醫(yī)學診斷學課件：腹部診斷學

診斷學

腹部檢查腹部檢查

腹部范圍上起橫膈下至骨盆前為腹壁側為腹壁后為脊柱腹部檢查

體表標志線

腹腔臟器很多與消化、泌尿、內分泌、血液心血管各系統(tǒng)相關。腹部檢查

腹部分區(qū)

四分區(qū)法腹部檢查

腹部分區(qū)

九分區(qū)法腹部檢查

視診一、腹部外形（一）腹部膨隆

1、全腹膨隆腹腔積液腹腔積氣腹腔包塊腹部檢查腹腔積液蛙狀腹見于：肝硬化腹水腎病綜合征心力衰竭腹膜癌轉移結核性腹膜炎腹部檢查腹腔積氣腹部呈球形

見于腸梗阻腸麻痹腹部檢查2、局限膨隆臟器腫大腹內腫瘤炎性包塊胃腸脹氣腹壁腫物腹部檢查局限包塊白線疝腹部檢查（二）腹部凹陷

1、全腹凹陷見于消瘦和脫水。

嚴重時為舟狀腹，見于惡性腫瘤、慢性消耗性疾病等。

2、局限凹陷

腹部檢查二、呼吸運動三、腹壁靜脈

正常不顯露，或顯露但不迂曲。

腹部檢查靜脈血流檢查法腹部檢查1、門脈高壓型靜脈曲張以臍為中心見于肝硬化等腹部檢查2、上腔靜脈阻塞3、下腔靜脈阻塞腹部檢查四、胃腸型和蠕動波

1、胃型見于幽門梗阻，如胃竇癌胃型腹部檢查2、腸型見于腸梗阻腸型腹部檢查3、蠕動波胃蠕動波幽門梗阻腸蠕動波腸梗阻腹部檢查五、腹壁其他情況1、色素

Grey-Turner征雙側或單側腰部藍色，見于重癥胰腺炎。

Cullen征臍部或下腹部發(fā)藍，見于腹腔大出血，如宮外孕破裂。

Grey-Turner征腹部檢查2、腹紋紫紋見于皮質醇增多癥腹部檢查3、疤痕4、白線疝腹部檢查4、切口疝4、腹股溝斜疝腹部檢查聽診一、腸鳴音正常3-5次/分活躍>10次/分見于急性胃腸炎亢進次數多且高亢呈金屬音

見于機械性腸梗阻腸鳴音腸鳴音次數/分

音調臨床常見病正常4-5個體變異較大活躍>10基本接近正常急性胃腸炎、服瀉藥或胃腸道大出血亢進>10響亮，高亢機械性腸梗阻減弱1減弱便秘、腹膜炎、電解質紊亂、胃腸動力下降消失0/3-5分急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻腹部檢查二、血管雜音

腹主動脈瘤或狹窄腎動脈狹窄髂動脈狹窄三、磨擦音四、搔刮試驗五、水坑試驗腹部檢查叩診一、腹部扣診音二、肝臟及膽囊叩診正常

上緣右鎖骨中線5th肋間橫徑9-11cm

腹部檢查

異常擴大見于肝癌、肝膿腫等

縮小見于急性肝壞死、胃腸脹氣、肝硬化消失胃腸穿孔、腹部術后三、胃泡及脾臟扣診腹部檢查四、移動性濁音

腹部檢查123腹部檢查四、移動性濁音

1、見于腹水肝硬化腎病綜合征右心衰竭結核性腹膜炎

2、游離腹水在1000ml以上

3、鑒別腸梗阻、巨大卵巢囊腫AbdominalDistentionObesityAirorGasOvarianCysts

LargeAscites腹部檢查五、液波震顫見于大量腹水

3000-4000ml腹部檢查觸診一、腹壁緊張度

增加全腹生理性：病理性：腹部飽滿腹腔內容物增加，如腹水、脹氣等。板狀腹強烈的刺激，腹肌痙攣，見于急性彌漫性腹膜炎揉面感

弱而持久的刺激，且有腹腔粘聯(lián)，見于結核性腹膜炎、癌性腹膜炎

腹部檢查

增加

局部炎癥侵犯腹膜急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等減弱生理性病理性全腹慢性消耗性疾病等。局部如腹壁疝腹部檢查二、壓痛和反跳痛

