美國《性傳播感染治療指南》2021年版解讀

美國《性傳播感染治療指南》2021年版解讀

陰道炎癥是一種常見的女性疾病。它不僅會(huì)導(dǎo)致患者的陰道不適，還會(huì)導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，損害女性的生殖健康。常見陰道炎癥包括細(xì)菌性陰道?。╞acterialvaginosis,BV）、需氧菌性陰道炎（aerobicvaginitis,AV）、陰道毛滴蟲?。╰richomoniasis）和外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis,VVC）。美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）于2021年發(fā)布了新版《性傳播感染治療指南》，針對(duì)上述陰道炎癥中的BV、VVC和陰道毛滴蟲病，在2015版的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂。其中，該指南尚未納入AV的相關(guān)內(nèi)容，AV的診治管理可以參照2018年歐洲指南1bv作為正常乳桿菌的篩選2021版CDC指南對(duì)于BV的定義與2015版相似，認(rèn)為BV是一種由于陰道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和過氧化氫的正常乳桿菌被大量厭氧菌（如加德納菌、普雷沃菌、動(dòng)彎桿菌和其他BV相關(guān)致病菌）替代導(dǎo)致的菌群失調(diào)1.1bv感染的風(fēng)險(xiǎn)因素除2015版的相關(guān)內(nèi)容外，還包括使用含銅宮內(nèi)節(jié)育器1.2即時(shí)檢測(cè)及現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)檢查方法2021版指南首先肯定了臨床標(biāo)準(zhǔn)（Amsel）與革蘭染色（Nugent）的地位。然后介紹了3種即時(shí)檢測(cè)或現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)（point-of-care,POC）檢查方法。OsomBVBluetest檢測(cè)陰道分泌物中唾液酸酶活性，AffirmVPⅢ可以通過寡聚核苷酸探針直接檢測(cè)陰道分泌物中加德納菌濃度（大于5×101.3治療av的藥物2021版指南的推薦治療方案較2015版指南無變化，具體為：甲硝唑500mg口服，每日2次，連服7d；或0.75%甲硝唑凝膠5g陰道用藥，每日1次，連用5d；或2%克林霉素乳膏5g陰道用藥，每晚1次，連用7d。替代治療方案為：克林霉素300mg口服，每日2次，連服7d；或克林霉素栓劑100mg陰道用藥，每晚1次，連用7d；或塞克硝唑2g單次頓服；或替硝唑2g口服，每日1次，連服2d；或替硝唑1g口服，每日1次，連服5d。其中，塞克硝唑?yàn)樾略龇桨?。在?duì)比口服塞克硝唑2g和安慰劑的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，塞克硝唑組在21～30d的臨床治愈率是53%，安慰劑組為19%。由于價(jià)格較貴且缺乏與推薦藥物的長期對(duì)比，其仍只作為替代治療方案2021版指南首次指出甲硝唑并不抑制乙醛脫氫酶，既往病例報(bào)道中描述的不良反應(yīng)在單獨(dú)攝入乙醇或甲硝唑時(shí)亦可出現(xiàn)，且無論是體外實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物模型、不良事件報(bào)告還是臨床研究，都沒有可信的證據(jù)表明乙醇與甲硝唑同用會(huì)產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)2021版指南提出生物膜干擾劑正在研究中，這些研究旨在明確其相對(duì)于已批準(zhǔn)的方案在提高BV治愈方面的可能性。2021版指南與2015版均不推薦對(duì)BV患者的性伴給予治療。但是2021版指南指出，部分研究認(rèn)為治療男性性伴可能有助于減少BV的復(fù)發(fā)同2015版一樣，2021版指南未給出針對(duì)BV反復(fù)發(fā)作的推薦治療方案，指出既可以沿用既往的給藥方案，也可以選擇替代方案1.4妊娠合并心臟病用藥對(duì)于有癥狀的妊娠期女性，2021版指南與2015版均認(rèn)為需要藥物治療。