電除顫／電轉(zhuǎn)復(fù)詳細(xì)步驟及要點(diǎn)說明和結(jié)果解讀

電除顫／電轉(zhuǎn)復(fù)詳細(xì)步驟及要點(diǎn)說明和結(jié)果解讀一、目的1.非同步電除顫是通過瞬間高能量的電脈沖對心臟進(jìn)行緊急非同步電擊， 以終止心室顫動（包括心室撲動） 。2.同步電轉(zhuǎn)復(fù)是以患者的心電信號為觸發(fā)標(biāo)志，瞬間發(fā)放通過心臟的高 能量電脈沖，達(dá)到終止有 R波存在的某些異位快速性心律失常，并使之轉(zhuǎn)為竇性心注意：同步電轉(zhuǎn)復(fù)：使電脈沖落在

律為目的。R波降支或 R波起始 左右處，相當(dāng) 于心室絕對不應(yīng)期，避免落在 T波頂峰前 — 附近的心室易損期，以免引起室 顏。二、適應(yīng)證（一） 非同步電除顫心室顫動（包括心室撲動）與無脈搏室速。（二） 同步電轉(zhuǎn)復(fù)1．室性心動過速1）室速不伴有血流動力學(xué)障礙時如經(jīng)藥物治療無效或血流動力學(xué)受到嚴(yán)重影 響時， 應(yīng)及時采用同步電轉(zhuǎn)復(fù)。2）發(fā)生室速后臨床情況嚴(yán)重如伴有意識障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫、 急性心肌梗死等，應(yīng)首選同步電轉(zhuǎn)復(fù)。心臟驟停三種類型：室顫、心搏停止、心肌無效電活動。 ．室上性心動過速1）陣發(fā)性室上速發(fā)作時，常規(guī)物理或藥物治療無效且伴有明顯血流動力學(xué)障 礙者， 應(yīng)采用同步電轉(zhuǎn)復(fù)。2）預(yù)激綜合征伴室上速，藥物治療無效時可行同步電轉(zhuǎn)復(fù)。3）心房顫動（房顫）是同步電轉(zhuǎn)復(fù)最常見的適應(yīng)證。符合下列情況者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù) ： ①房顫時心室率快者；③持續(xù)房顫病程在

（＞120次，分），且藥物控制不佳者； ②房顫后心力衰竭或心絞痛 惡化和不易控制1年內(nèi)且房顫前竇房結(jié)功能正常，心功能一U級（NYHA,心臟無明顯擴(kuò)大，心胸比率 左房內(nèi)徑 4mm無左房附壁 血栓者；④二尖瓣病變已 經(jīng)糾正 6周以上者，因二尖瓣手術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)后周 內(nèi)部分患者可自行恢復(fù)竇性心律 ， 且6周內(nèi)常因手術(shù)創(chuàng)傷未完全恢復(fù)不易電擊成功。但也有人認(rèn)為手術(shù)后小，電轉(zhuǎn)復(fù)后不易復(fù)發(fā)；⑤預(yù)激綜合征合并快速房顫者，如藥物

