病毒性心肌炎的中西醫(yī)結合診治

寫在課前的話心肌炎是心肌本身的炎癥病變，近年來由于風濕熱和白喉等所致心肌炎逐漸減少，而病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增多。病毒性心肌炎患者臨床表現常取決于病變的廣泛程度，輕者可無癥狀或呈亞臨床發(fā)病重者發(fā)生心臟擴大、心力衰竭、猝死、心動過速、房室傳導阻滯及心包炎。心肌炎指心肌本身的炎癥病變，有局灶性或彌漫性，也可分為急性、亞急性或慢性，總的分為感染性和非感染性兩大類。感染性可有細菌、病毒、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲、蠕蟲等所引起。非感染性包括過敏、態(tài)、、理物近由濕和等心逐少而性炎病顯增。、因目前已知的病毒性心肌炎的病毒有3多種。以腸道病毒包括柯薩奇、組病毒，孤兒病毒，脊髓灰質炎病毒等為常見，尤其是柯薩奇組病毒約占3％～5％。此外，人類腺病毒、流感、風疹、單純皰疹、腦炎、肝炎（、、型）病毒及H都能引起心肌炎。不同型別的病毒侵心臟性不一樣感染者的易感性也有不同導致的心肌炎有差別患者感染病毒以后，不是10都%發(fā)病，遇到合適的條件才容易發(fā)病。主要的條件因子有細菌感染、發(fā)熱、劇烈運動，過度勞累，情緒創(chuàng)傷、缺氧、受冷、過熱，長期營養(yǎng)不良、放射性輻射，甚至手術等都可以繼發(fā)病毒性心肌炎。病毒性心肌炎的發(fā)病首先是病毒的直接作用，包括急性感染以及持續(xù)的慢性感染對心肌都有損害。另外還有病毒介導的免疫損害，主要是細胞免疫，及多種細胞因子、一氧化氮等介導的作用。它們對于心肌損害和微血管損傷的變化都可以損害心臟功能及結構。病毒心肌患者臨床現體征哪些？二、臨床表現和體征病毒性心肌炎患者臨床表現常取決于病變的廣泛程度，輕者可無癥狀或呈亞臨床發(fā)病重者發(fā)生心臟擴大、心力衰竭猝死心動速房室傳導阻滯心包炎成人病毒性心肌炎多較新生兒及兒童輕急性期死亡率低，大部分患者預后良好。在臨床上約半數于發(fā)病前～周有病毒感染前驅癥狀，如發(fā)熱，咽痛、全身倦怠感，即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。然后出現心悸、乏力、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至阿－斯綜合征。體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動過速，心臟擴大，第一心音減弱，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音。或有頸靜脈怒張、肺部啰音、肝大等心力衰竭體征。重癥可出現心源性休克。三、實驗室檢查（一）胸部線：可以看到心影擴大，但也有正常的。（二）心電圖：可以看到S段改變以及各種類型這種心律失常，特別是室性心律失常、房室傳導阻滯較常見如合并有心包炎S段可以出現抬升嚴重的心肌損害可以出現病理性波這些都需要與心梗相鑒別。（三）超聲心動圖：可以出現左心室舒張功能減退，階段性、彌散性室壁運動減弱，左心室增大或腹壁血栓。（四血清肌鈣蛋白心肌肌激酶增高血加快敏反后周內相隔兩周的兩次血清C和抗體滴度呈四倍或以上增高，外周血白細胞腸道病毒核酸陽性等。查于本病的診斷，對于病情的預后和判斷也有幫助。但這些檢查一般不作為常規(guī)檢查。四、診斷（一）診斷標準．病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后周內出現與心臟相關的表現，如不能用一般原因解釋的感染后嚴重乏力、頭尖心減張馬包音擴充力阿綜合征等，就可以考慮心肌炎。上述感染后周內出現下列心律失?；蛐碾妶D改變者也可以考慮本病。（）竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。（）多源、成對室性期前收縮，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。（）兩個以上導聯S段呈水平型或下斜型下移≥0.0段異常抬高或出現異常波。．