垂體瘤診斷治療

垂體瘤診斷和治療垂體瘤是常見的鞍區(qū)良性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤10%左右。近年隨著醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)發(fā)展，垂體瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯增加，有報道約15%?20%。垂體瘤可發(fā)生在任何年齡，以30?50歲者居多。除了催乳素瘤婦女的發(fā)病率明顯高于男性外，其他各型垂體瘤并無明顯性別差異。垂體瘤患者可于起病后不同時期有輕重不等的臨床表現(xiàn)。主要為腫瘤向鞍外、鞍上擴(kuò)展壓迫鄰近組織出現(xiàn)頭痛，以兩顳部、額部、眼球后或鼻根部脹痛為主。垂體瘤的分類（一） 根據(jù)病理組織染色分類為：嫌色性、嗜酸性、嗜堿性。（二） 根據(jù)是否分泌激素分為：分泌性腺瘤：PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤。非分泌性腺瘤：腫瘤細(xì)胞不具有分泌激素的功能。（三） 根據(jù)腫瘤大小分為：微腺瘤：直徑＜10mm;大腺瘤：直徑10-50mm;巨大腺瘤：直徑＞50mm;（四） 根據(jù)生長行為分為：侵襲性腫瘤：腫瘤生長突破包膜或侵犯鄰近結(jié)構(gòu)的垂體腺瘤，約占垂體瘤的43%。非侵襲性腫瘤。垂體癌。垂體瘤的臨床表現(xiàn)垂體瘤的臨床表現(xiàn)早期很少，尤其是微腺瘤。發(fā)展到癥狀明顯時主要分三大癥群：垂體本身受壓癥群：由于腺瘤體積增大，瘤外腺體組織受壓，造成垂體促激素減少和相應(yīng)的靶腺腺體功能減退以及腺體組織的萎縮。臨床上可表現(xiàn)為性腺、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能的一個或多個腺體功能的低下。如陽痿、性功能減退、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不育、怕冷、少動、浮腫、乏力、納差等。垂體周圍組織受壓癥群：包括頭疼、視力減退、視野缺損等。垂體前葉功能亢進(jìn)癥：包括巨人癥、肢端肥大癥；皮質(zhì)醇增多癥；高泌乳素血癥；甲狀腺功能亢進(jìn)癥等垂體瘤的診斷詳細(xì)的病史詢問、體格檢查是診斷垂體瘤的重要線索。影像學(xué)的檢查如CT、MRI在診斷垂體瘤中起到了關(guān)鍵的作用，尤其是MRI不僅可發(fā)現(xiàn)直徑3mm的微腺瘤，而且可顯示下丘腦結(jié)構(gòu)。各種垂體激素的測定以及功能試驗對診斷和鑒別診斷具有重要的價值。最終的確診取決于病理檢查。垂體瘤的影像學(xué)診斷蝶鞍平片：早期的小腺瘤難以發(fā)現(xiàn)，大腺瘤時則可見蝶鞍擴(kuò)大、變形，鞍底骨質(zhì)受壓變薄、破壞，出現(xiàn)雙鞍底癥，鞍背骨質(zhì)吸收、傾斜后移，彎曲伸長，前后床突骨質(zhì)侵蝕等征像。CT表現(xiàn)：垂體微腺瘤：垂體腺稍有增大，強(qiáng)化掃描早期見腺體內(nèi)呈局限性低密度區(qū)，延遲階段瘤體呈等密度或略高密度。動態(tài)CT掃描還可顯示垂體次級毛細(xì)血管床的移位，稱“叢征”，多在頸內(nèi)動脈顯影20秒后顯示較佳。垂體大腺瘤：多數(shù)腫瘤呈等或略高密度，囊變者則呈低密度，部分腫瘤的邊緣可出現(xiàn)鈣化，極少數(shù)可完全鈣化。鞍內(nèi)生長的腫瘤壓迫周圍骨質(zhì)，致蝶鞍擴(kuò)大，鞍背變薄，骨窗較易發(fā)現(xiàn)。穿過鞍隔向上生長者鞍上池內(nèi)可見類圓形腫塊影，邊界清楚，鞍上池填塞、變形。向上突入三腦室前部者可見梗阻性腦積水。向鞍旁生長時，有時可見瘤體包繞頸內(nèi)動脈并向外移位。鞍底骨質(zhì)破壞突入蝶竇者，可于蝶竇內(nèi)見軟組織影。明顯均一強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化，與海綿竇密度相等或稍低于海綿竇，強(qiáng)化后邊界更加清晰，銳利。MR表現(xiàn)：垂體微腺瘤：平掃T1：多數(shù)垂體微腺瘤為低信號區(qū)，少數(shù)為等或高信號。PRL瘤邊界多較清楚，HGH和ACTH瘤邊界不清機(jī)會較多,形態(tài)為圓形或橢圓形，也可呈不規(guī)則形。當(dāng)腫瘤小于2mm時間接征像則成為診斷的主要依據(jù)，即鞍隔高度超過正常（嬰幼兒6mm、男性和生育期婦女8mm、哺乳期婦女10mm、妊娠晚期和產(chǎn)后婦女12mm）或局灶性不對稱上凸，垂體柄移位（垂體柄前移多可排除垂體瘤），鞍底下陷，頸內(nèi)動脈移位。