3個月后行電轉(zhuǎn) 復(fù)，此時左房已縮無效且存在血流動力學(xué)障礙時應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù);⑥去除或有效控制基本病因如甲狀腺功能 亢進(jìn)、心肌梗 死、肺炎等）后，房顫仍持續(xù)存在者。注意： 除室顫（室撲）外，其他有 R波存在的異位快速性心律失常，只要導(dǎo)致低血 壓、心力衰竭或心絞痛，而藥物治療無效時，均是同步電轉(zhuǎn)復(fù)的指征。4）心房撲動（房撲）是一種藥物較難控制的快速性心律失常，對于藥物治療無效或伴 有心室率快（如房 撲 ：1傳導(dǎo)時），血流動力學(xué)惡化的患者，宜同步電轉(zhuǎn)復(fù)，成功率高9%— l00），且所用電能較小， 因而是同步電轉(zhuǎn)復(fù)的最佳適應(yīng)證。三、禁忌證1.絕對禁忌證：下列情況時絕對禁用電轉(zhuǎn)復(fù)1）洋地黃中毒引起的快速性心律失常。2）室上性心律失常伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。3）持續(xù)房顫未用影響房室傳導(dǎo)的藥物情況下心室率已緩慢者。4）伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征（即快?慢綜合征）。5）近期內(nèi)有動脈栓塞或經(jīng)超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)存在血栓而未接受抗凝治療者2.相對禁忌證：房顫患者有下列情況時為電轉(zhuǎn)復(fù)的相對禁忌證1）擬近期接受心臟外科手術(shù)者。2）電解質(zhì)紊亂尤其是低血鉀，電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在糾正后進(jìn)行。3）嚴(yán)重心功能不全未糾正者，因轉(zhuǎn)復(fù)后有發(fā)生急性肺水腫可能。4）心臟明顯擴(kuò)大者，即使成功轉(zhuǎn)復(fù)后，但維持竇律可能性不大。5）甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫而未對前者進(jìn)行正規(guī)治療者，6）伴風(fēng)濕活動或感染性心內(nèi)膜炎而未控制的心臟病患者。7）轉(zhuǎn)復(fù)后在胺碘酮的維持下又復(fù)發(fā)或不能耐受抗心律失常藥物維持治療者。8）房顫為陣發(fā)性、既往發(fā)作次數(shù)少，持續(xù)時間短，預(yù)期可自動轉(zhuǎn)復(fù)者。因?yàn)殡娹D(zhuǎn)復(fù) 并不能預(yù)防其發(fā)作。四、操作前準(zhǔn)備1．器械準(zhǔn)備1）除顫器：是電除顫／電轉(zhuǎn)復(fù)的裝置。在使用前應(yīng)檢查除顫器功能是否完好，電 源有無故障，充電是否完全，各種導(dǎo)線有無接觸不良，同步性能是否正常。接通電源，連好地線。2）配備各種復(fù)蘇設(shè)備：氣管插管，吸引器，專用搶救藥箱（搶救車） ，血壓 和心電監(jiān)護(hù)以及心臟臨時起搏器等。2．患者準(zhǔn)備1）對心室顫動（心室撲動）或伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)等障礙的快速性室性心動過速患者， 需緊急行電除顫／電轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)在準(zhǔn)備及操作同時向家屬交代相關(guān)情況。2）對于其他快速性心律失常患者，如病情允許或擇期實(shí)施者應(yīng)向家屬和患者解釋復(fù) 律的目的和利弊，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險，并簽署知情同意書。3）電轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，尤其是糾正低鉀血癥及酸中毒。4）控制心力衰竭。5）房顫電轉(zhuǎn)復(fù)前：如房顫病程大于超聲心動圖檢查無左房血栓跡象者，

48小時或不清者，電轉(zhuǎn)復(fù)前口服華法林可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)， 而且在轉(zhuǎn)律后都需繼續(xù)抗凝

