麻醉科質(zhì)量與安全管理制度范本（3篇）

第12頁(yè)共12頁(yè)麻醉科質(zhì)?量與安全?管理制度?范本1?、實(shí)行麻?醉醫(yī)師資?格分級(jí)授?權(quán)管理，?并有明確?的制度。?2、有?患者麻醉?前病情評(píng)?估和麻醉?前討論制?度。3?、由具有?資質(zhì)和授?權(quán)的麻醉?醫(yī)師進(jìn)行?麻醉風(fēng)險(xiǎn)?評(píng)估，制?定麻醉計(jì)?劃。4?、履行麻?醉知情同?意。5?、執(zhí)行手?術(shù)安全核?查，麻醉?的全過(guò)程?在病歷/?麻醉單上?得到充分?體現(xiàn)。?6、有麻?醉過(guò)程中?的意外與?并發(fā)癥處?理規(guī)范。?7、全?身麻醉后?的復(fù)蘇管?理措施到?位，實(shí)施?規(guī)范的全?程監(jiān)測(cè)。?8、全?身麻醉患?者復(fù)蘇的?監(jiān)護(hù)結(jié)果?和處理均?有記錄。?9、建?立術(shù)后、?慢性疼痛?、癌痛患?者的鎮(zhèn)痛?治療管理?的規(guī)范與?流程能?有效地執(zhí)?行。1?0、建立?麻醉科與?輸血科的?有效溝通?，嚴(yán)格掌?握術(shù)中輸?血適應(yīng)證?，合理、?安全輸血?。11?、由科主?任、護(hù)士?長(zhǎng)與具備?資質(zhì)的人?員組成質(zhì)?量與安全?管理小組?開(kāi)展質(zhì)?量與安全?管理。?12、定?期開(kāi)展麻?醉與鎮(zhèn)痛?質(zhì)量評(píng)價(jià)?。13?、建立麻?醉與鎮(zhèn)痛?質(zhì)量管理?數(shù)據(jù)庫(kù)。?考核方法?及改進(jìn)措?施1?、醉醫(yī)師?資格分級(jí)?授權(quán)管理?相關(guān)制度?與程序。?2、麻?醉分級(jí)授?權(quán)管理落?實(shí)到每一?位麻醉醫(yī)?師，權(quán)限?設(shè)置與其?資格、能?力相符。?3、獨(dú)?立實(shí)施麻?醉的醫(yī)師?須具備中?級(jí)以上專(zhuān)?業(yè)技術(shù)職?務(wù)任職資?格。4?、有患者?麻醉前病?情評(píng)估制?度內(nèi)容包?括。（?1）明確?患者麻醉?前病情評(píng)?估的重點(diǎn)?范圍。?（2）手?術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)?估。（?3）術(shù)前?麻醉準(zhǔn)備?。（4?）對(duì)臨床?診斷、擬?施行的手?術(shù)、麻醉?方式與麻?醉的風(fēng)險(xiǎn)?、利弊進(jìn)?行綜合評(píng)?估。5?、有術(shù)前?討論制度?，對(duì)高風(fēng)?險(xiǎn)擇期手?術(shù)、新開(kāi)?展手術(shù)或?麻醉方法?，進(jìn)行麻?醉前討論?。6、?評(píng)估與討?論的病歷?記錄完整?性___?_%。?7、由具?有資質(zhì)和?授權(quán)的麻?醉醫(yī)師為?每一位手?術(shù)患者制?訂麻醉計(jì)?劃。8?、與麻醉?相關(guān)的輔?助檢查結(jié)?果、擬行?麻醉方式?、麻醉適?應(yīng)證及“?麻醉中需?注意的問(wèn)?題”應(yīng)記?錄在“麻?醉術(shù)前訪?視記錄”?中保存在?住院病歷?中。9?、根據(jù)麻?醉計(jì)劃進(jìn)?行麻醉前?的各項(xiàng)準(zhǔn)?備。1?0、按照?計(jì)劃實(shí)施?麻醉，變?更麻醉方?法要有明?確的理由?，并獲得?上級(jí)醫(yī)師?的指導(dǎo)和?同意，家?屬、授權(quán)?委托人知?情，記錄?于病歷/?麻醉單中?。11?、有麻醉?前由麻醉?醫(yī)師向患?者、近親?屬或授權(quán)?委托人進(jìn)?行知情同?意的相關(guān)?制度。?12、向?患者、近?親屬或授?權(quán)委托人?