術(shù)前病例討論記錄模板(胃癌)

第2頁腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)前會診及討論記錄科室：肝膽外科床號：06住院號：244213時間：2014年07月24日3PM地點：肝膽外科醫(yī)師辦公室參加人員：胥繼明副主任醫(yī)師、沈萬川副主任醫(yī)師、劉志雄主治醫(yī)師、李思遠(yuǎn)主治醫(yī)師、寇志成主治醫(yī)師。姓名：吳玉喜性別：女年齡：69歲術(shù)前診斷：1.慢性萎縮性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。診斷依據(jù)：1.上腹部隱痛不適20年余，加重伴黑便2月。2.PE：腹平坦，無胃腸型及蠕動波，上腹部劍突下壓痛明顯，無反跳痛，全腹軟，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。3.胃鏡：食管炎、胃角癌？病檢：萎縮性胃炎，腸化輕度。乙肝三系統(tǒng)：小三陽。手術(shù)適應(yīng)癥（手術(shù)指征）：上腹部隱痛不適20年余，加重伴黑便2月。胃鏡：食管炎、胃角癌？病檢：萎縮性胃炎，腸化輕度。未見明顯手術(shù)禁忌癥。擬行手術(shù)：剖腹探查術(shù)（胃癌根治術(shù)）擬行麻醉：全麻插管術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外：詳見手術(shù)同意書。防范措施：預(yù)防性措施有嚴(yán)格無菌操作、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、徹底止血、仔細(xì)解剖、根據(jù)探查決定適宜術(shù)式?？剖矣懻撘庖姡嚎苤境芍髦吾t(yī)師匯報病情：上腹部隱痛不適20年余，加重伴黑便2月，行相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌。沈萬川副主任醫(yī)師：患者吳玉喜，女，69歲，民族:漢，已婚，上腹部隱痛不適20年余，加重伴黑便2月?，F(xiàn)術(shù)前檢查已完備，術(shù)前診斷明確，1.慢性萎縮性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎?？尚惺中g(shù)治療，無明顯手術(shù)禁忌癥。可在全麻下行“胃癌根治術(shù)”手術(shù)?？赡艹霈F(xiàn)的意外及并發(fā)癥有：1、麻醉意外；2、術(shù)中、術(shù)后出血、滲液；3、隔下感染；4、切口裂開，切腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)前討論記錄（續(xù)頁）門診號：科室：肝膽外科床號：06住院號：244213口感染；5、吻合口漏，出血；吻合口狹窄，傾倒綜合征；6、誘發(fā)隱匿性疾病發(fā)生，甚至需要再次手術(shù)治療；7、術(shù)后發(fā)生多臟器功能障礙甚至衰竭；9根據(jù)探查情況決定適宜手術(shù)。李思遠(yuǎn)主治醫(yī)師：上腹部隱痛不適20年余，加重伴黑便2月，伴食欲不振，說明患者胃部病變部位出血?，F(xiàn)術(shù)前檢查已完備。術(shù)前診斷明確，1.慢性萎縮性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。經(jīng)過在消化內(nèi)科不適治療后，患者無貧血癥狀，可以耐受手術(shù)治療。劉志雄主治醫(yī)師醫(yī)師：患者吳玉喜，女，69歲，上腹部隱痛不適20年余，加重伴黑便2月，依病史、查體及術(shù)前各項檢查患者術(shù)前診斷明確，1.慢性萎縮性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。家屬聘請?zhí)m大一院普外科專家主刀，此患者無明顯手術(shù)禁忌癥?？梢孕惺中g(shù)治療。胥繼明副主任醫(yī)師：患者術(shù)前診斷明確，1.慢性萎縮性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。有手術(shù)指征?？梢孕惺中g(shù)。并發(fā)癥預(yù)防措施有無菌操作、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、徹底止血、仔細(xì)解剖、根據(jù)探查決定適宜手術(shù)。