3周， 并經(jīng)食管4周。如房顫病程小于 48小時，可以直接電復(fù)律，但需在轉(zhuǎn)律前給一次靜脈肝素。此 外，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者，需立即電轉(zhuǎn)復(fù)，之前也需給肝索一次。6）擇期電轉(zhuǎn)復(fù)前：應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括電解質(zhì)、肝功能、 腎功能；對正在抗凝治療的患者，應(yīng)測凝血酶原時間和活動度。7）電轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)禁食 6—8小時，以免復(fù)律過程中發(fā)生惡心和嘔吐引起窒息。如果患 者正在服用洋地黃類藥物，應(yīng)在復(fù)律前停服24-48小時。8）電轉(zhuǎn)復(fù)操作前：①給予吸氧，建立靜脈通道，連接血壓和心電監(jiān)護(hù)（注意接地線）；②患者應(yīng)除去假牙；③測量患者心率、呼吸及血壓，常規(guī)做心電圖，完成心電圖記錄后把 導(dǎo) 聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免損壞心電圖機(jī)。9)麻醉：電轉(zhuǎn)復(fù)前麻醉是為了患者安靜，減少電擊時患者的不適應(yīng)，如果患者已處于麻醉或意識喪失狀態(tài)，則無需麻醉。 ．操作者準(zhǔn)備1)熟悉患者病情，掌握電除顫，電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證及禁忌證。2)掌握電除顫，電轉(zhuǎn)復(fù)的操作相關(guān)知識，并發(fā)癥的診斷及 處理。注意：多次檢查 R波同步功能。3)熟悉除顫器上的控制面板的操作。4)電除顫，電轉(zhuǎn)復(fù)時操作者及其他工作人員不能與患者、病床及與患者相連接 的儀器設(shè)備接觸，以免觸電。五、操作步驟1. 非同步電除顫室顫及無脈搏室速為絕對適應(yīng)證，應(yīng)立即實(shí)行電除顫：1)患者仰臥位于硬板床上，使患者身體不接觸床上任何金屬部分， 連接除顫器 上的心電監(jiān)護(hù)儀。2)在準(zhǔn)備除顫器的同時，給予持續(xù)的胸外按壓。3)打開除顫器電源開關(guān)，將按鈕設(shè)置為“非同步”位置。4)將兩個電極板涂上導(dǎo)電糊或包上 —6層浸有生理 鹽水的紗布墊。5)電極位置：兩電極分別放置于患者胸骨右緣鎖骨下區(qū)及 左腋中線，中心在第 5肋間 (心底，心尖部 )，兩電極板之間至少相距0c,用力按電極板，使其緊貼皮膚。6)按下“充電”按鈕，充電能量為單相波型：除顫器充電到 0J,或雙相波型充電到 50—0J。)充電完畢，檢查術(shù)者及其他人員確實(shí)與患者身體無接觸。8)按“放電”按鈕，當(dāng)觀察到除顫器放電后再放開按鈕。9)除顫后立即開始心臟按壓， 5個循環(huán)后根據(jù)心電顯示判斷是否進(jìn)行下一次除頗。10)影響電除顫成功的主要因素是發(fā)生室顫到進(jìn)行除顫的時間，每延遲%。)除顫過程中與除顫成功后均應(yīng)監(jiān)測并記錄心律、心率、呼吸、血壓及神志等變

1分鐘，除顫成功率下降化。2.同步電轉(zhuǎn)復(fù)適用于有 R波的某些快速性心律失常，包括房顫伴快速心室率、 陣發(fā)性室上速及 陣發(fā)性室速等。1)體位：患者仰臥位于硬板床上，使患者身體不接觸床上任何金屬部分充，分暴露 胸部，常規(guī)測血壓，做心電圖以備對照。2)3)波較高的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察，以利于

吸氧 —設(shè)定同步狀態(tài)：

5分鐘，開通靜脈通道，并使復(fù)蘇設(shè)備處于備用狀態(tài)。連接好除顫器， 連接電源 (接好地線 )，將按鈕放在“同 步“位置。選擇 RR波同步。4)麻醉：靜脈緩慢注射地西泮 0—40mg(5mg/min速度 )，患者報數(shù)至其進(jìn) 入朦朧狀態(tài)，睫毛反射消失，即可進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。如患者有青光眼或用地西泮有不良反應(yīng) 者，可選用硫噴妥鈉1.5~3mg/kg以5%葡萄糖液稀釋后緩慢靜注，以患者睫毛反射消失為停止注射指標(biāo)。該藥可抑制呼吸與循環(huán)功能，偶爾引起喉痙攣，且其尚可興奮 副交感神經(jīng)，如竇房結(jié)功能低下則影響竇性心律的恢復(fù)，故現(xiàn)少用。 麻醉前后應(yīng)給5）放置電極板：將

