卒中培訓(xùn)參考課件

卒中培訓(xùn)（急救）腦梗死CerebralInVfarction

卒中培訓(xùn)（急救）腦卒中

缺血性腦卒中

出血性腦卒中

腦卒中缺血性腦卒中腦梗死腦梗死的臨床癥狀如何快速識(shí)別？

2023/8/25腦梗死腦梗死的臨床癥狀如何快速識(shí)別？腦的解剖特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)感覺思維記憶情感語言自主神經(jīng)功能聽覺平衡視覺

2023/8/25腦的解剖特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)感覺思維記憶情感語言自主神經(jīng)聽覺平衡視覺腦梗死的臨床表現(xiàn)如何快速識(shí)別腦梗死FAST

2023/8/25腦梗死的臨床表現(xiàn)如何快速識(shí)別F腦梗死的臨床表現(xiàn)如何快速識(shí)別腦梗死

2023/8/25腦梗死的臨床表現(xiàn)如何快速識(shí)別腦梗死的臨床表現(xiàn)如何快速識(shí)別腦梗死

2023/8/25腦梗死的臨床表現(xiàn)如何快速識(shí)別腦梗死的臨床表現(xiàn)如何快速識(shí)別腦梗死

2023/8/25腦梗死的臨床表現(xiàn)如何快速識(shí)別腦梗死的臨床表現(xiàn)如何快速識(shí)別腦梗死

2023/8/25腦梗死的臨床表現(xiàn)如何快速識(shí)別腦梗死腦梗死的病理生理為什么要快速識(shí)別？

2023/8/25腦梗死腦梗死的病理生理為什么要快速識(shí)別？腦的生理特點(diǎn)腦重量=2%人體重量氧耗量=

20%全身氧耗量氧耗水平高

2023/8/25腦的生理特點(diǎn)腦重量=2%人體重量氧耗水平高腦的生理特點(diǎn)缺乏葡萄糖儲(chǔ)備和無氧酵的能力

2023/8/25腦的生理特點(diǎn)缺乏葡萄糖儲(chǔ)備和無氧酵的能力腦梗死的病理生理不可逆性細(xì)胞壞死梗死核心區(qū)ischemiccore

2023/8/25腦梗死的病理生理不可逆性梗死核心區(qū)ischemiccore腦梗死的病理生理不可逆性，細(xì)胞壞死?？赡嫘缘?，功能存活。梗死核心區(qū)Ischemiccore缺血半暗帶Ischemicpenumbra

2023/8/25腦梗死的病理生理可逆性的，梗死核心區(qū)缺血半暗帶腦梗死的病理生理治療時(shí)間窗：挽救缺血半暗帶腦組織的治療時(shí)間—6小時(shí)30分鐘3小時(shí)6小時(shí)

2023/8/25腦梗死的病理生理治療時(shí)間窗：挽救缺血半暗帶腦組織的治療時(shí)間3Stroke.2006;37:263-266神經(jīng)元突觸有髓纖維190萬140億12,000米3.2萬2.3億200米腦梗死發(fā)生后，時(shí)間就是大腦！美國卒中學(xué)會(huì)咨詢委員會(huì)WithAStroke,TimeLostIsBrainLost!00:00:0100:01:00

2023/8/25Stroke.2006;37:263-266神經(jīng)元突觸有髓腦梗死腦梗死的臨床特點(diǎn)治療時(shí)間窗<6h影像學(xué)檢查如何快速識(shí)別？

2023/8/25腦梗死腦梗死的臨床特點(diǎn)如何快速識(shí)別？病例分析：影像學(xué)18頭顱CT：正常

2023/8/25病例分析：影像學(xué)18頭顱CT：正常病例分析：多模式磁共振檢查右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞核心梗死區(qū)缺血半暗帶

2023/8/25病例分析：多模式磁共振檢查右側(cè)大腦中核心缺血Timeisbrain時(shí)間=1小時(shí)30分突然發(fā)病、言語不能、偏側(cè)癱瘓15:00識(shí)別轉(zhuǎn)運(yùn)15:20接診超早期治療診斷：腦梗死家120卒中團(tuán)隊(duì)影像學(xué)治療15:4016:2016:30

2023/8/25Timeisbrain時(shí)間=1小時(shí)30分突然發(fā)病、言語不腦梗死快速識(shí)別超早期治療？

2023/8/25腦梗死快速識(shí)別超早期治療？腦梗死超早期溶栓治療Thrombolysis

2023/8/25腦梗死超早期溶栓治療Thrombolysis腦梗死超早期機(jī)械取栓急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療流程與規(guī)范專家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志.2017,50(3):172-177.