心肌損傷的參考指標病程中血清心肌肌鈣蛋白或肌鈣蛋白CK增高超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異?；蚝怂匦墓δ軝z查證實左室收縮或舒張功能減弱。．病原學依據在急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。要注意病毒抗體，第份血清中同型病毒抗體滴度較第份血清升高倍，即份血清應相隔周以上，或一次抗體效價≥6為陽性，3為可疑，如以：3為基礎者則宜以≥2陽性，1可疑陽性?？梢愿鶕煌膶嶒炇覙藴首鰶Q定。病毒特異性I≥：3為陽性，注意要嚴格控制條件。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。（二）診斷依據從以上的體征、檢查來看，同時具有上述病史體征、心律失?；蛐碾妶D改變，包括、、中任何一項、肌傷中何項排其因肌病床可斷病性炎如有學據的第項者，可從病原學上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有病原學依據中第、項者，在病原學上只能擬診為急性病毒性心肌炎。如患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎衰竭、續(xù)室心過低壓作心心炎內一或項現可為癥毒心炎如在病毒感染后周內出現少數期前收縮或輕度波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。對于難以明確的診斷，可以進行長期隨訪，有條件的可以做心內膜心肌活檢，進行病毒基因檢測以及病理學檢查，可以明確診斷。，外β合征及影響心肌的其他疾患如風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病、代謝性疾病以及克山病等。五、治療（一）休息：一般確診后應立即臥床休息避免過勞，至少要嚴格限制活動，直到癥狀消失，心電圖恢復到正常。一般時間大概個月左右。如果出現腎臟擴大甚至心衰等，臥床休息時間應該延長到半年以上。（二）急性期靜脈給Vi，動物實驗發(fā)現小鼠受柯薩奇病毒感染后每日腹腔注射大量維生素C,減少或推遲心肌炎發(fā)病及減輕心肌損傷降低死亡率。在初周給予非甾類抗炎藥物容易加重心肌損害，所以一般這一時期禁用，到了后期才可以考慮使用這個藥物。（三）對癥治療：1心力衰竭者予以AC類藥物、血管擴張劑及利尿劑等。2心律失常者按心律失常類型選用藥物。如期前收縮頻發(fā)或有快速心律失?？梢圆捎每剐穆墒С５乃幬铩Ｈ缬捎谑覝俾苫蚬?，暈明血以用性搏。3休克者給予抗休克治療。但要注意心肌炎病人對洋地黃比較敏感，耐受性較差，在用量上注意酌減。（四抗病毒和抗感染治療，根據情況可以選用抗生素近幾年還發(fā)現中藥的黃芪?；敲窺0中西醫(yī)治于性的、疫心有的同擾抗病毒調節(jié)免疫有一定作用，但是價格比較昂貴，一般不作為非常規(guī)用藥。，重癥患者，在考慮有自身免疫的情況下，可以慎用。六、中醫(yī)對病毒性心肌炎的認識中醫(yī)沒有病毒性心肌炎這個名稱，從中醫(yī)的論述來看，心肌炎屬中醫(yī)的心悸、胸痹、水腫、怔忡和虛勞等范疇。（一）病因病理。寒失勞度志激居常以心誘加因病心炎來于本虛標實，虛實夾雜，虛一般是心、脾、腎的虛損為主。（二）辨證要點辨證上主要注重兩方面，一個是胸悶和胸痛，一個是心悸。從胸悶和胸痛來看，首先是悶痛，是胸中隱隱痛出悶感，連兩如出疼游不，是郁的現刺般像扎樣痛至忍部較，可到、、，血。痛是不，一般是肝氣郁結，如果雖是隱痛，但固定不移，還可以考慮瘀血阻絡的表現。心悸有很多是病毒性心肌炎的首發(fā)癥。要注意辨別病人的自覺癥狀、程度、發(fā)作時間及發(fā)作規(guī)律，同時還要仔細人和，律脈伴、咽咽一病屬于溫熱盛。心不慌伴、脈弱結脈是氣陰受損。如果出現面色蒼白，心悸氣短，畏寒肢冷，脈沉微無力，或遲或結或代，一般屬于心陽不振的表現。中治病性肌的療則什？（三）治療原則治療的基本原則是以清熱解毒和營為主，兼以益氣養(yǎng)陰。如果病邪深入脈絡，氣血瘀阻，可以加活血化瘀的藥物主心。情心，快元制了祛一扶為。