輸尿管結(jié)石課件

輸尿管結(jié)石CONTENTS目錄0102臨床表現(xiàn)0304輸尿管結(jié)石的診斷輸尿管結(jié)石的分類輸尿管結(jié)石形成的危險因素05輸尿管結(jié)石的治療與護理01PARTONE輸尿管結(jié)石形成的危險因素輸尿管結(jié)石形成的危險因素影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習慣和職業(yè)對結(jié)石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。重視這些問題，能夠減少結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。（一）代謝異常1.尿液酸堿度 2.高鈣血癥：引起高鈣血癥的常見疾病包括甲狀旁腺機能亢進、乳-堿綜合征、結(jié)節(jié)病或類肉瘤病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤，腎上腺功能不全、服用噻嗪類利尿劑、急性腎小管壞死恢復(fù)期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能低下和維生素A中毒等。輸尿管結(jié)石形成的危險因素輸尿管結(jié)石形成的危險因素輸尿管結(jié)石形成的危險因素（二）局部病因尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身也是尿路中的異物，后者會加重梗阻與感染的程度。臨床上容易引起尿路結(jié)石形成的梗阻性疾病包括機械性梗阻和動力性梗阻兩大類。其中，腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、腎盞憩室和馬蹄腎等是常見的機械梗阻性疾病。此外，腎內(nèi)型腎盂及腎盞頸狹窄可以引起尿液滯留，從而誘發(fā)腎結(jié)石的形成。神經(jīng)源性膀胱和先天性巨輸尿管則屬于動力梗阻性疾病，后兩者同樣可以造成尿液的滯留，促進結(jié)石的形成。輸尿管結(jié)石形成的危險因素（三）藥物相關(guān)因素藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1%～2%，分為2大類：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包括氨苯蝶啶（triamterene）、治療HIV感染的藥物（如茚地那韋indinavir）、硅酸鎂和磺胺類藥物等，這些藥物本身就是結(jié)石的成分。另一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮質(zhì)激素等，這些藥物在代謝的過程中導(dǎo)致了其他成分結(jié)石的形成。輸尿管結(jié)石形成的危險因素02PARTTWO臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血尿病人常有肉眼或鏡下血尿，后者常見。有些病人活動后出現(xiàn)鏡下血尿是其唯一表現(xiàn)。惡心、嘔吐輸尿管結(jié)石引起尿路梗阻時，使輸尿管管腔內(nèi)壓力增高，管壁局部擴張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸共同的神經(jīng)支配而導(dǎo)致惡心、嘔吐，常與腎絞痛伴發(fā)。疼痛結(jié)石活動或引起輸尿管完全梗阻時可引起腎絞痛，典型表現(xiàn)為突發(fā)性疼痛，劇烈難忍，多在深夜至凌晨發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。疼痛位于腰部或上腹部，沿輸尿管放射至同側(cè)下腹和會陰部，可至大腿內(nèi)側(cè)。疼痛性質(zhì)為刀割樣陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時病人精神恐懼，坐臥不安，面色蒼白、冷汗，甚至休克，可伴惡心、嘔吐。結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段和輸尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和陰莖頭部放射痛。結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時，可有尿頻、尿急、尿痛。膀胱刺激癥03PARTTHREE輸尿管結(jié)石的分類輸尿管結(jié)石的分類㈠輸尿管的分段確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。臨床上常用的輸尿管分類方法有兩種，一種依輸尿管行程中的三個生理狹窄，將輸尿管分為三段；另一種分段為影像學(xué)分段，以骶髂關(guān)節(jié)為界，也將輸尿管分為三段，下面分別介紹。1.解剖學(xué)分段輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細不均，有三個生理狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個狹窄位于輸尿管跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個狹窄在進入膀胱內(nèi)壁處，此三個狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動脈處；盆段，自髂動脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。輸尿管結(jié)石的分類輸尿管結(jié)石的分類輸尿管結(jié)石的分類㈡輸尿管結(jié)石的大小目前而言對輸尿管結(jié)石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標準。