2023/8/25腦梗死超早期機(jī)械取栓急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療流程與

中國的腦卒中發(fā)病率排名世界第一GlobalBurdenofDiseaseStudy，TheLancet，2015.10腦卒中流行病學(xué)250萬12秒21秒

3000萬每年新發(fā)腦卒中的患者約270萬每12秒就有一人發(fā)生卒中每21秒就有一人死于卒中未來20年，卒中患病人數(shù)將增加近4倍

2023/8/25中國的腦卒中發(fā)病率排名世界第一GlobalBurdenTimeisbrain與時(shí)間賽跑為生命接力腦梗死

2023/8/25Timeisbrain與時(shí)間賽跑為生命接力腦梗死卒中患者急救卒中患者來源途徑呼救120急診患者門診患者院內(nèi)患者急診120門診患者親緣患者急診科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科

2023/8/25卒中患者急救卒中患者來源途徑呼救120急診患者門診患者院內(nèi)患卒中中心工作模式構(gòu)架圖急救120急診科影像科檢驗(yàn)科卒中中心神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科神經(jīng)介入靜脈溶栓外科組此構(gòu)架也主要為我院卒中綠色通道構(gòu)架

2023/8/25卒中中心工作模式構(gòu)架圖急救120急診科影像科檢驗(yàn)科卒中中心神卒中中心綠色通道1呼叫與受理1.急診科、神經(jīng)內(nèi)科卒中中心信息溝通專用電話+互聯(lián)網(wǎng)（目前我院僅能微信群聯(lián)系）。用于接受急救120、卒中中心、卒中防控網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。2統(tǒng)一時(shí)鐘2.急診科與卒中中心、急救120轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)共用統(tǒng)一的時(shí)鐘系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)全系統(tǒng)統(tǒng)一的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。來源：2017年急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識(shí)急診120急診科卒中防控網(wǎng)絡(luò)卒中中心

2023/8/25卒中中心綠色通道1呼叫與受理1.急診科、神經(jīng)內(nèi)科卒中中心信息卒中中心綠色通道3綠色通道標(biāo)識(shí)給卒中患者佩戴“綠色通道／搶救”字樣標(biāo)識(shí)，由醫(yī)務(wù)人員陪護(hù)帶領(lǐng)患者快速就診。來源：2017年急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識(shí)4繳費(fèi)溶栓患者家屬優(yōu)先繳費(fèi)或者診間繳費(fèi)，甚至先治療后付費(fèi)；如患者費(fèi)用不足，即刻申請辦理欠費(fèi)手續(xù)，不要因?yàn)橘M(fèi)用問題延誤溶栓治療。

2023/8/25卒中中心綠色通道3綠色通道標(biāo)識(shí)給卒中患者佩戴“綠色通道／搶救卒中急救1急診分診1.急診分診工作必須在５min內(nèi)完成，由急診分診護(hù)士采用FAST量表對到診患者進(jìn)行簡單評估，如發(fā)現(xiàn)任何一項(xiàng)異常，應(yīng)考慮為腦卒中，進(jìn)行快速分診,給卒中患者佩戴“綠色通道／搶救”字樣標(biāo)識(shí)，由醫(yī)務(wù)人員陪護(hù)帶領(lǐng)患者快速就診。在2018年急性缺血性腦卒中指南中，除了FAST，還加入了（1）雙眼向一側(cè)凝視；(2)單眼或雙眼視力喪失或模糊；(3)眩暈伴嘔吐；(4)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(5)意識(shí)障礙或抽搐。需要考慮到疑似卒中患者，需進(jìn)一步評估。來源：2017年急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識(shí)中國急性缺血性腦卒中診治指南2018

2023/8/25卒中急救1急診分診1.急診分診工作必須在５min內(nèi)完成，由急卒中急救急診分診綠色通道首診評估一般處理腦CT、檢驗(yàn)靜脈溶栓組靜脈溶栓血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療卒中中心急救組靜脈溶栓組神經(jīng)介入組

2023/8/25卒中急救急診分診綠色通道首診評估一般處理腦CT、檢驗(yàn)靜脈溶栓卒中急救2急診分診1.急診分診工作必須在５min內(nèi)完成，由急診分診護(hù)士采用FAST量表對到診患者進(jìn)行簡單評估，如發(fā)現(xiàn)任何一項(xiàng)異常，應(yīng)考慮為腦卒中，進(jìn)行快速分診,給卒中患者佩戴“綠色通道／搶救”字樣標(biāo)識(shí)，由醫(yī)務(wù)人員陪護(hù)帶領(lǐng)患者快速就診。在2018年急性缺血性腦卒中指南中，除了FAST，還加入了（1）雙眼向一側(cè)凝視；(2)單眼或雙眼視力喪失或模糊；(3)眩暈伴嘔吐；(4)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(5)意識(shí)障礙或抽搐。需要考慮到疑似卒中患者，需進(jìn)一步評估。來源：2017年急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識(shí)中國急性缺血性腦卒中診治指南2018

