腎內(nèi)科疑難病例討論慢性腎臟病5期貧血

疑難病例討論基本信息輔助檢查診斷與鑒別住院期間診療過程主要討論內(nèi)容基本信息疑難病例討論基本信息性別：女性年齡：51歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間：2021年02月28日輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容疑難病例討論主訴咳嗽、胸悶、氣促1周輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容現(xiàn)病史{患者自訴}于入院前1周{無明顯誘因}出現(xiàn){咳嗽、咳少許白痰，胸悶、氣促，平臥加重，{無咯血、畏寒、盜汗、腹痛、腹脹、頭痛、頭昏。未治療，為求進(jìn)一步診治，前來我院，門診擬診為“雙側(cè)胸腔積液；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；高血壓”收住我科。{病后患者精神、食欲、睡眠差},{大小便正常},{近期體重?zé)o明顯改變}。20年前患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，在上級醫(yī)院治療，長期口服強(qiáng)的松5mg維持，長期輪椅生活，去年11月份因雙側(cè)胸腔積液，在上饒市人民醫(yī)院住院治療，具體不詳，出院后停用激素，有高血壓病史8年，長期口服氨氯地平，血壓情況不詳。1年前在上饒市人民醫(yī)院有診斷尿毒癥，建議患者透析史。既往史疑難病例討論入院查體T36.5℃,P

100次/分,R18次/分,BP157/96mmHg，血氧80%，慢性病容、貧血貌，顏面水腫，雙下肺叩診呈實(shí)音，兩下肺呼吸音減弱，兩肺未聞及干、濕性啰音，四肢指關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限，雙下肢肌肉萎縮，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容輔助檢查疑難病例討論輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容02-28小生化：肌酐678.0umol/L、尿酸807.0umol/L、鉀5.76mmol/L。02-28末端B型腦鈉肽前體測定：>35000ng/l;02-28血常規(guī)靜脈：血紅蛋白濃度58g/L、白細(xì)胞數(shù)目7.00×109/L、中性粒細(xì)胞百分比83.8%、CRP60.5mg/L;02-28尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+g/L;02-28胸水常規(guī)檢查：有核細(xì)胞計(jì)數(shù)60×10^6/L、李凡他試驗(yàn)陰性(-)、透明度清晰、顏色淡黃色。02-28胸水：白蛋白14.7g/L、ADA5U/L、LDH85U/L。血凝五項(xiàng)、感染性疾病篩查、甲狀腺功能：未見明顯異常。03-01電解質(zhì)：肌酐713umol/L、鉀6.04mmol/L03-01電解質(zhì)：鉀5.69mmol/L03-02電解質(zhì)：肌酐680umol/L、鉀5.75mmol/L03-03電解質(zhì)：肌酐689umol/L、鉀5.31mmol/L03-04電解質(zhì)：肌酐853umol/L、鉀4.65mmol/L疑難病例討論輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容02-28胸部ct：右肺上葉感染；雙側(cè)胸腔積液；心臟增大。02-28胸腔積液：雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)已定位）。最大深度約60mm。02-28腹部+婦科+腹腔積液彩超：肝、胰、脾未見明顯異常。絕經(jīng)后子宮，內(nèi)膜無明顯增厚。盆腔未見明顯包塊。03-02胸腔積液：左側(cè)胸腔肩胛線探及無回聲區(qū)，較深處約33mm。03-02心臟彩超：左房增大伴輕中度二尖瓣反流。左室舒張功能減退。心包腔少量積液。診斷疑難病例討論輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容目前診斷：1.慢性腎臟病5期貧血；2.慢性心力衰竭；3.高鉀血癥；4.雙側(cè)胸腔積液；5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；6.高血壓病2級極高危；7.高尿酸血癥。疑難病例討論輔助檢查相關(guān)延伸住院診療基本信息討論內(nèi)容胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：13～15ml潤滑作用胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降－－漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜滲透性增高－－滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙－－滲出液如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜損傷－－血液、乳糜液、膿液如外傷引起血管、食管或胸導(dǎo)管破裂癥狀：取決于積液量和原發(fā)病

呼吸困難

程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽－－結(jié)核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫疑難病例討論輔助檢查相關(guān)延伸住院診療基本信息討論內(nèi)容體征少量積液

胸膜摩擦音或無明顯體征中～大量積液

視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)觸：語顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈牐悍e液區(qū)呼吸音減弱或消失疑難病例討論輔助檢查相關(guān)延伸住院診療基本信息討論內(nèi)容

鑒別要點(diǎn)

漏出液

滲出液

原因非炎癥所致炎癥/腫瘤/理化刺激

外觀淡黃，透明渾濁，血性/膿性/乳糜性凝固不自凝能自凝細(xì)胞計(jì)數(shù)

<100×106/L>500×106/L細(xì)胞組成淋巴/間皮細(xì)胞中性粒/淋巴細(xì)胞PH7.6左右

<7.6糖含量＝血糖<血糖蛋白含量

<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白

<0.6>0.6中性粒細(xì)胞增多：急性炎癥淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核或腫瘤嗜酸性粒細(xì)胞增多：寄生蟲感染或結(jié)蹄組織病SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞疑難病例討論輔助檢查相關(guān)延伸住院診療基本信息討論內(nèi)容1.ADA：結(jié)核＞45U/L腫瘤及部分風(fēng)濕性疾?。?/p>

45U/L2.LDH：炎癥越明顯，LDH越高滲出液：LDH＞200U/L，胸水/血清＞0.63.淀粉酶：胰腺炎及惡性胸水時(shí)升高疑難病例討論輔助檢查相關(guān)延伸住院診療基本信息討論內(nèi)容病因結(jié)核性胸膜炎（最常見病因）類肺炎胸腔積液、膿胸惡性胸腔積液主要表現(xiàn)青壯年多見有結(jié)核中毒癥狀PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性抗結(jié)核藥物治療有效感染表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等惡性腫瘤局部或全身表現(xiàn)如消瘦、胸痛積液特點(diǎn)滲出液、淋巴細(xì)胞為主蛋白含量高，易粘連滲出液外觀渾濁培養(yǎng)見細(xì)菌生長多為血性液積液生成多生成速度快治療1.抗結(jié)核藥物2.大量積液＋糖皮質(zhì)激素3.胸腔抽液首次排液≤700ml

以后每次≤1000ml

大量積液抽液2~3次/w1.抗感染選敏感抗生素2.促使肺復(fù)張穿刺抽液＋藥物灌洗3.對癥支持1.治療原發(fā)腫瘤2.積液嚴(yán)重時(shí)間斷抽液，注入化療藥物或免疫