說(shuō)明所選?的麻醉方?案及術(shù)后?鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)?、益處和?其他可供?選擇的方?案。1?3、簽署?麻醉知情?同意書(shū)并?存放在病?歷中。?14、.?按照規(guī)定?執(zhí)行手術(shù)?安全核查?。15?、按規(guī)定?內(nèi)容書(shū)寫(xiě)?麻醉單。?16、?麻醉的全?過(guò)程在病?歷/麻醉?單上得到?充分體現(xiàn)?。17?、有麻醉?過(guò)程中的?意外與并?發(fā)癥處理?規(guī)范與流?程。（?1）有及?時(shí)報(bào)告的?流程。?（2）處?理過(guò)程應(yīng)?該得到上?級(jí)醫(yī)師的?指導(dǎo)。?（3）處?理過(guò)程記?錄于病歷?/麻醉單?中。1?8、麻醉?醫(yī)師對(duì)規(guī)?范和流程?的知曉率?____?%。1?9、各項(xiàng)?麻醉意外?與并發(fā)癥?的預(yù)防措?施落實(shí)到?位。2?0、有效?預(yù)防麻醉?意外與并?發(fā)癥、持?續(xù)改進(jìn)有?成效。?21、有?全身麻醉?后的復(fù)蘇?管理措施?到位，由?麻醉醫(yī)師?實(shí)施規(guī)范?的全程監(jiān)?測(cè)。2?2、每床?配備吸氧?設(shè)備，包?括無(wú)創(chuàng)血?壓和血氧?飽和度在?內(nèi)的監(jiān)護(hù)?設(shè)備復(fù)蘇?室配備足?夠的呼吸?機(jī)、搶救?用藥及必?需設(shè)備等?滿足需求?。23?、全身麻?醉患者復(fù)?蘇的監(jiān)護(hù)?結(jié)果和處?理均有記?錄。2?4、全身?麻醉患者?stew?ard評(píng)?分結(jié)果記?錄在病歷?中。2?5、患者?的監(jiān)護(hù)和?處理記錄?真實(shí)、準(zhǔn)?確、完整?、病歷記?錄完整率?≥___?_%。?26、有?術(shù)后、慢?性疼痛、?癌痛患者?的鎮(zhèn)痛治?療規(guī)范。?27、?對(duì)參與疼?痛評(píng)估與?治療的相?關(guān)醫(yī)護(hù)人?員進(jìn)行定?期培訓(xùn)與?考核。?28、麻?醉醫(yī)師掌?握操作規(guī)?范與流程?，并能在?鎮(zhèn)痛治療?中認(rèn)真執(zhí)?行，鎮(zhèn)痛?治療效果?正確評(píng)價(jià)?有記錄。?29、?相關(guān)器材?與藥品使?用合理。?30、?有手術(shù)中?用血的相?關(guān)制度與?流程，手?術(shù)用血有?嚴(yán)格的指?證。3?1、有麻?醉科與輸?血科溝通?的流程。?32、?積極開(kāi)展?自體輸血?。33?、有手術(shù)?用血前評(píng)?估和用血?療效評(píng)估?。34?、麻醉科?與輸血科?等人員能?有效溝通?，保障術(shù)?中輸血及?時(shí)、合理?、安全。?35、?科室定期?對(duì)術(shù)中用?血進(jìn)行總?結(jié)、分析?、整改。?36、?由科主任?、護(hù)士長(zhǎng)?與具備資?質(zhì)的人員?組成質(zhì)量?與安全管?理小組，?負(fù)責(zé)科室?質(zhì)量與安?全管理。?37、?有完善的?規(guī)章制度?、崗位職?責(zé)、診療?規(guī)范、操?作常規(guī)。?38、?有質(zhì)量與?安全管理?小組工作?職責(zé)、工?作計(jì)劃和?工作記錄?。39?、質(zhì)量與?安全管理?小組履行?職責(zé)，定?期對(duì)制度?進(jìn)行自查?、評(píng)估、?分析有整?改措施。?（1）?術(shù)后隨訪?制度。?（2）麻?醉不良事?件無(wú)責(zé)上?報(bào)制度。?（3）?手術(shù)安全?核查與手?術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)?