患者吸氧。2個電極板分別涂導(dǎo)電糊或包以 ?6層濕鹽水紗布。體 外電除顫／電轉(zhuǎn)復(fù)時有 2種電極板放置部位。一種是前側(cè)位：即一個電極板放在胸骨右緣 鎖骨下區(qū) （心底部），另一個電極板放在左腋中線，中心點(diǎn)約在第五肋間（心尖部）。該方式操作方便，多用于急診。另一種前后位，即一個電極板放在背部左肩胛下區(qū)，另一個電極板放在 胸骨左緣第三、四肋間，此位置通過心臟電流多電，能量需要減少，成功率高，并發(fā)癥少，擇 期電 轉(zhuǎn)復(fù)多用這種方式。兩電極板之間距離至少相距l(xiāng)Oc。6）充電：選擇電能，按充電按鈕，充電到所需轉(zhuǎn)復(fù)電能量。7）經(jīng)胸壁體外電轉(zhuǎn)復(fù)常用能量選擇：心房顫動 00— 20J;心房撲動50-100J;陣發(fā)性室上性心動過速 0—2J;室性心動過速 00—0J。8）充電完畢，檢查所有人員（包括操作者）都不得接觸患者、病床及與患者連 接的 儀器設(shè)備，以免觸電。9）復(fù)律：按“放電”按鈕電擊進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。0）電轉(zhuǎn)復(fù)后立即聽診心臟并記錄心電圖，如未轉(zhuǎn)復(fù)，可增加轉(zhuǎn)復(fù)能量，于間隔 ?3分鐘再次進(jìn)行電擊。用地西泮麻醉的患者，如需再次放電，常需給原劑量的2—2/3再次麻醉。如反復(fù)電擊3次或能量達(dá)到0J以上仍未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)停止電轉(zhuǎn)復(fù)治療。）如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測量血壓、聽心率、記錄心電圖與術(shù)前對照，觀察有無T段抬高及T波變化，并連續(xù)進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸和意識的監(jiān)測，一般2）操作完畢關(guān)閉電源，復(fù)原按鈕，清理電極板，按規(guī)定位置準(zhǔn)

需持續(xù) 4小時，直至病情穩(wěn)定。確擺放。六、并發(fā)癥及其處理1. 心律失常：1）期前收縮（早搏）：電除顫、電轉(zhuǎn)復(fù)后期前收縮發(fā)生率高， 與原發(fā)病及電 刺激有關(guān)。大多數(shù)期前收縮在電擊后數(shù)分鐘內(nèi)消失，可不需特殊處理。2）室性心動過速、心室顫動：室速、室顫的出現(xiàn)可因同步裝置不良，放電能量不足、 心肌本身病變、低血鉀、酸中毒、洋地黃過量等引起?？山o予靜脈注射利多卡因胺、碘酮或普魯卡因胺等，并積極糾正酸中毒，立即再行電除顫。3）緩慢性心律失常：最常見的是竇性心動過緩、竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯。這與 直 流電刺激迷走神經(jīng)、復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物、本身已存在的竇房結(jié)功能不良和房多在短時間內(nèi)消失，如持續(xù)時間長或癥狀嚴(yán)重者，可靜脈注射阿托品

室傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)?；蜢o脈點(diǎn)滴異丙基腎上腺素，每分鐘 1— 2卩g,必要時行臨時心臟起搏。2.低血壓：低血壓發(fā)生率約 %—3。多見于高能量電擊后，可能與心肌損害 有關(guān)。若血壓輕度下降，全身狀態(tài)良好，大多可在數(shù)小時內(nèi)自行恢復(fù)不，需特殊處理，但應(yīng)嚴(yán) 密 觀察。若血壓持續(xù)下降，嚴(yán)重影響重要臟器血流灌注時可靜脈注射升壓藥物多巴胺。3. 栓塞：栓塞發(fā)生率 %— %?？砂l(fā)生在電轉(zhuǎn)復(fù)后 2周以內(nèi)，多見于復(fù)律后24-48小時。多發(fā)生于慢性房顫電復(fù)律成功后，心房恢復(fù)有節(jié)律的收縮可使心房內(nèi)起動脈栓塞。因此，房顫復(fù)律前后應(yīng)行抗凝治療，以避免栓塞

