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥。spikeselectrondensdepositsSpikesSilverstaining:spikesspikes病變與臨床表現(xiàn)光鏡：基底膜彌漫性增厚，形成釘突。電鏡：基底膜上皮側小丘狀電子致密物沉積。臨床：80%表現(xiàn)為腎病綜合征，30%伴血尿，在腎病綜合征中約占20%。早期療效尚可。20%-35%患者臨床表現(xiàn)可自發(fā)緩解。5、局灶性節(jié)段性腎小球硬化Focal

segmentalglomerulosclerosis,FSGS光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布；主要表現(xiàn)為受累腎小球硬化，相應的腎小管萎縮，腎間質纖維化。電鏡：上皮細胞足突融合。節(jié)段性硬化Segmentalsclerosis

膠原沉積collagendeposition

FSGS:IgM-ir臨床：臨床：以腎病綜合征為主要表現(xiàn)，75%伴血尿。確診時約半數(shù)有高血壓，約30%出現(xiàn)腎功能減退。在腎病綜合征中占5%-10%。治療反應較慢，半數(shù)以上療效不佳。并發(fā)癥1、感染：原因：蛋白質缺失所致營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、應用糖皮質激素。部位：呼吸道、泌尿道、皮膚。意義：常見并發(fā)癥，是導致腎病綜合征反復和療效不佳的主要原因之一，甚至死亡。2、血栓、栓塞并發(fā)癥：原因：①有效血容量減少血液濃縮及高脂血癥造成血液粘稠度增加；

②某些蛋白丟失，及肝代償性合成蛋白增加，引起機體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；

③腎病綜合征時血小板功能亢進、應用利尿劑和糖皮質激素等均可能加重高凝。

部位：以腎靜脈血栓最為常見（發(fā)生率約

10~50%，其中3/4病例慢性形成，臨床無癥狀），肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見。意義：直接影響腎病綜合征治療效果和預后的重要原因。3、急性腎衰竭：腎病綜合征可因有效血容量不足而致腎血流下降，誘發(fā)腎前性氮質血癥，經擴容、利尿后可得到恢復。少數(shù)可出現(xiàn)急性腎衰竭，機制可能是因腎間質高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管所致。

由于腎小管腔內高壓，引起腎小球濾過率驟然減少，腎小管上皮細胞損傷、壞死，導致急性腎實質性腎衰竭。尤以微小病變型腎病居多，發(fā)生多無明顯誘因，表現(xiàn)為少尿甚至無尿，擴容利尿無效。4、蛋白質及脂肪代謝紊亂：長期低蛋白血癥可導致營養(yǎng)不良，小兒生長發(fā)育遲緩。免疫球蛋白減少造成機體免疫力低下，易致感染。金屬結合蛋白丟失可使微量元素（銅鐵鋅等）缺乏。內分泌素結合蛋白不足可誘發(fā)內分泌紊亂（如低T3綜合征等）。藥物結合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動力學，影響藥物療效。

高脂血癥可增加血液粘稠度，促進血栓、栓塞發(fā)生，促進腎小球硬化和腎小管間質病變的發(fā)生，促進腎臟病變的慢性進展。診斷和鑒別診斷診斷：①根據(jù)三高一低確診腎病綜合征；