輸尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時的重要參考依據(jù)之一，因此有必要將結(jié)石大小分類，并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適當?shù)闹委熓侄?，以達到最大的治療效果和最小的治療損傷。參考國外文獻報道，并參照保守治療、排石治療、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng)癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：2014泌尿外科指南直徑≤5mm的結(jié)石、直徑為5-10mm的結(jié)石以及直徑>10mm的結(jié)石。在選擇治療方法時應(yīng)同時考慮結(jié)石所在位置、結(jié)石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。04PARTFOUR輸尿管結(jié)石的診斷輸尿管結(jié)石的診斷輸尿管結(jié)石的診斷方法㈠影像學(xué)診斷方法1.B超B超檢查簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石（包括陰性結(jié)石），了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。輸尿管結(jié)石的診斷2.尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查，可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU。輸尿管結(jié)石的診斷3.靜脈尿路造影（IVU）IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進行，此項檢查可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。4.CT掃描螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%，特異性為96%，準確率為97%。5.逆行腎盂造影（RGP）屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點是顯影清楚，不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。6.磁共振尿路成像（MRU）7.放射性核素05FAIV輸尿管結(jié)石的治療與護理輸尿管結(jié)石的治療治療原則：

目前治療輸尿管結(jié)石的方法有體外沖擊波碎（SWL）(1980年德國開始)、輸尿管腎鏡碎石術(shù)及開放手術(shù)和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過SWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效（經(jīng)皮腎鏡PCNL于1976年瑞典首次采用，我國輸尿管硬鏡及軟鏡發(fā)展于20世紀80年代）。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡可作為開放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。輸尿管結(jié)石的治療輸尿管結(jié)石的治療妊娠合并輸尿管結(jié)石

妊娠期輸尿管結(jié)石是指從妊娠開始到分娩結(jié)束期間妊娠婦女發(fā)生的輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石的發(fā)生率約為腎結(jié)石的2倍，占上尿路結(jié)石的2/3，約74%為磷酸鈣結(jié)石，26%為草酸鈣結(jié)石，24%~30%病例孕前有尿結(jié)石病史。腰部或腹部疼痛是妊娠癥狀性尿結(jié)石最常見的癥狀之一，發(fā)生率85%~100%。妊娠輸尿管結(jié)石大多發(fā)生在妊娠中晚期（妊娠14~34周），結(jié)石位輸尿管中上段約占58%，輸尿管下段約占42%，妊娠期輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。選擇診斷輸尿管結(jié)石的方法必須同時考慮對孕婦及胎兒的安全性，超聲檢查仍是診斷輸尿管結(jié)石第一線的檢查方法。普核磁共振尿路成像技術(shù)在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準確性。大多數(shù)癥狀性妊娠輸尿管結(jié)石通過解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解，70~80%妊娠期輸尿管結(jié)石可自行排出，需要進行外科干預(yù)治療的病例約為10%；輸尿管結(jié)石的治療輸尿管結(jié)石梗阻引發(fā)腎積水、感染，嚴重時可導(dǎo)致腎積膿或者輸尿管積膿、尿膿毒血癥（感染性休克），甚至危及生命。約1/4的尿膿毒血癥患者其泌尿道內(nèi)存在明確的感染灶，死亡率約20％－42％。因此，需要重視及時、正確處理輸尿管結(jié)石合并感染。1.立即行尿液培養(yǎng)及藥敏試驗（如體溫升高，還應(yīng)同時行血液培養(yǎng)），先應(yīng)用廣譜抗生素進行抗感染治療，待培養(yǎng)結(jié)果出來后再改用敏感抗生素。2.及時進行尿液引流?？上饶嫘胁迦胼斈蚬苤Ъ芄芤髂蛞?，如逆行插入輸尿管支架管失敗，或者引流效果不佳，可行經(jīng)皮腎穿刺置管引流。臨床實踐證明，此兩種方法引流效果相同。3.待感染控制后，再行碎石或者取石。4.對于比較復(fù)雜的病例：不去除結(jié)石感染很難控制，而又因為有感染存在，去除結(jié)石比較困難。對于這類病例，術(shù)前應(yīng)選擇敏感抗生素，進行數(shù)天的積極抗感染治療，以盡可能減少敗血癥的發(fā)生率。輸尿管結(jié)石的治療5.當尿路感染并出現(xiàn)發(fā)熱或者體溫降低、外周血白細胞升高或者降低、心動過速、呼吸急促等情況時，表明已發(fā)生尿膿毒血癥；如同時合并低血壓、血流灌注異常等，表明感染性休克發(fā)生，此時應(yīng)緊急處理。