且甲硝唑/克林霉素不會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響，但替硝唑可能存在風(fēng)險(xiǎn)所以不推薦用于妊娠期女性甲硝唑可以通過乳汁分泌，其含量小于用于新生兒感染的治療劑量，但也會(huì)增加新生兒抗生素的攝入。雖然部分臨床醫(yī)生建議單次口服2g甲硝唑后延遲12～24h哺乳，但2021版指南沒有明確指出其必要性。對(duì)于早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)患者，多項(xiàng)臨床研究對(duì)于治療是否減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生結(jié)論不一致。對(duì)于早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)患者，一項(xiàng)大型多中心的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，治療并未減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生2其他方面文化數(shù)據(jù)2021版CDC指南同樣肯定了陰道毛滴蟲病是美國最常見的非病毒性性傳播疾病，同時(shí)在流行病學(xué)方面數(shù)據(jù)較前無顯著變化。女性發(fā)病率為2.1%，男性發(fā)病率為0.5%。黑人發(fā)病率最高，女性為9.6%，男性為3.6%；非西班牙裔白人女性0.8%，西班牙裔女性1.4%2.1陰道毛滴蟲感染檢測(cè)多數(shù)感染陰道毛滴蟲的患者（70%～85%）沒有或僅有輕微生殖道癥狀，但其泌尿道感染可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。其中男性可能會(huì)出現(xiàn)尿道炎/附睪炎/前列腺炎的癥狀，女性可能會(huì)出現(xiàn)異味/黃綠色稀薄分泌物/伴或不伴陰道不適等癥狀，以及草莓樣子宮頸（相較于查體，更常見于陰道鏡檢查）。雖然許多感染者無癥狀，但陰道毛滴蟲容易在男女或女女性行為間傳播，是一種明確的性傳播疾病。陰道毛滴蟲病患者感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的1.5倍。在HIV患者中，同時(shí)感染陰道毛滴蟲的患者陰道內(nèi)病毒載量更高，且即使未經(jīng)抗病毒治療，治療陰道毛滴蟲病后也會(huì)降低其陰道內(nèi)病毒載量2021版指南新增了多種可以用于陰道毛滴蟲檢驗(yàn)的方法并詳細(xì)描述了其適用的標(biāo)本。例如：（1)MaxCTGC-TV2assay是1種經(jīng)FDA批準(zhǔn)的快速核酸檢測(cè)方法，可以用于醫(yī)生取樣及患者自取樣的陰道拭子和男性/女性尿液樣本。（2)GeneXpertTV是一種經(jīng)FDA批準(zhǔn)的快速核酸檢測(cè)方法，可以用于醫(yī)生取樣及患者自取樣的陰道拭子，男性/女性尿液樣本和子宮頸拭子，該檢測(cè)方法可以在1h內(nèi)獲得結(jié)果。（3)Solanatrichomonasassay可以快速檢測(cè)陰道毛滴蟲DNA，可在40min內(nèi)獲得結(jié)果。該項(xiàng)檢測(cè)方法被FDA批準(zhǔn)用于檢測(cè)無論是否有癥狀的女性陰道拭子尿液標(biāo)本，但不適用于男性。（4)Amplivuetrichomonasassay被FDA批準(zhǔn)用于無論有無癥狀的女性陰道拭子。上述新增檢測(cè)方法特異度和敏感度均高于生理鹽水濕片鏡檢。2021版指南仍不推薦對(duì)生殖道以外的陰道毛滴蟲感染進(jìn)行篩查，因?yàn)槠洳涣加绊懠爸委熀蟮氖找婢幻鞔_?，F(xiàn)有的研究結(jié)果只能證明生殖道外可能有陰道毛滴蟲DNA的沉積，但不能證明其為活動(dòng)性感染。雖然巴氏染色中偶可檢出陰道毛滴蟲，但并不是指南推薦的檢測(cè)方法。2021版指南推薦一旦在巴氏涂片中檢出陰道毛滴蟲，應(yīng)重新選擇特異度和敏感度更高的檢測(cè)方法重新檢測(cè)，并在確診后治療2021版指南在陰道毛滴蟲病的治療方面變動(dòng)較大，主要體現(xiàn)為區(qū)分了男性及女性的推薦治療方案并更改了替代治療方案。