估制度。?（4）?____?品管理制?度。4?0、定期?開(kāi)展麻醉?與鎮(zhèn)痛質(zhì)?量評(píng)價(jià)。?41、?運(yùn)用適宜?的評(píng)價(jià)方?式與工具?。42?、將麻醉?和鎮(zhèn)痛并?發(fā)癥的預(yù)?防措施與?控制指標(biāo)?作為科室?質(zhì)量與安?全管理與?評(píng)價(jià)的重?點(diǎn)內(nèi)容。?43、?定期評(píng)價(jià)?“手術(shù)安?全核查與?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?評(píng)估制度?”的執(zhí)行?情況。?44、建?立麻醉質(zhì)?量數(shù)據(jù)庫(kù)?至少有但?不限于：?（1）?麻醉工作?量，各種?麻醉例數(shù)?。心肺復(fù)?蘇例數(shù)、?麻醉復(fù)蘇?室例數(shù)等?。（2?）嚴(yán)重麻?醉并發(fā)癥?，麻醉意?外死亡、?誤咽、誤?吸引發(fā)梗?阻、出麻?醉復(fù)蘇室?全身麻醉?患者st?ewar?d評(píng)分大?于___?_分的例?數(shù)等。?（3）各?類(lèi)術(shù)后患?者自控鎮(zhèn)?痛例數(shù)p?ca。?43、定?期分析指?標(biāo)的數(shù)據(jù)?變化趨勢(shì)?和原因，?有年度麻?醉質(zhì)量安?全報(bào)告。?44、?根據(jù)分析?結(jié)果及時(shí)?制定提高?麻醉質(zhì)量?的各項(xiàng)措?施。麻?醉科質(zhì)量?與安全管?理制度范?本（二）?一、麻?醉科質(zhì)量?與安全管?理實(shí)行醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理委員?會(huì)與麻醉?科醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理小組?兩級(jí)管理?，醫(yī)務(wù)部?、護(hù)理部?、醫(yī)院感?染科等職?能部門(mén)對(duì)?麻醉科有?實(shí)時(shí)監(jiān)管?職責(zé)。?二、麻醉?質(zhì)量管理?（一）?建立健全?麻醉質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)化、?規(guī)范化管?理，堅(jiān)持?以患者為?中心，以?醫(yī)療質(zhì)量?為核心的?質(zhì)量管理?制度。?（二）強(qiáng)?化質(zhì)量意?識(shí)，定期?開(kāi)展基礎(chǔ)?質(zhì)量、環(huán)?節(jié)質(zhì)量和?終末質(zhì)量?的分析、?評(píng)價(jià)，保?證質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)。?（三）?科室成立?質(zhì)量與安?全管理小?組，科主?任任組長(zhǎng)?，為科室?質(zhì)量與安?全第一責(zé)?任人。?（四）按?照麻醉質(zhì)?量與安全?管理要求?，每月召?開(kāi)一次麻?醉手術(shù)質(zhì)?量與安全?會(huì)議，對(duì)?麻醉手術(shù)?存在問(wèn)題?進(jìn)行總結(jié)?整改；每?季度進(jìn)行?一次全面?的麻醉質(zhì)?量檢查、?評(píng)價(jià)，并?通報(bào)全科?。對(duì)麻醉?質(zhì)量存在?的突出問(wèn)?題，要及?時(shí)調(diào)查、?處理，制?定整改方?案，認(rèn)真?落實(shí)，持?續(xù)改進(jìn)。?（五）?提高麻醉?記錄單的?書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?，保證麻?醉記錄單?的準(zhǔn)確性?、及時(shí)性?、完整性?、整潔性?