但是當(dāng)瘤體太小，腫瘤扁平，對稱分布，或位于中線、鞍底之上，則會出現(xiàn)假陰性。平掃T2：多為高或等信號，少數(shù)為低信號。出血時則T1、T2均為高信號。強(qiáng)化掃描：正常垂體強(qiáng)化早于腫瘤，故早期腫瘤呈相對低信號，后期因為腫瘤強(qiáng)化時間長，故呈相對高信號。垂體大腺瘤：瘤的大小與發(fā)生囊變、壞死、出血的機(jī)會成正比。正常垂體常受到不同程度的破壞，腫瘤由鞍內(nèi)向鞍上、鞍旁生長侵犯，MR在顯示垂體瘤及其侵襲性方面擁有其優(yōu)越性，能辨明瘤體與視神經(jīng)，視交叉及視束的解剖關(guān)系，矢狀位可以顯示大腦前動脈、視交叉的受壓移位，及垂體瘤是否向后方生長。冠狀位可顯示視交叉上移及腫瘤侵襲側(cè)方海綿竇使之變形的征像。如果T1加權(quán)梯度回波圖上能顯示頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)或下內(nèi)側(cè)的靜脈間隙，則基本可以排除海綿竇受侵，但該間隙消失并不能肯定海綿竇受侵的診斷，海綿竇受侵的表現(xiàn)為海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈移位、受壓或包繞，靜脈間隙消失，Meckel氏腔消失，海綿竇向外側(cè)膨出，外壁與頸內(nèi)動脈之間有異常信號。如果垂體瘤向側(cè)方侵及頸內(nèi)動脈海綿竇段并使之閉塞，則提示垂體瘤惡變。實性腫瘤在T1WI多顯示低信號或等信號，T2WI多呈等信號或較高信號。腫瘤強(qiáng)化明顯，邊界非常清楚，多數(shù)強(qiáng)化不均勻。腫瘤呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊緣光滑或呈分葉狀。向鞍上生長者常在鞍隔平面形成向內(nèi)的切跡而呈“葫蘆形”，也可無此且跡，其鞍上部分填塞鞍上池，壓迫視交叉使視交叉抬高、傾斜；向鞍旁生長，可推移頸內(nèi)動脈海綿竇段，甚至包裹頸內(nèi)動脈，填塞海綿竇。其內(nèi)可見流空的頸內(nèi)動脈，T1、T2均呈低信號。垂體卒中：當(dāng)垂體瘤增長迅速而血供受阻時，可發(fā)生缺血性壞死或出血。如進(jìn)行連續(xù)觀察，可發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)腫瘤呈進(jìn)行性增大。CT可顯示垂體瘤內(nèi)的高密度出血灶，或為蝶鞍內(nèi)邊緣強(qiáng)化的低密度。MR顯示垂體瘤內(nèi)的出血較CT更為敏感。亞急性和慢性的出血灶在T1、T2上可見瘤內(nèi)高信號灶，主要是因為正鐵血紅蛋白形成所致；T1為低信號，T2為高信號，提示為梗塞和水腫；少數(shù)情況下可出現(xiàn)短T1長T2,且長期無臨床表現(xiàn)或內(nèi)分泌改變則可以考慮為囊腫。一.手術(shù)治療1）經(jīng)額葉入路：適應(yīng)證：較晚期較大垂體瘤且向鞍上發(fā)展，有視功能障礙者，可在直視下切除腫瘤，對視交叉減壓較徹底。但對視交叉前置者進(jìn)入蝶鞍內(nèi)困難大，對微腺瘤手術(shù)更加困難。2） 經(jīng)顳葉入路：適用于腫瘤明顯向視交叉后擴(kuò)展的罕見情況和用于切除向鞍旁發(fā)展的垂體瘤，但對鞍內(nèi)部分的腫瘤切除不滿意。3） 經(jīng)蝶骨翼（前外側(cè)）入路適用于垂體腺瘤向視交叉后上方，向旁發(fā)展者或侵入海綿竇者。步驟：行顳部開顱術(shù)一切斷顱低海綿竇的交通靜脈一到達(dá)前床突附近一分開蛛網(wǎng)膜一到達(dá)視神經(jīng)和顱內(nèi)動脈旁一可探查視交叉前和視交叉旁一經(jīng)視交叉和頸內(nèi)動脈之間向視交叉下方后方探查。優(yōu)點：腫瘤易于切除，效果良好。缺點：手術(shù)復(fù)雜，需處理好顱低靜脈，可能損傷視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈及其后交通動脈、脈絡(luò)膜上動脈和供應(yīng)垂體瘤下丘腦的小動脈，以免引起不良后果和嚴(yán)重并發(fā)癥。近10年來，新手術(shù)入路和改良的手術(shù)入路不斷產(chǎn)生，主要的有以下幾種：1） 擴(kuò)大的額下硬膜外入路（Derome入路的改良）暴露：顱底中線區(qū)域（篩竇，蝶竇，斜坡）適于：切除長向前顱底、蝶竇、篩竇、鞍區(qū)及斜坡的巨大垂體瘤。盲區(qū)：腫瘤長向鞍上區(qū)，后床突區(qū)及鞍旁海綿竇。解決盲區(qū)的方法（華山醫(yī)院）：聯(lián)合額下，顳下硬膜內(nèi)入路，增加腫瘤切除的徹底性。