2015版指南對(duì)男性及女性均推薦使用甲硝唑或替硝唑2g單次頓服，而2021版指南推薦女性使用甲硝唑500mg口服，每日2次，連用7d，男性使用甲硝唑2g單次頓服。并將2015版的替代治療方案（甲硝唑500mg，每日2次，連服7d）改為替硝唑2g單次頓服。同時(shí)與2015版相同，甲硝唑凝膠仍不推薦用于陰道毛滴蟲病的治療。2021版指南刪除了可以在治療后最快2周行核酸檢測(cè)的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)治療后3個(gè)月內(nèi)隨訪在性伴管理方面2021版指南無顯著變化。認(rèn)為無論是否有癥狀，患者一經(jīng)確診均需與性伴同行治療。且雙方均痊愈前禁止性生活。對(duì)于性活躍期的女性，預(yù)防陰道毛滴蟲病的最佳方法是性生活時(shí)全程正確使用安全套。2.2第二，應(yīng)用于局部治療的藥物2021版指南認(rèn)為復(fù)發(fā)的原因包括治療失?。股啬退幓蛘咚拗飨嚓P(guān)問題）、缺乏依從性或者因性伴未經(jīng)治療而再感染。對(duì)于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性陰道毛滴蟲病，應(yīng)進(jìn)行再次培養(yǎng)檢測(cè)。NAAT應(yīng)在治療完成后3周進(jìn)行，避免殘留核酸影響檢測(cè)結(jié)果對(duì)于復(fù)發(fā)性陰道毛滴蟲病，2021版指南對(duì)男性和女性患者的管理措施也有所不同。女性患者口服甲硝唑500mg，每日2次，連服7d后，若因接觸未經(jīng)治療的性伴而治療失敗，建議再次使用相同的治療方案。若排除再暴露的因素，可給予甲硝唑或者替硝唑2g口服，每日1次，連服7d。男性患者接受單次甲硝唑2g頓服后，若因再暴露而導(dǎo)致滴蟲持續(xù)感染，應(yīng)再次給予單次甲硝唑2g頓服。若排除再暴露的因素，可給予甲硝唑500mg，每日2次，連服7d。對(duì)于排除再暴露的持續(xù)性感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)治療。耐藥患者可選擇甲硝唑或替硝唑2g，每日1次，連服7d。如果高劑量甲硝唑或替硝唑7d治療后失敗，可采用替硝唑2g口服，每日1次，聯(lián)合陰道用替硝唑500mg，每日2次，共14d除上述治療外，也有研究顯示，陰道用硼酸可以改善患者臨床癥狀。下列局部用藥方案因療效甚微（有效率<50%）而不建議使用，包括：陰道用碘伏、克霉唑、乙酸、呋喃唑酮、龍膽紫、壬苯醇醚-9及高錳酸鉀。目前，尚無研究證實(shí)其他的局部殺菌劑治療陰道毛滴蟲病有效。特殊情況包括藥物過敏、不耐受和不良反應(yīng)。甲硝唑和替硝唑都是硝基咪唑類藥物。對(duì)5-硝基咪唑類抗生素有IgE介導(dǎo)超敏反應(yīng)的患者應(yīng)根據(jù)已發(fā)表的方案行甲硝唑脫敏治療，并咨詢過敏專家。對(duì)于不能脫敏的陰道毛滴蟲病患者治療缺乏研究，僅有一些病例報(bào)道以巴龍霉素或硼酸治療陰道毛滴蟲病。2.3陰道毛滴蟲病的篩查和治療2021版和2015版指南均認(rèn)為有癥狀的妊娠女性，應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)和治療。2021版還對(duì)哺乳期甲硝唑用藥對(duì)新生兒的影響進(jìn)行了探討。2021版內(nèi)容如下：妊娠女性陰道毛滴蟲感染與妊娠不良結(jié)局有相關(guān)性，特別是胎膜早破、早產(chǎn)、小于胎齡兒有癥狀的妊娠女性應(yīng)接受陰道毛滴蟲病檢測(cè)及治療，從而緩解癥狀、減少傳播風(fēng)險(xiǎn)。雖然圍產(chǎn)期陰道毛滴蟲病的母嬰傳播并不常見，但治療也可以預(yù)防新生兒呼吸系統(tǒng)或生殖器感染。臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者此類潛在風(fēng)險(xiǎn)、治療益處、性伴治療的重要性以及使用避孕套預(yù)防傳播。無癥狀妊娠女性陰道毛滴蟲病常規(guī)篩查的益處尚不明確。