和一致性?。（六?）對(duì)住院?醫(yī)師按照?醫(yī)院要求?，做好住?院醫(yī)師規(guī)?范化培訓(xùn)?。對(duì)進(jìn)修?醫(yī)師、輪?轉(zhuǎn)醫(yī)師和?新上崗醫(yī)?師，必須?進(jìn)行崗前?教育和培?訓(xùn)，重點(diǎn)?是醫(yī)德醫(yī)?風(fēng)、規(guī)章?制度、操?作規(guī)范和?流程等。?三、醫(yī)?療安全管?理（一?）定期或?不定期開(kāi)?展醫(yī)療安?全教育，?牢固樹(shù)立?安全意識(shí)?。（二?）按照麻?醉醫(yī)師資?格分級(jí)授?權(quán)管理制?度，安排?手術(shù)患者?的麻醉工?作。（?三）充分?做好麻醉?前準(zhǔn)備，?嚴(yán)格檢查?各種麻醉?器械設(shè)備?，確保搶?救設(shè)備完?好和搶救?藥品齊全?。（四?）嚴(yán)格遵?守各項(xiàng)操?作規(guī)程和?消毒隔離?制度，定?期檢查實(shí)?施情況，?防止差錯(cuò)?事故。?（五）嚴(yán)?格執(zhí)行查?對(duì)制度。?麻醉期間?所用藥物?及輸血輸?液要做到?“三查七?對(duì)”，對(duì)?藥品名稱(chēng)?、劑量、?配制日期?、用法、?給藥途經(jīng)?等須經(jīng)兩?人查對(duì)，?特別要注?意易混淆?的藥物。?用過(guò)的安?瓿等物品?應(yīng)保留到?患者出手?術(shù)室后丟?棄，以備?復(fù)查。?（六）新?技術(shù)的開(kāi)?展和新方?法的使用?，應(yīng)按照?醫(yī)院新技?術(shù)準(zhǔn)入及?管理制度?進(jìn)行管理?，經(jīng)醫(yī)院?批準(zhǔn)后實(shí)?施。（?七）嚴(yán)格?執(zhí)行值班?、交接班?制度，堅(jiān)?持崗位交?班、手術(shù)?臺(tái)旁交班?，病情不?穩(wěn)定和疑?難病例的?手術(shù)時(shí)一?律不準(zhǔn)交?班。交班?內(nèi)容應(yīng)包?括患者情?況、麻醉?經(jīng)過(guò)，特?殊用藥、?輸血輸液?等。（?八）圍麻?醉期出現(xiàn)?并發(fā)癥或?意外，應(yīng)?及時(shí)采取?有效措施?處理，并?向上級(jí)麻?醉醫(yī)師匯?報(bào)，必要?時(shí)請(qǐng)示科?主任。各?種醫(yī)療安?全不良事?件應(yīng)及時(shí)?按照醫(yī)院?要求上報(bào)?，必要時(shí)?應(yīng)進(jìn)行全?科討論，?認(rèn)真整改?落實(shí)。?麻醉科質(zhì)?量與安全?管理制度?范本（三?）醫(yī)院?麻醉科醫(yī)?療質(zhì)量控?制實(shí)施方?案為全面?提高我院?醫(yī)務(wù)人員?的醫(yī)療技?術(shù)水平及?服務(wù)水平?，進(jìn)一步?提高醫(yī)療?質(zhì)量、保?證醫(yī)療安?全和患者?安全，減?少醫(yī)療糾?紛，杜絕?醫(yī)療事故?，按照我?院醫(yī)療質(zhì)?量管理的?相關(guān)文件?精神，結(jié)?合我科實(shí)?際情況，?制定科室?質(zhì)量與安?全管理制?度及工作?職責(zé)。?一、__?__機(jī)構(gòu)?（一）?成立科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?在科主任?的領(lǐng)導(dǎo)下?，具體負(fù)?責(zé)科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理與持續(xù)?改進(jìn)方案?，完成各?項(xiàng)醫(yī)療指?標(biāo)的控制?、分析工?作，診療?過(guò)程中質(zhì)?量問(wèn)題的?發(fā)現(xiàn)、整?改工作。?組長(zhǎng)：肖?存昌成員?：譚衛(wèi)?羅曉東?鄧琦（?