2） 經(jīng)眶額蝶聯(lián)合入路它是經(jīng)額和經(jīng)蝶聯(lián)合入路的改良，手術(shù)野暴露好，容易達(dá)到腫瘤全切除的目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大，同樣有腦脊液漏和顱內(nèi)感染之慮。3） 經(jīng)硬膜外海綿竇聯(lián)合入路Dolenc（1997）倡用，適用于對象為侵入鞍旁和（或）鞍上的垂體瘤，尤其是常規(guī)額下入路或經(jīng)蝶入路手術(shù)復(fù)發(fā)者。在Dolenc的90個病例中，腫瘤全切除為92.5%，術(shù)后并發(fā)癥＜2%，無手術(shù)死亡。4） 改良冠狀開顱，經(jīng)大腦縱裂、蝶竇入路該手術(shù)入路充分顯露蝶鞍、蝶竇、鞍旁及鞍后，是切除巨大侵襲性垂體腺瘤的較理想方法。有文獻(xiàn)顯示，施術(shù)30例,腫瘤顯微鏡下全切除22例，全切除率達(dá)73%。27例隨訪2-3年,23例恢復(fù)正常工作,腫瘤無復(fù)發(fā)。經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)1） 有利之處：腫瘤切除的徹底性高；內(nèi)分泌功能保留率高；視力視野恢復(fù)率高；手術(shù)麻醉需時少；并發(fā)癥少，反應(yīng)輕，恢復(fù)快；比開顱手術(shù)創(chuàng)傷小，損傷低。死亡率低2） 不利之處：經(jīng)口，鼻粘膜，屬污染性手術(shù)，感染機(jī)會上升；不能直視向鞍內(nèi)發(fā)展的腫瘤和附近的視神經(jīng)，動靜脈，下丘腦等；鞍上發(fā)展的質(zhì)地韌硬的大腺瘤難以徹底切除；鞍內(nèi)腺瘤鞍上發(fā)展到前、中顱窩和斜坡后的無法全切除；鞍蝶正?；虬案舨开M窄少于1cm的難以作鞍上腫瘤切除。3） 適應(yīng)證：垂體微腺瘤；垂體腺瘤向鞍上發(fā)展，但不呈啞鈴形，未向鞍旁侵襲，影像學(xué)提示，腫瘤質(zhì)地松軟者；垂體瘤向蝶竇內(nèi)生長者；垂體瘤伴有腦脊液鼻漏者；垂體瘤卒中不伴有顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；視交叉前置型垂體瘤；病員年老體弱，不能耐受開顱手術(shù)者。4） 禁忌證：鼻部感染，蝶竇炎，鼻中隔手術(shù)史（絕對）；巨大垂體腺瘤明顯向側(cè)方，向額葉底，向鞍背發(fā)展者（相對）；有凝血機(jī)制障礙障礙或其他嚴(yán)重疾病史。二） 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后鞍內(nèi)血腫，假性動脈瘤破裂出血（可通過血管內(nèi)栓塞有效治療［5］），腦脊液鼻漏，腦膜炎，垂體功能低下，尿崩癥，水電紊亂，眼肌麻痹，鼻中隔穿孔等。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)技巧，嚴(yán)格觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥，是降低死亡率的關(guān)鍵。三） 療效評價療效主要有這樣幾個方面決定，包括腫瘤體積大小（分級），有無周邊浸潤（分期），術(shù)前激素水平高低，腫瘤能否全切，正常垂體保留程度以及首次或再次手術(shù)等因素，而其中以腫瘤是否全切最重要。腫瘤是否全切又有這樣幾個方面決定，包括腫瘤的發(fā)展階段、大小，腫瘤的質(zhì)地，腫瘤侵蝕硬膜與否。垂體腺瘤手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)（Hardy）生物學(xué)指標(biāo)治愈：術(shù)后激素水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：激素水平下降至術(shù)前的50%以上，但仍高于正常無效：激素水平下降不及50%或不下降除測定激素基值外，尚需作垂體功能試驗其他垂體功能指標(biāo)恢復(fù)或保持正常：術(shù)前功能低下者恢復(fù)正?；蛐g(shù)前正常者術(shù)后不變無變化：術(shù)后功能與術(shù)前者相同惡化：術(shù)后垂體前葉功能較術(shù)前惡化臨床指標(biāo)：按術(shù)后癥狀恢復(fù)情況分治愈，好轉(zhuǎn)及無效手術(shù)切除腫瘤指標(biāo)選擇性腫瘤全切除選擇性次全切除非選擇性次全切除非選擇性全切除（即垂體切除），但應(yīng)隨訪CT或MRI掃描判斷四）復(fù)發(fā)垂體腺瘤復(fù)發(fā)率