1、壓痛見于腹壁和腹腔內病變常見的壓痛點如膽囊點、麥氏點等。腹部檢查2、反跳痛是腹膜壁層已受炎癥刺激的變現(xiàn)。見于臟器炎癥侵及腹膜、原發(fā)性腹膜炎急性闌尾炎腹部檢查三、臟器觸診（一）肝臟腹部檢查肝臟觸診描述1、大小正常深吸氣時肋下小于1cm，劍突下小于3cm。同時，肝上界正常。異常觸及肝臟，排除肝下移。彌漫性肝腫大，見于肝炎、早期肝硬化局限型肝腫大，見于肝膿腫、肝癌2、質地質軟如觸口唇，正常肝臟質中如觸鼻尖，急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎質硬如觸前額，肝硬化、肝癌腹部檢查3、表面狀態(tài)和邊緣正常表面光滑、邊緣整齊、厚薄均勻。異常表面結節(jié)狀，厚薄不均勻見于肝癌、多囊肝。表面大塊隆起者，見于肝癌。邊緣圓鈍見于脂肪肝。4、壓痛輕度彌漫性壓痛見于肝炎、肝瘀血等。明顯壓痛見于肝膿腫（伴叩擊痛）腹部檢查5、搏動傳導性腹主動脈瘤擴張性三尖瓣關閉不全6、肝區(qū)摩擦感見于肝周圍炎，少見。7、肝-頸靜脈反流

肝頸回流征陽性見于右心衰竭和肝瘀血腹部檢查（二）脾觸診腹部檢查

脾腫大的特征和測量

特點：觸及脾切跡鑒別：左腎、肝左葉、脾尾腫瘤、結腸脾曲腫塊測量Ⅰ（甲乙線）

Ⅱ（甲丙線）

Ⅲ（丁戊線）腹部檢查腫大

1）輕度腫大脾緣不超過肋下2cm.

見于急慢性肝炎、傷寒、敗血癥等。

2）中度腫大超過2cm至臍水平以上。見于肝硬化、淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病、SLE等。

3）高度腫大超過臍水平或前正中線。見于慢性粒細胞性白血病、血吸蟲病腹部檢查（三）膽囊觸診

1、急性膽囊炎

1）觸及腫大膽囊伴壓痛

2）未觸及腫大膽囊膽囊觸痛

Murphy征陽性

注：膽囊點:腹直肌外緣和肋弓交界處腹部檢查（四）腎觸診腎臟疾病壓痛點腎臟觸診正常：不易觸及或觸到右腎下極腎下垂：深吸氣觸到>1/2腎游走腎：腎下垂并能各方向移動臨床意義腎腫大：腎盂積水或積膿，腫瘤、多囊腎腎盂積水或積膿：質地軟，有彈性有時有波動感多囊腎：不規(guī)則，有囊性感腫瘤：表面不平，質硬腎臟壓痛點肋脊點肋腰點季肋點上輸尿管點中輸尿管點腎臟壓痛壓痛點及臨床意義季肋點上輸尿管點中輸尿管點肋脊點肋腰點腎臟病變輸尿管結石、結核、化膿性炎癥腎盂腎炎，腎膿腫，腎結核腹部常見病體征腹水正常腹腔<200ML液體腹水由多種原因引起移動性濁音陽性：>1000-1500ml腹水腹水腹水病因心血管系統(tǒng)：心力衰竭肝臟及門脈系統(tǒng)：肝硬化、肝癌腎臟疾病：腎小球腎炎腹膜疾?。航Y核性腹膜炎營養(yǎng)缺乏：低蛋白水腫其他：淋巴系統(tǒng)，女性生殖系統(tǒng)、腹腔臟器破裂等肝硬化引起腹水診斷與鑒別診斷確定是否有腹水依靠詳細的查體、B型超聲、必要時CT需鑒別肥胖者胃腸脹氣巨大卵巢囊腫AbdominalDistentionObesityAirorGasOvarianCysts

LargeAscites肝硬化引起腹水腹水肝臟腹水類型和病因病史體檢體征鑒別

結核性腹膜炎：腹部壓痛，肌緊張力增高呈揉面感，反跳痛肝硬化：脾大，腹壁靜脈怒張，移動性濁音陽性心源性水腫：發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈反流陽性，下肢水腫腹水診斷步驟是否為腹水？滲出液還是漏出液？感染性還是非感染性？良性還是惡性？腹部腫塊病因炎癥性腫瘤性梗阻性先天性癥狀腫塊生成速度良性：生長緩慢惡性：生長快活動幅度伴隨癥狀：黃疸腹痛嘔吐等體征全身檢查腹壁檢查視診觸診：特殊檢查屏氣起坐試驗肘膝位檢查法浮沉觸診法叩診聽診診斷及鑒別診斷腫塊的病理類型炎癥性腫瘤性先天性梗阻性腹部包塊的診斷思路是否為腫塊確定腫塊的來源判斷與內臟的關系確定病理類型及病變性質肝腫大正常肝臟上緣第五肋間隙下緣肋弓下＜2cm