二）科室?成立以診?療小組為?單位的下?一級(jí)質(zhì)控?小組由診?療小組負(fù)?責(zé)人具體?負(fù)責(zé)落實(shí)?本組醫(yī)療?質(zhì)量管理?中的各項(xiàng)?工作。組?長(zhǎng)：肖存?昌羅曉?東成員：?各醫(yī)療小?組所有醫(yī)?務(wù)人員?二、醫(yī)療?質(zhì)量控制?內(nèi)容科室?質(zhì)量控制?包括醫(yī)療?指標(biāo)、規(guī)?章制度、?病歷書(shū)寫(xiě)?質(zhì)量、培?訓(xùn)與考核?、醫(yī)患溝?通及知情?告知、醫(yī)?療安全和?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?監(jiān)控六個(gè)?部分。?（一）醫(yī)?療指標(biāo)?1.麻醉?人數(shù)≥醫(yī)?院對(duì)科室?的醫(yī)療指?標(biāo)的要求?；2.?麻醉死亡?率≤__?__%；?3.臨?床及藥物?試驗(yàn)、醫(yī)?療器械試?驗(yàn)、手術(shù)?、麻醉、?特殊檢查?、特殊治?療履行患?者告知率?：___?_%；?4.重大?醫(yī)療過(guò)失?行為和醫(yī)?療事故報(bào)?告率__?__%；?5.完?成指令性?任務(wù)比例?____?%；6?.各種神?經(jīng)組滯成?功率≥_?___％?；7.?硬膜外阻?滯成功率?≥___?_%；?____?年醫(yī)療事?故發(fā)生率?0；9?.非危重?病人死亡?率≤__?__%；?10.?術(shù)前訪視?、術(shù)后隨?訪率__?__％；?11.?“三基”?考核合格?率___?_％；?12.麻?醉記錄單?書(shū)寫(xiě)合格?率≥__?__％；?13.?技術(shù)操作?（實(shí)施麻?醉操作和?術(shù)中監(jiān)護(hù)?）合格率?____?％；1?4.搶救?設(shè)備完好?率___?_％；?15.消?毒滅菌合?格率__?__％；?16.?麻醉機(jī)性?能完好率?____?％；（?二）規(guī)章?制度1?.負(fù)責(zé)麻?醉者，在?手術(shù)前一?天到科室?熟悉手術(shù)?病員的病?歷、各項(xiàng)?檢查結(jié)果?，詳細(xì)檢?查病員，?了解思想?情況，確?定麻醉方?式。重大?手術(shù)，與?術(shù)者一起?參加術(shù)前?討淪，共?同制定麻?醉方案。?2.復(fù)?雜特殊的?患者應(yīng)當(dāng)?進(jìn)行術(shù)前?討論，共?同制訂麻?醉方案，?對(duì)手術(shù)和?麻醉中可?能發(fā)生的?困難和意?外做出估?計(jì)，便于?做好麻醉?前的準(zhǔn)備?工作。?3.查對(duì)?制度：嚴(yán)?格執(zhí)行我?院查對(duì)制?度的具體?要求，在?診療各個(gè)?環(huán)節(jié)杜絕?各類(lèi)差錯(cuò)?。①麻?醉實(shí)施前?：由麻醉?醫(yī)師按《?手術(shù)安全?核對(duì)表》?中內(nèi)容依?次提問(wèn)患?者身份（?姓名、性?別、年齡?、病案號(hào)?）、手術(shù)?方式、知?情同意、?手術(shù)部位?、麻醉安?全檢查、?患者過(guò)敏?史、術(shù)前?備血等內(nèi)?容，手術(shù)?醫(yī)師逐一?回答，同?時(shí)巡回護(hù)?士對(duì)照病?歷逐項(xiàng)核?對(duì)并回答?。②手?術(shù)開(kāi)始前?：由手術(shù)?醫(yī)師、麻?醉醫(yī)師和?巡回護(hù)士?按上述方?式，再次?核對(duì)患者?身份、手?術(shù)部位，?并確認(rèn)風(fēng)?險(xiǎn)預(yù)警等?內(nèi)容。?③患者離?開(kāi)手術(shù)室?前：由手?術(shù)醫(yī)師、?麻醉醫(yī)師?和巡回護(hù)?士按上述?方式共同?核對(duì)實(shí)際?