甲硝唑能通過乳汁分泌，對(duì)于接受口服給藥治療的產(chǎn)婦，嬰兒在接受其母乳喂養(yǎng)的同時(shí)，所攝入的藥物劑量比接受該藥治療感染的新生兒低得多，血藥濃度和藥物代謝產(chǎn)物都可檢測(cè)到，但比母體血藥水平低。盡管多數(shù)病例報(bào)道未發(fā)現(xiàn)新生兒因母親接受甲硝唑治療后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)而發(fā)生不良事件。但一些臨床醫(yī)生仍建議，母親在接受甲硝唑2g頓服治療后，應(yīng)推遲母乳喂養(yǎng)12～24h。一項(xiàng)研究中，母親使用甲硝唑治療（400mg，每日3次，連服7d），母乳中甲硝唑的濃度較低，被認(rèn)為適合長時(shí)間母乳喂養(yǎng)。有關(guān)妊娠期使用替硝唑治療的數(shù)據(jù)有限，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明治療會(huì)造成中度風(fēng)險(xiǎn)。因此，妊娠期應(yīng)避免使用替硝唑。母親在接受替硝唑（單次，2g頓服）治療后，應(yīng)推遲母乳喂養(yǎng)72h。HIV感染：由于HIV患者中陰道毛滴蟲病流行率很高，并且有可能影響生殖健康、導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局以及擴(kuò)大HIV傳播。2021版指南建議對(duì)所有感染HIV的患者進(jìn)行常規(guī)篩查和及時(shí)治療，篩查應(yīng)該在入院時(shí)進(jìn)行，之后至少每年篩查1次?；诮陙淼呐R床數(shù)據(jù)，2021版建議HIV患者合并陰道毛滴蟲病應(yīng)采用甲硝唑500mg，口服，每日2次，連服7d的治療方案。陰道毛滴蟲病是HIV母嬰垂直傳播的危險(xiǎn)因素，推薦HIV患者首次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行陰道毛滴蟲病篩查和及時(shí)治療。若HIV女性患者治療失敗，推薦治療方案參考復(fù)發(fā)性陰道毛滴蟲病。注意事項(xiàng)、隨訪、性伴管理和非HIV感染患者一致。HIV男性患者治療方案同非HIV男性患者。建議HIV女性患者，陰道毛滴蟲病治療后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不足以支持HIV男性患者治療后接受復(fù)查。3縣vvc治療2021版指南相較于2015版主要在復(fù)雜性VVC方面有少許改動(dòng)。2021版將復(fù)發(fā)性VVC的定義更新為1年內(nèi)至少發(fā)作3次或3次以上；由于白假絲酵母菌的唑類耐藥日益普遍，非白假絲酵母菌本身對(duì)唑類耐藥，建議治療后仍有癥狀的復(fù)雜性VVC患者進(jìn)行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。若非白假絲酵母菌治療后復(fù)發(fā)，推薦用600mg硼酸膠囊陰道用藥，從2周延長至3周。此外，單純性VVC診治方面無太大變化，依舊強(qiáng)調(diào)了根據(jù)VVC各種分類進(jìn)行不同管理。VVC通常由白假絲酵母菌引起，偶爾還可由其他假絲酵母菌引起。VVC典型癥狀包括外陰瘙癢、陰道疼痛、性交痛、陰道分泌物異常，以及排尿時(shí)尿液刺激外陰及前庭引起的疼痛，但這些都非VVC特異性癥狀。據(jù)估計(jì)，75%的女性一生中至少患過1次VVC,40%～45%的女性經(jīng)歷過2次或2次以上的發(fā)作。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)情況、宿主因素以及對(duì)治療的反應(yīng)，可將VVC分為單純性VVC和復(fù)雜性VVC。單純性VVC包括散發(fā)或非經(jīng)常發(fā)作的VVC、輕至中度VVC、可能為白假絲酵母菌引起的VVC、非免疫缺陷女性VVC；復(fù)雜性VVC包括復(fù)發(fā)性VVC(1年內(nèi)發(fā)生3次或以上有癥狀的VVC）、重度VVC、非白假絲酵母菌引起的VVC、女性伴有糖尿病、免疫力低下（如HIV感染）、潛在的免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療（如皮質(zhì)類固醇類藥物）。10%～20%女性發(fā)生復(fù)雜性VVC，需注意其診療相關(guān)注意事項(xiàng)。