胰腺癌診斷與術(shù)前分期

胰腺癌診斷與術(shù)前分期2胰腺癌成分胰腺癌由幾種不同成分組成，包括胰腺癌細胞、胰腺癌干細胞和腫瘤間質(zhì)。最近1項對24個胰腺癌的分析提示，每個癌瘤的成熟胰腺癌細胞平均攜帶63種基因改變，這些改變可在12個核心信號傳導(dǎo)途徑中成組。這些結(jié)果如果得到更大規(guī)模研究的證實，就表明胰腺癌的遺傳學(xué)非常復(fù)雜且異質(zhì)性很強。因此，有效的治療很可能需要攻擊多個靶點（采用聯(lián)合方案），并有可能需要個體化的治療。34高危人群（1）年齡大于40歲，有上腹部非特異性不適；（2）有胰腺癌家族史者；（3）突發(fā)糖尿病患者，特別是不典型糖尿病，年齡在60歲以上，缺乏家族史，無肥胖，很快形成胰島素抵抗者。40％的胰腺癌患者在確診時伴有糖尿??；（4）慢性胰腺炎患者，目前認為慢性胰腺炎在小部分病人中是一個重要的癌前病變，特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎；（5）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤亦屬癌前病變；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病變行遠端胃大部切除者，特別是術(shù)后20年以上的人群；

(8）胰腺癌的高危因素有吸煙、大量飲酒，以及長期接觸有害化學(xué)物質(zhì)等。5臨床癥狀消化不良、惡心、體重減輕、黃疸、脂肪瀉、疼痛和抑郁，無明顯特異性6檢查方法對臨床上懷疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，應(yīng)首選無創(chuàng)性檢查手段進行篩查，如B超、動態(tài)螺旋CT和血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物等。腫瘤標(biāo)記物的聯(lián)合檢測并與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合，可提高陽性率，有助于胰腺癌的診斷和鑒別診斷。78日本JPS分期（2002） T分期：

Tis：原位癌

T1：腫瘤局限于胰腺≤2cm

T2：腫瘤局限于胰腺>2cm

T3：腫瘤侵犯膽道、十二指腸或其他胰周組織

T4：腫瘤侵犯下列任意一項——毗鄰大血管(如門靜脈、動脈)、遠離胰腺的神經(jīng)叢或其他器官。2.N分期：

No：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2：第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3：第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.M分期：

Mo：無遠處轉(zhuǎn)移

M1：有遠處轉(zhuǎn)移910UICC/AJCC分期T-原發(fā)腫瘤Tx不能測到原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cmT2腫瘤局限于胰腺，最大>2cmT3腫瘤擴展至胰腺外，但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈T4腫瘤侵犯腹腔動脈和腸系膜上動脈N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx不能測到區(qū)域淋巴結(jié)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠處轉(zhuǎn)移Mx不能測到遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1遠處轉(zhuǎn)移1112比較UICC分期標(biāo)準(zhǔn)更簡便、易懂，對預(yù)后判斷也有不錯的價值，但JPS分期標(biāo)準(zhǔn)對描述腫瘤局部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后判斷更客觀，臨床應(yīng)用價值更高。13影像學(xué)分期胰腺癌發(fā)病率逐年上升，近期及遠期生存率極低，嚴重威脅人們的生命和健康，目前手術(shù)是治愈的唯一方法，而正確的術(shù)前分期關(guān)系手術(shù)方案的選擇和病人的預(yù)后。14各檢查方法特色EUSMRICTPET優(yōu)點對病變浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于其他檢查無輻射損傷

軟組織分辨率高，良好的細節(jié)顯示能力無輻射損傷

掃描速度快，成像時間短價格便宜對轉(zhuǎn)移靈敏度高功能成像缺點操作者經(jīng)驗差異較大，難以評估遠處轉(zhuǎn)移

檢查時間較長禁忌癥掃描范圍的限制，對于遠處轉(zhuǎn)移難以評估

輻射量大分期準(zhǔn)確率低價格昂貴15IIA16IIB17III18IV19術(shù)前可切除性評估可以切除頭/體/尾部無遠處轉(zhuǎn)移腹腔干和腸系膜上動脈周圍脂肪清晰光整腸系膜上靜脈/門靜脈通暢無侵潤20可能切除