②確認病因：原發(fā)、繼發(fā)、遺傳性，最好確定病理類型；

③判定有無并發(fā)癥。診斷和鑒別診斷鑒別診斷：1、過敏性紫癜：青少年，典型的皮膚紫癜，伴關節(jié)痛，腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1~4周左右出現(xiàn)血尿和蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于育齡期女性，伴發(fā)熱、關節(jié)痛、蝶形紅斑、脫發(fā)、光敏感等癥狀，免疫學檢查常陽性。3、乙型肝炎病毒相關性腎炎：多見于兒童及青少年，以膜性腎病最常見。依據(jù)以下三點診斷：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可除外其他繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原。4、糖尿病腎病：好發(fā)于中老年，腎病常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)生微量蛋白尿排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿，根據(jù)糖尿病病史及眼底改變、血糖檢查有助鑒別。診斷和鑒別診斷5、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部份。原發(fā)性：病因不明，累及心、腎、消化道（舌）、皮膚和神經。繼發(fā)性：繼發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等，主要累及肝、腎、脾。腎體積大，確診需腎活檢。診斷和鑒別診斷6、骨髓瘤性腎病：好發(fā)于中老年，男性多見，骨痛，血清單株球蛋白高，尿本周氏蛋白陽性，骨髓象示漿細胞異常增生。治療1、一般治療凡有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。正常量0.8-1.0/Kg/d的優(yōu)質蛋白飲食(富含必需氨基酸的動物蛋白)，不主張高蛋白飲食，因可加重蛋白尿并促進腎臟病變進展。低鹽飲食(小于3克/日)，少進富含飽和脂肪酸(動物油脂)的飲食，多進富含不飽和脂肪酸(如植物油和魚油)的飲食。2、對癥治療①利尿消腫

噻嗪類利尿劑：抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿，氫氯噻嗪25mg每日三次口服。

潴鉀利尿劑：排鈉、排氯、潴鉀，單獨使用作用不明顯，與上合用。氨苯喋啶50mg每日三次口服。醛固酮拮抗劑螺內酯20mg每日三次口服。長期使可出現(xiàn)高鉀，腎功能不全者慎用

袢利尿劑：對鈉、氯、鉀的重吸收有強力抑制作用。呋塞米（速尿）20-120mg/d，丁尿胺1-5mg/d

滲透性利尿劑：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水份回吸入血，同時造成腎小管內液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。需用右旋糖苷250-500ml靜脈點滴。但對少尿（少于400ml）患者應慎用此類藥物，可誘發(fā)滲透性腎病，導致急性腎衰竭。提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白，后用速尿靜推，不宜過多過頻，可影響激素的療效。其他：腹水回輸。對NS患者利尿的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。

②減少尿蛋白：大量持續(xù)性蛋白尿可影響腎小球濾過率，促進腎小球硬化，影響預后，減少尿蛋白可延緩腎功能的惡化。ACE抑制劑：如貝那普利血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：如氯沙坦所用劑量應比常規(guī)降壓劑量大。3、主要治療——抑制免疫與炎癥反應⑴糖皮質激素：機制：抑制炎癥反應，抑制免疫反應，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白。

使用原則與方案：起始量要足：強的松1mg/kg/d，8~12周；減量要慢：2~3周減原用量的10%，至20mg時更慢；維持時間長：最小有效劑量（10mg/d)作為維持量，半年至1年，維持量可隔日頓服。水腫嚴重，有肝功能損害或潑尼松治療不佳時，可更換為潑尼松龍口服或靜滴。

根據(jù)對激素的治療反應，可分為三型：激素敏感型：用藥8-12周內腎病綜合征緩解。激素依賴型：激素減藥到一定程度即復發(fā)。激素抵抗型：激素治療無效。長期應用激素的患者易出現(xiàn)感染、藥物性糖尿、骨質疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死，需加強監(jiān)測，及時處理。⑵細胞毒藥物：適用于激素依賴型或激素抵抗型的患者，協(xié)同激素治療。一般不作為首選或單獨治療用藥。環(huán)磷酰胺：是國內外最常用的細胞毒藥物，在體內被肝細胞微粒羥化，產生有烷化作用的代謝產物，具有較強的免疫抑制作用。

劑量：2mg/kg/d，口服；或200mg加入生理鹽水注射液20ml，隔日靜脈注射。累積量達6－8g后停藥。副作用：骨髓抑制作用，中毒性肝損害，性腺抑制，脫發(fā)，胃腸道反應等。

氮芥：最早用于NS治療，效果較佳，但副反應大，臨床上應用較少。在其他細胞毒藥物無效時，仍推薦使用。⑶環(huán)孢素：能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。劑量：3-5mg/kg/d，分兩次口服。副作用：肝腎毒性，可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。（4）麥考酚嗎乙酯：為新型免疫抑制劑，目前臨床逐漸使用，療效尚可，已受到重視。4、中醫(yī)藥治療雷公藤多甙片20mgTid，有降尿蛋白作用，可