2023/8/25卒中急救2急診分診1.急診分診工作必須在５min內(nèi)完成，由急卒中急救2快速診斷與評估急診首診醫(yī)生對急性腦梗死患者的診斷及評估工作?？焖僭\斷：：(1)急性起??；(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；(4)排除非血管性病因（腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變）(5)腦CT／MRI排除腦出血。

2023/8/25卒中急救2快速診斷與評估急診首診醫(yī)生對急性腦梗死患者的診斷及院前急救2快速診斷與評估急診首診醫(yī)生對急性腦梗死患者的診斷及評估工作。病史采集體格檢查3.氣道保護(hù)和呼吸支持●患者出現(xiàn)卒中癥狀的時(shí)間●已知的患者最后正常的時(shí)間（覺醒后卒中、意識(shí)不清等）●其他病史采集包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征、血管及心臟病危險(xiǎn)因素、用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷、腫瘤、風(fēng)濕免疫及妊娠史等。●體格檢查：評估氣道、呼吸及循環(huán)功能。立即進(jìn)行一般體格檢查和?！裆窠?jīng)系統(tǒng)體格檢查●及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持氣道通暢?！裢ǔ＝o予吸氧以保證血氧飽和度在94%以上,但不建議給無低氧血癥者吸氧。

2023/8/25院前急救2快速診斷與評估急診首診醫(yī)生對急性腦梗死患者的診斷及卒中急救2快速診斷與評估急診首診醫(yī)生對急性腦梗死患者的診斷及評估工作。診斷病情評估3.氣道保護(hù)和呼吸支持●患者出現(xiàn)持續(xù)性的局灶神經(jīng)功能缺損，排外非血管原因。●腦CT排除出血。●美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）●及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持氣道通暢?！裢ǔ＝o予吸氧以保證血氧飽和度在94%以上,但不建議給無低氧血癥者吸氧。

2023/8/25卒中急救2快速診斷與評估急診首診醫(yī)生對急性腦梗死患者的診斷及卒中急救3一般處理主要包括檢驗(yàn)檢查、氣道保護(hù)、呼吸支持、檢測血糖、心電圖檢查及監(jiān)測生命體征等。同時(shí)建立靜脈通道（留置針）,必要時(shí)給予吸氧?？焖傺菣z測●低血糖會(huì)導(dǎo)致類卒中樣發(fā)病。●對于血糖低于3.3mmol/L的患者給予葡萄糖口服或注射。顱腦CT、快速血糖監(jiān)測結(jié)果是靜脈溶栓前唯一需要知曉的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。其余項(xiàng)目結(jié)果無需等待。1.檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目●顱腦CT、常規(guī)心電圖檢查。即時(shí)快速血糖檢測。●推薦急診血常規(guī)+血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質(zhì)。（急診血常規(guī)、血生化、凝血六項(xiàng)）腦CT

2023/8/25卒中急救3一般處理主要包括檢驗(yàn)檢查、氣道保護(hù)、呼吸支持、檢測卒中急救3一般處理主要包括檢驗(yàn)檢查、氣道保護(hù)、呼吸支持、檢測血糖、心電圖檢查及監(jiān)測生命體征等。2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與血壓控制(1)需靜脈溶栓、血管內(nèi)治療患者必須將血壓控制于<180/100mmHg。

(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

2023/8/25卒中急救3一般處理主要包括檢驗(yàn)檢查、氣道保護(hù)、呼吸支持、檢測卒中急救3一般處理主要包括檢驗(yàn)檢查、氣道保護(hù)、呼吸支持、檢測血糖、心電圖檢查及監(jiān)測生命體征等。4.體溫控制（1）對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗感染治療。(2)對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。3.心臟監(jiān)測(1)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h，以便于及早發(fā)現(xiàn)房顫等心臟疾患。(2)避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。

2023/8/25卒中急救3一般處理主要包括檢驗(yàn)檢查、氣道保護(hù)、呼吸支持、檢測卒中急救3一般處理主要包括檢驗(yàn)檢查、氣道保護(hù)、呼吸支持、檢測血糖、心電圖檢查及監(jiān)測生命體征等。5.血糖(1)血糖超過10mmol／L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol／L。(2)對于血糖低于3.3mmol/L的患者給予葡萄糖口服或注射。

2023/8/25卒中急救3一般處理主要包括檢驗(yàn)檢查、氣道保護(hù)、呼吸支持、檢測卒中急救4溶栓評估主要包括收集患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)后評估能否靜脈溶栓治療。來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南2018阿替普酶使用阿替普酶的靜脈溶栓時(shí)間窗為<3-4.5小時(shí)其中3小時(shí)內(nèi)與4.5小時(shí)內(nèi)的相對禁忌癥不相同。尿激酶使用尿激酶的靜脈溶栓時(shí)間窗為<6小時(shí)