3.1簡單vvc3.1.1陰道假絲酵母菌感染檢測(cè)患者出現(xiàn)外陰瘙癢、水腫、潮紅、疼痛、尿液刺激外陰疼痛，可提示VVC的診斷。患者體征包括外陰水腫、皸裂、抓痕及稠厚的凝乳狀陰道分泌物。大多數(shù)單純性VVC患者都不具備誘發(fā)因素。對(duì)有陰道炎癥狀體征，具備下列兩者之一可做出診斷：（1）陰道分泌物濕片（生理鹽水、10%KOH）或革蘭染色涂片見到芽生孢子、菌絲或假菌絲。（2）培養(yǎng)或其他方法證實(shí)酵母菌陽性。VVC患者陰道pH值正常（<4.5）。濕片中加10%KOH可溶解細(xì)胞成分，更易發(fā)現(xiàn)酵母菌和菌絲。對(duì)所有表現(xiàn)出VVC癥狀或體征的女性都應(yīng)進(jìn)行KOH濕片鏡檢，結(jié)果陽性者應(yīng)予以治療；對(duì)于濕片鏡檢陰性但表現(xiàn)出VVC癥狀或體征者，應(yīng)考慮進(jìn)行陰道分泌物假絲酵母菌培養(yǎng)；如果濕片鏡檢陰性但無法進(jìn)行假絲酵母菌培養(yǎng)，可考慮予以經(jīng)驗(yàn)性治療；10%～20%女性陰道內(nèi)有假絲酵母菌和其他酵母菌定植寄生，因此假絲酵母菌培養(yǎng)陽性但無癥狀體征者無需治療。大多數(shù)PCR測(cè)定真菌的方法尚未被美國FDA批準(zhǔn)，衛(wèi)生從業(yè)者應(yīng)熟悉這些檢測(cè)方法的特性。因此，假絲酵母菌培養(yǎng)法仍是診斷VVC的參考標(biāo)準(zhǔn)，它可識(shí)別多種致病性酵母菌。3.1.2治療短療程局部用藥方案（單劑量和1～3d治療方案）可有效治療單純性VVC。唑類藥物治愈率為80%～90%。推薦方案如下。3.1.2.蒂尼蒂尼didinee包括：1%克霉唑乳膏5g，每日1次，共7～14d;2%克霉唑乳膏5g，每日1次，共3d;2%咪康唑乳膏5g，每日1次，共7d;4%咪康唑乳膏5g，每日1次，共3d；咪康唑栓劑100mg，每日1次，共7d；咪康唑栓劑200mg，每日1次，共3d；咪康唑栓劑1200mg，單次用藥；6.5%噻康唑油膏5g，單次用藥。3.1.2.g單次用藥包括：2%布康唑乳膏（單劑量生物黏附制劑）5g，單次用藥；0.4%特康唑乳膏，每日1次，共7d;0.8%特康唑乳膏，每日1次，共3d；特康唑栓劑80mg，每日1次，共3d。3.1.2.otc治療vvc的注意事項(xiàng)上述乳膏和栓劑為油基質(zhì)，可能會(huì)削弱安全套和子宮帽的防護(hù)作用。其他事項(xiàng)患者可參考安全套的產(chǎn)品說明。既往患過VVC的患者癥狀復(fù)發(fā)時(shí)不一定能自我診斷，使用OTC制劑后癥狀仍持續(xù)或2個(gè)月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)者應(yīng)到醫(yī)院就診。不必要或不合理地使用OTC藥物情況常見，可能會(huì)延誤對(duì)其他外陰陰道炎癥的治療，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。無實(shí)質(zhì)性證據(jù)支持使用益生菌或順勢(shì)療法藥物治療VVC。3.1.3術(shù)后護(hù)理3.1.4治療男性性伴單純性VVC通常不經(jīng)性交傳播，無數(shù)據(jù)支持需對(duì)性伴進(jìn)行治療。少數(shù)男性性伴可發(fā)生龜頭炎，其特點(diǎn)是龜頭發(fā)紅，并伴有瘙癢或刺激癥狀。局部外用抗真菌制劑可緩解癥狀。3.1.5口服唑類藥物的不良反應(yīng)局部制劑雖然可引起局部燒灼感或刺激癥狀，但通常無全身性不良反應(yīng)?？诜蝾愃幬锱紶枙?huì)引起惡心、腹痛和頭痛?？诜蝾愃幬飿O少導(dǎo)致肝酶升高，當(dāng)同時(shí)口服其他藥物時(shí)，可能發(fā)生顯著的藥物相互作用。3.2復(fù)雜vvc3.2.1白假絲酵母菌應(yīng)對(duì)復(fù)雜性VVC進(jìn)行真菌培養(yǎng)或PCR檢查，以確診并鑒定是否為非白假絲酵母菌。光滑假絲酵母菌不形成假菌絲或菌絲，鏡檢不易識(shí)別。白假絲酵母菌的唑類耐藥呈上升趨勢(shì)，非白假絲酵母菌本身對(duì)唑類耐藥。因此，仍有癥狀的患者應(yīng)考慮進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)