劍突下＜3cm

肝腫大定義病因與發(fā)病機制感染：病毒性肝炎中毒性、藥物性瘀血：充血性心力衰竭瘀膽：代謝異常：脂肪肝腫瘤：肝細胞癌等血液病其他：免疫損傷診斷與鑒別診斷病史體征伴隨癥狀和體征實驗室和特殊檢查病史可提供重要線索如：居住地發(fā)病季節(jié)、年齡疫區(qū)等接觸史體征肝臟腫大程度質地肝腫大的程度輕度腫大:如病毒性、中毒性、早期肝硬化中度腫大：細菌性肝膿腫、淤血、肝外膽管阻塞重度腫大：血吸蟲病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、多囊肝進行性腫大：腫瘤肝臟質地質軟（如觸口唇）：急性肝炎質韌（如觸鼻尖）：慢性肝炎質硬（如觸前額）：肝硬化、肝癌體征肝臟腫大程度質地表面情況觸痛搏動肝區(qū)摩擦感試驗室檢查白細胞計數肝功能試驗病毒性肝炎抗原、抗體系統(tǒng)檢測各種病毒標記物檢測特殊檢查B超檢查X線檢查CT/MRI肝穿刺、活組織檢查腹腔鏡檢查肝癌引起肝臟腫大脂肪肝引起的肝臟腫大肝臟密度較正常低正常肝臟檢查診斷思路？確定是否肝臟腫大？是彌漫性還是局限性？良性還是惡性脾腫大正常脾臟

濁音區(qū)：左腋中線9－11肋，

4－7cm，不超過腋前線觸診：肋下未及脾臟腫大正常脾臟肝硬化后脾腫大脾腫大病因感染性疾病非感染性疾病診斷和鑒別診斷病史體征伴隨癥狀和體征實驗室檢查和特殊檢查伴隨癥狀和體征貧血黃疸肝腫大皮膚表現(xiàn)脾區(qū)壓痛實驗室檢查和特殊檢查血象、肝功能糞便檢查骨髓檢查病原體分離和免疫學檢查B超檢查、放射核素檢查脾穿刺脾臟檢查診斷方案是否腫大腫大的程度伴隨的主要癥狀和體征綜合以上信息，決定下一步檢查黃疸

jaundiceCASE患者，女性，42歲因反復右上腹痛半年，加劇伴發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染4天入院查體：T38.9,HR88,BP118/75,皮膚鞏膜黃染，劍突下壓痛黃疸概念:正常范圍

隱性黃疸概念總膽紅素17.1umol/L(1.0mg/dl)Totalbilirubin,TB

直接膽紅素3.42umol/L（結合膽紅素conjugatedbilirubinCB）間接膽紅素13.68umol/L(非結合膽紅素unconjugated

bilirubinUCB)黃疸的分類按病因和發(fā)病機制分溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁瘀積性黃疸先天性非溶血性黃疸臨床表現(xiàn)皮膚：輕度，淺檸檬色急性溶血：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，頭痛，嘔吐，腰痛，貧血、血紅蛋白尿慢性溶血：貧血，脾大肝細胞性黃疸病因：病毒性肝炎，肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥臨床表現(xiàn)皮膚：淺黃至深黃乏力，食欲減退，出血傾向膽汁淤積性黃疸膽汁淤積肝內性肝內阻塞性膽汁淤積肝內膽汁淤積肝外性肝內泥沙樣結石，癌栓，寄生蟲毛細膽管型病毒性肝炎藥物性膽汁淤積原發(fā)性膽汁性肝硬化膽總管結石，狹窄，水腫，腫瘤，蛔蟲等膽總管結石膽總管結石Biliarytractobstructioncausedbyagallstoneinthedistalcommonbileduct.

胰腺癌引起黃疸臨床表現(xiàn)皮膚：暗黃色，黃綠色皮膚瘙癢，心動過緩尿色深糞便顏色變淺或白陶土色先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征：葡萄糖醛酸轉移酶不足Crigler-Najiar綜合征：葡萄糖醛酸轉移酶缺乏Rotor綜合征：對UCB攝取和排泄CB先天障礙Dubin-Johnson綜合征：排泄CB障礙伴隨癥狀及體征發(fā)熱伴上腹劇烈疼痛伴肝臟腫大