頭/體部單純的腸系膜上靜脈/門靜脈侵犯腫瘤鄰近腸系膜上動脈胃十二指腸動脈包繞腫瘤單純地包繞下腔靜脈腸系膜上靜脈閉塞，假如近側(cè)和遠側(cè)的靜脈通暢。結(jié)腸和結(jié)腸系膜侵犯尾部腎上腺，結(jié)腸或結(jié)腸系膜，或腎臟侵犯手術(shù)前胰周淋巴結(jié)活檢陽性212010版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南通過影像學(xué)檢測定義的可能切除胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)（圖1）包括：①無遠處轉(zhuǎn)移；②累及或包繞門靜脈或腸系膜上靜脈但并未包繞臨近動脈，或由于瘤栓形成或包繞引起短段靜脈閉塞但近側(cè)和遠側(cè)靜脈通暢，允許行血管切除和重建者；③胃十二指腸動脈包繞、臨近或包繞肝動脈，但未累及腹腔干者；④腸系膜上動脈包繞未超過180°者。

本次修改刪除了以前的“結(jié)腸及其系膜浸潤”，以便僅通過血管受累情況對胰腺癌的可切除性進行量化評估。對于無法重建的門靜脈和（或）腸系膜上靜脈（PV/SMV）、超過180°的腸系膜上動脈包繞、超過手術(shù)切除范圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均視為不可切除。

2223不可切除頭部遠處轉(zhuǎn)移（包括腹腔干和/或主動脈旁）腸系膜上動脈、腹腔干的包繞腸系膜上靜脈/門靜脈閉塞主動脈、下腔靜脈的侵犯或包繞橫結(jié)腸系膜以下的腸系膜上靜脈侵犯體部遠處轉(zhuǎn)移（包括腹腔干和/或主動脈旁）腸系膜上動脈、腹腔干、肝動脈的包繞腸系膜上靜脈/門靜脈閉塞腹主動脈侵犯尾部遠處轉(zhuǎn)移（包括腹腔干和/或主動脈旁）腸系膜上動脈、腹腔干的包繞肋骨、椎骨的侵犯24血管受侵分級標(biāo)準(zhǔn)（Loyer分級標(biāo)準(zhǔn)）

A型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔

B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織

C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點狀接觸

D型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞

E型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化

F型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤血管致使管腔狹窄

A-B型為可切除型；E-F型為不可切除型；C-D型為有可能切除，需視術(shù)中血管切除、靜脈移植及補片情況而定2526272829個人體會由于動脈和靜脈管壁結(jié)構(gòu)和彈性的差異，胰腺癌血管侵犯多層螺旋CT評估中對動靜脈的評判標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別，不能一概而論，這樣才能提高其評估的準(zhǔn)確性。對于動脈的受侵情況，多層螺旋CT可能會出現(xiàn)過度評判，這是胰腺癌血管侵犯評價假陽性產(chǎn)生的原因之一。對于靜脈的受侵情況，多層螺旋CT可能出現(xiàn)不足的評判，這也是胰腺癌血管侵犯評價假陰性產(chǎn)生的原因之一。30腹腔鏡分期在胰腺癌診斷和分期中，腹腔鏡檢查是一種有效的手段。它可以發(fā)現(xiàn)CT遺漏的腹膜種植轉(zhuǎn)移與肝臟表面轉(zhuǎn)移情況。對于勉強可切除的病變或預(yù)后因素較差（CA19-9顯著升高、原發(fā)病灶大及胰體尾部癌等），建議在有條件的醫(yī)院進行術(shù)前常規(guī)腹腔鏡檢查并附加分期。31就目前來說，人們已經(jīng)公認胰腺癌發(fā)生腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移為不可切除，但是，對腹腔干或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及血管侵犯的可切除性還存在爭議。因此，最后結(jié)論還需要有多中心大樣本隨機臨床研究結(jié)果。32小結(jié)高質(zhì)量的CT和MRI仍然是胰腺癌術(shù)前分期中首選的評估手段。隨著影像技術(shù)的發(fā)展和改進，它對胰腺癌分期的正確性也將不斷提高，不必要的剖腹率會進