手術(shù)名稱(chēng)?、清點(diǎn)手?術(shù)用物、?確認(rèn)手術(shù)?標(biāo)本、檢?查皮膚完?整性、動(dòng)?靜脈通路?、引流管?、患者去?向等內(nèi)容?。④三?方核對(duì)人?確認(rèn)后簽?字。當(dāng)核?對(duì)人為非?本院醫(yī)師?時(shí)，應(yīng)當(dāng)?由上級(jí)醫(yī)?師復(fù)核后?簽字確認(rèn)?。⑤手術(shù)?安全核對(duì)?必須按照?步驟進(jìn)行?，核對(duì)無(wú)?誤后方可?進(jìn)行下一?步操作。?（三）?病歷書(shū)寫(xiě)?質(zhì)量1?、病歷書(shū)?寫(xiě)格式及?內(nèi)容符合?____?部《病歷?書(shū)寫(xiě)規(guī)范?》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)病?歷書(shū)寫(xiě)規(guī)?范細(xì)則》?及我院要?求。重點(diǎn)?要求：?（1）會(huì)?診制度體?現(xiàn)在及時(shí)?完成會(huì)診?要求，會(huì)?診申請(qǐng)單?書(shū)寫(xiě)符合?要求，會(huì)?診結(jié)果應(yīng)?在病程中?體現(xiàn)。?（2）麻?醉知情同?意書(shū)、授?權(quán)委托書(shū)?嚴(yán)格按照?告知制度?執(zhí)行。麻?醉記錄、?有創(chuàng)操作?記錄等內(nèi)?容符合病?歷書(shū)寫(xiě)規(guī)?范的要求?。2、?運(yùn)行病歷?：病歷書(shū)?寫(xiě)符合病?歷書(shū)寫(xiě)規(guī)?范及我院?要求，重?點(diǎn)有：?（1）運(yùn)?行病歷中?的應(yīng)嚴(yán)格?按照時(shí)限?完成。?（2）麻?醉知情同?意、授權(quán)?委托嚴(yán)格?按照告知?制度執(zhí)行?，強(qiáng)調(diào)實(shí)?施麻醉、?有創(chuàng)操作?及特殊治?療時(shí)，實(shí)?施操作者?親自應(yīng)履?行告知義?務(wù)并簽署?知情同意?書(shū)，麻醉?記錄、有?創(chuàng)操作記?錄內(nèi)容符?合病歷書(shū)?寫(xiě)規(guī)范的?要求。?（3）上?級(jí)醫(yī)師查?房后及時(shí)?審核、簽?字。（?4）按照?我院會(huì)診?制度及時(shí)?完成會(huì)診?工作。?（四）按?時(shí)___?_科室人?員參加醫(yī)?院的各項(xiàng)?培訓(xùn)工作?，加強(qiáng)科?室內(nèi)部基?本理論、?基本知識(shí)?、基本技?能的培訓(xùn)?和考核，?提高業(yè)務(wù)?水平。?（五）強(qiáng)?調(diào)實(shí)施麻?醉、有創(chuàng)?操作或其?他特殊治?療前，應(yīng)?向患者履?行充分告?知義務(wù)、?患者簽署?知情同意?書(shū)后方可?進(jìn)行；實(shí)?施操作者?、麻醉者?應(yīng)親自履?行告知義?務(wù)并簽署?知情同意?書(shū)，以杜?絕醫(yī)療事?故，減少?醫(yī)療糾紛?，保障患?者安全和?醫(yī)療安全?。（六?）醫(yī)療安?全及醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控?1.按?照相關(guān)制?度，制定?評(píng)估范圍?、程序等?規(guī)范性的?流程，對(duì)?實(shí)施麻醉?的所有患?者進(jìn)行麻?醉前、后?評(píng)估，并?在病歷中?體現(xiàn)。?2.加強(qiáng)?麻醉及有?創(chuàng)操作并?發(fā)癥的管?理措施。?3.加?強(qiáng)患者身?份識(shí)別，?落實(shí)患者?安全措施?，杜絕醫(yī)?療差錯(cuò)。?4.告?知制度。