（四）辨證分型．、口干口小赤、，代治清毒心感邪現熱邪善攻咽喉出現疼痛，熱邪傷積液，出現口干口苦等，熱毒會侵襲心臟，導致心脈受損出現心悸、氣短、胸悶。方藥用銀翹散加減。用金銀花、連翹、麥冬、玉竹、板藍根、牛蒡子、赤芍、梔子、黃連、竹葉、甘草、，或汗出不退者，可以加石膏、黃芩，以加重清里熱的力量。如果咽喉疼痛明顯，可以加生地、蒲公英、玄參、馬勃，加強其養(yǎng)陰、清熱利咽的作用。腹痛腹瀉者，可以加白頭翁、秦皮、葛根、黃連，加強清熱利濕止瀉的作用。胸悶惡心甚至嘔吐較明顯者，加法半夏、藿香、佩蘭，強止作胸急加、。痛加、，其通的。怔忡者，加炒棗仁、柏子仁，加強安神定志的作用。2．熱傳心包：證候可見身熱面赤，胸部悶痛，喘促氣急，端坐呼吸，頭昏心悸，煩躁不安，尿黃量少。則灼神憒足，驚舌絳干脈或。要熱，清。方藥用犀角地黃場合白虎湯化裁苦參。病人可以配合中藥清開靈注射液靜脈治療、硝熱；若身重者蠶；憒菖郁律脈加枳實。3．濕毒犯心：證候可見惡寒發(fā)熱，腹痛腹瀉，腹脹納呆，惡心嘔吐，困倦乏力，心悸不寧，胸悶隱痛，舌紅苔黃膩，脈濡滑數或促或結代。治法用解毒化濕，寧心復脈。方劑以葛根芩連湯合甘露消毒丹加減?？梢杂酶鸶?，黃連，黃芩，苦參，連翹，射干，藿香，甘草，茵陳蒲加，強其結表的力量；，加消食合的力量吐甚者加法半夏，竹茹，蘇葉，增強合胃、降膩止嘔的作用；腹痛甚者加木香，白芍，大腹皮，增強行氣止痛的作用。4，脈滑、濡或結代。治則用祛痰化濁，溫通心陽的方法。，甘草。見干黃加黃佩陳，增加其清化濕的作用；心煩失眠炒棗仁，黃連，梔子煩；若身熱不揚，蒲力量爽或短少者，加滑石，石葦；若下肢浮腫者，加澤瀉，豬苓，車前子，增強利水的作用；畏寒肢冷者，加附子，干姜，增強溫陽的作用。5．心血瘀阻：證候可見胸悶刺痛，痛處固定，入夜痛甚，或痛引肩臂，心悸氣短，口唇青紫，舌質紫黯或有淤點淤斑，苔薄白，脈弦、澀或結代。治則是活血化瘀，通絡止痛。方藥用血府逐淤湯加減，可以用桃仁，紅花，川芎，赤芍，當歸，丹參，牛膝，桔梗，柴胡，枳殼，延胡索，甘?？捎脜⑸浠钛鲂氖д叱慈?，增強安的用黨參，增強補氣的作用；胸痛甚者，加乳香，沒藥，增強活通絡的作用；尿少浮腫者加豬苓，澤瀉強用；畏冷加枝附子溫絡白，強化痰作用；口干咽燥，舌紅津者，加麥冬，玉竹，五味子，增強補陰的作用。6．氣陰兩虛：證候可見心悸怔仲，氣短乏力．胸悶或痛，失眠心煩，舌紅或淡紅，舌體胖或有齒痕，苔薄或少苔或花剝，脈細數無力或促、結代。治則是益氣養(yǎng)陰，寧心復脈。方藥可用生脈散加味。有炙甘草，人參，黃芪，麥門冬，五味子，酸棗仁，生地黃，阿膠，丹參?？梢越o予參麥。明可為，地，陰用水茯澤，，利作自汗煅，蠣眠者生，蠣以；渴者，加玉竹，石斛，以滋陰；心煩易怒者，加梔子，郁金，以清熱除煩。7．陽陽兩虛：證候可見心悸怔忡，氣短乏力，動則喘憋，甚則不能平臥，頭暈胸悶，形寒肢冷，面色不華，口，溏淡淡，無數促代是氣通。，，；喘咳胸去熟，，法以胸咳用失炒生牡增神作；舌者用地加；肢腫茯皮苓澤，子增利的用痛加芎香元莪，強通的用痛悶蘇，白期藥注意附子、干姜等溫燥制品，隨時增減其劑量。8．陽氣虛脫證：證候可見起病急驟，心悸氣短，不能平臥，煩躁不安，自汗，四肢厥逆，尿少浮腫，舌淡苔白，脈微欲絕。治則是回陽救逆。方劑是參附龍牡救逆場加減?？梢杂眉t參，制附子，煅龍骨，煅牡蠣，五味子。同時可用參附芪注射液。喘咳胸瓜白桂陽胸這比可現環(huán)要用中西醫(yī)結合治療的方法。（五）其他療法可以選用針灸療法，體針可以選擇內關、神門、三陰交等穴，或針刺內關、足三里、心俞、神門等穴位，可以交替，也可以選擇一個。每天次，1次一個療程。耳針可以取神門、心、交感、皮質下，小腸，每次選用到個穴位，用中等刺激，每次留針1到2分鐘，隔日次，1到1天為一個療程，療程間歇到天。七、預后、護理及預防（一）預后大多數患者經過適當治療后能夠痊愈，但有心律失常尤其是各型的期前收縮，持續(xù)時間會延長一些，并且在感冒后縮多病沒的可抗失干般定到個月，個月后至一年為恢復期，一年以上為慢性期?；颊咴诩毙云诳梢驀乐氐男穆墒С?，急性心衰和心性克，分者數，數以，可趨穩(wěn)但能有定度臟大心功能減退，心律失常，或心電圖異常。如果病人呢長時間不愈會形成慢性心肌炎。在臨床上，很難把心肌炎與