2023/8/25卒中急救4溶栓評估主要包括收集患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)后評估能否靜脈溶栓卒中急救4溶栓評估主要包括收集患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)后評估能否靜脈溶栓治療。13小時(shí)內(nèi)適應(yīng)癥來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南2018

2023/8/25卒中急救4溶栓評估主要包括收集患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)后評估能否靜脈溶栓卒中急救3小時(shí)內(nèi)禁忌癥（17條）來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南20182018變化1顱內(nèi)出血（包括腦實(shí)質(zhì)出血、蛛血、硬膜下出血等）無2既往顱內(nèi)出血病史無3近3月有嚴(yán)重頭顱外傷史及卒中史無4顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤取消了動(dòng)靜脈畸形，放寬對動(dòng)脈瘤限制5近3月有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)限寬至3月

2023/8/25卒中急救3小時(shí)內(nèi)禁忌癥（17條）來源：中國急性缺血性腦卒中診卒中急救3小時(shí)內(nèi)禁忌癥（17條）來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南20182018變化6近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)增加7近三周內(nèi)有胃腸或泌尿系出血增加8活動(dòng)性內(nèi)臟出血減少（限制減少至內(nèi)臟）9主動(dòng)脈弓夾層增加10近1周內(nèi)有在不易壓迫止血的動(dòng)脈穿刺相同

2023/8/25卒中急救3小時(shí)內(nèi)禁忌癥（17條）來源：中國急性缺血性腦卒中診卒中急救3小時(shí)內(nèi)禁忌癥（17條）來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南20182018變化11血壓升高（>180/100mmHg）相同12急性出血傾向血小板（<100）相同1324小時(shí)內(nèi)接受肝素治療減少（限制減少至24小時(shí)）14口服抗凝劑INR>1.7或PT>15s相同1548小時(shí)內(nèi)使用凝血酶或Xa因子抑制劑并致實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（APTT、INR、TT等）限制減少至48小時(shí)

2023/8/25卒中急救3小時(shí)內(nèi)禁忌癥（17條）來源：中國急性缺血性腦卒中診卒中急救3小時(shí)內(nèi)禁忌癥（17條）來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南20182018變化16血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L限制增加17顱內(nèi)CT提示多葉梗死（>1/3大腦半球）相同在臨床工作中，阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)癥尚不可能包括所有情況，原則上無禁忌證均可接受阿替普酶靜脈溶栓治療，不過由于患者情況各異，需結(jié)合患者情況個(gè)體化考慮。

2023/8/25卒中急救3小時(shí)內(nèi)禁忌癥（17條）來源：中國急性缺血性腦卒中診卒中急救4溶栓評估主要包括收集患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)后評估能否靜脈溶栓治療。來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南20182018年指南指出（原文）-

嚴(yán)格意義上類卒中患者不應(yīng)接受靜脈溶栓治療。但對于短時(shí)間內(nèi)難以明確診斷的患者，是否進(jìn)行靜脈溶栓治療需根據(jù)患者情況個(gè)體化決定。類卒中患者接受阿替普酶靜脈溶栓治療發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，在排除了禁忌癥后可對疑似缺血性腦卒中患者盡早啟動(dòng)治療流程，避免由于安排其他診斷性檢查延誤治療，但應(yīng)注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性卒中的診斷，則應(yīng)立即停止溶栓治療。

2023/8/25卒中急救4溶栓評估主要包括收集患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)后評估能否靜脈溶栓卒中急救01良好的科室間的協(xié)作關(guān)系，第一時(shí)間完成顱腦CT及急診血。02首診醫(yī)師熟練的卒中評估流程。03卒中醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)熟練的治療及監(jiān)護(hù)流程。04嚴(yán)苛認(rèn)識(shí)到時(shí)間就是大腦的意識(shí)。

2023/8/25卒中急救01良好的科室間的協(xié)作關(guān)系，第一時(shí)間完成顱腦CT及急卒中急救4血管內(nèi)治療評估主要包括收集患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)后評估能否血管內(nèi)治療。來源：中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018血管內(nèi)治療血管內(nèi)機(jī)械取栓血管內(nèi)血栓抽吸技術(shù)動(dòng)脈溶栓可對靜脈溶栓血管未再通患者進(jìn)行橋接血管內(nèi)治療

2023/8/25卒中急救4血管內(nèi)治療評估主要包括收集患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)后評估能否血卒中急救4血管內(nèi)治療評估主要包括收集患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)后評估能否血管內(nèi)治療。來源：中國急性缺血性腦卒中早期血管