附壁血栓脫落， 引并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)積極采取抗凝或溶栓治療。4.急性肺水腫：常發(fā)生在電擊后 1—3小時內(nèi)，發(fā)生率 0.3—3，可能與 電復(fù)律 后左房、左室的功能不良有關(guān)。老年人心功能儲備差更易誘發(fā)。個別患者可能與肺栓塞有 關(guān)。 發(fā)生肺水腫后應(yīng)立即予以相應(yīng)處理，即給予利尿、擴(kuò)血管等。5. 心肌損傷：心肌損傷發(fā)生率 %。多因使用過大電擊能量或反復(fù)多次電 擊所致。心電圖表現(xiàn)為 STT改變，肌鈣蛋白及血清酶 CK-MB輕度升高，大多在數(shù) 小時或數(shù)天 （5—7天）后恢復(fù)正常。輕者密切觀察，嚴(yán)重者予以相應(yīng)處置，給予 營養(yǎng)心肌藥物等對癥處理。6.呼吸抑制：見于使用硫噴妥鈉麻醉患者。電復(fù)律后可有 1—2分鐘的呼 吸抑制。 應(yīng)及時給予面罩加壓吸氧及人工呼吸，并備用氣管插管。7.皮膚燒傷：較常見。主要原因?yàn)殡姀?fù)律操作時電極板按壓不緊，導(dǎo)電 糊涂得不均勻或太少有關(guān)。 多數(shù)表現(xiàn)為有局部紅斑或輕度腫脹， 一般無需特殊處 理，可自行緩解。七、相關(guān)知識：簡介有關(guān)電除顫，電轉(zhuǎn)復(fù)的新進(jìn)展1. 自動體外除顫器 （automaticexternaldefibrillator ， AE）1）背景： AED儀器從發(fā)展至今已近 0年。它對心律失常識別的特異性、敏感性 及電除顫工作的安全性、有效性都有了極大的提高而，且越來越輕巧，功能也越來越高，操作置廣播式的操作步驟指南使，任何人都可循聲實(shí)施電除顫已。有研究表明，專業(yè)人員，還是外行目擊者均能有效的使用AED的應(yīng)用使“盡早除顫”真正成為可能，它的廣泛

更 簡單，特別是內(nèi)無論受訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員、非D設(shè)備對心臟驟停 者進(jìn)行復(fù)律。在一些西方發(fā)達(dá)國家分布、簡單操作使眾多突發(fā)室顫患者在最短時間內(nèi)得到電復(fù)律，搶救存活率顯著2）工作原理： ADc要是包括一個“心律識別器系統(tǒng)”和一個“除顫建議系統(tǒng)”，具有自動識別、分析心電節(jié)律、自動充放電及自檢功能。新一代的傷和高復(fù)律的雙相波電流 （10— 0J）,遠(yuǎn)低于單相波的

AED多使用20~60，其 除顫效率

低能耗、低損（%）顯著增高，且與常規(guī)除顫器相比， AED可提高存活率 1.8倍。3）適應(yīng)證）室性心動過速：識別準(zhǔn)確率 %以上，累積成功率100%， ）心室顫動／心室撲動：檢測室顫的敏感性和特異性達(dá)100%，累積除顫成功率a）AED僅適于大于

%以上。8歲的兒童 （體重 >25k）。4）操作： AED操作簡單方便，使用時取下并打開分別貼于患者右鎖骨下及心尖部，打開開關(guān)

AED裝置，將所附ONIOFF后按聲音和屏幕文

2個黏性電 極片按圖示字提示完成幾步簡單操作，根據(jù)自動心電分析系統(tǒng)提示，確認(rèn)為惡性心律失常后，并（Shoc）鍵，此系統(tǒng)立即進(jìn)入節(jié)律分析階段，以

根據(jù)提示大家離開患者身體，按下電擊決定是否再次除顫，心電節(jié)律將自動記錄以供參考。對 F-AED,其心律失常的識別及 放電均可自動進(jìn)行，操作更趨簡單。不同廠家 AED所設(shè)置的能量不一樣，一般成人常規(guī)用雙相波能量，以J為常用；少丿匸可選用0~10J,即按 2J/kg計算。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)陳顫器 （implantablecardioverterdefibri-llator ，IC）ICD是一種能終止致命性心律失常的一個多功能、多程控參數(shù)的電子裝置，通過置于心內(nèi)膜的電極 感知室速或室顫，然后通過抗心動過速起搏或除顫終止快速性室性心律失?！，F(xiàn)今， ICD已 具備除顫、復(fù)