處理原則：①復(fù)蘇、支持治療：擴容，選擇性應(yīng)用血管活性藥物，穩(wěn)定血壓，維持呼吸道通暢。使中心靜脈壓達到：8～12mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。②積極抗感染治療：留取標本后，立即靜脈途徑應(yīng)用經(jīng)驗性的抗菌藥物治療。待培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗出來后，即更改為敏感抗生素。③控制合并因素；進行尿路有效引流（如放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺），確保引流管通暢。④糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。輸尿管結(jié)石的治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時梗阻、孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻、一側(cè)腎功能嚴重受損,對側(cè)輸尿管結(jié)石急性梗阻或者一側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)對側(cè)輸尿管反射性痙攣等均可引起少尿、無尿，導(dǎo)致急性腎衰，繼發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿失衡，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至危及生命。因此，輸尿管結(jié)石合并急性腎衰是泌尿外科臨床上的嚴重急癥之一，需緊急處理。處理原則是盡早解除梗阻，引流尿液，改善腎功能。輸尿管逆行插管是最簡單的方法，插管成功率為77.8%。逆行插管同經(jīng)皮腎造瘺一樣,只能暫時引流尿液,無法碎石取石。開放手術(shù)取石雖可去除結(jié)石解除梗阻,但手術(shù)創(chuàng)傷大，急性腎功能衰竭病人體質(zhì)差，耐受性低，手術(shù)風險大，尤其對雙側(cè)輸尿管結(jié)石、一側(cè)輸尿管不同層面多發(fā)結(jié)石及以往有輸尿管開放手術(shù)史者,手術(shù)方案的選擇和實施更加困難。隨著輸尿管鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡碎石技術(shù)由于可以去除結(jié)石，目前已逐漸應(yīng)用于輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性腎衰的緊急治療，碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可起到內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用。但是需要注意適應(yīng)癥的選擇，以下情況不適合首選輸尿管鏡碎石術(shù)：①全身中毒癥狀嚴重，并發(fā)心功能衰竭，血BUN>28.9mmol／L、Cr>450.8μmol／L、血鉀>6.5mmol／L者，應(yīng)先行血液透析1－2次，待全身情況改善后再手術(shù)。②結(jié)石伴嚴重感染，尤其免疫力低下者，應(yīng)首選傳統(tǒng)方法如膀胱鏡逆行插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待感染控制后，再處理結(jié)石。輸尿管結(jié)石的治療1.排石治療的適應(yīng)證：⑴結(jié)石直徑小于等于0.6cm。⑵結(jié)石表面光滑。⑶結(jié)石以下尿路無梗阻。⑷結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。⑹經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。排石治療：輸尿管結(jié)石的治療2.治療方法：⑴一般治療方法：①飲水：每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻。②適當運動。⑵常用藥物①α受體阻滯劑：臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。②堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等，③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道。⑶中醫(yī)中藥中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標本兼顧”的原則。常見四個證型：①濕熱下注，②氣滯血瘀，③腎氣虧虛，④腎陰虧虛。治則以清熱利濕通淋為主，根據(jù)兼證的不同，輔以理氣、活血化瘀等藥物。臨床使用應(yīng)隨癥加減，靈活運用。⑷注意事項治療時間以1~2月為宜，如癥狀加劇或4周后無效則應(yīng)改用其它療法。排石治療：輸尿管結(jié)石的護理1.非手術(shù)治療的護理（1）緩解疼痛：臥床休息，指導(dǎo)病人做深呼吸、放松以減輕疼痛，遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解情況。（2）鼓勵病人大量飲水、多活動：可稀釋尿液、預(yù)防感染、促進排石。在病情允許的情況下，適當做一些跳躍運動或經(jīng)常改變體位，有助于結(jié)石排出。（3）病情觀察：觀察尿液的顏色與性狀、體溫及尿液檢查結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。做結(jié)石成分分析，以指導(dǎo)結(jié)石預(yù)防與治療。2.體外沖擊波碎石（ESWL）的護理（1）術(shù)前護理A.心理護理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除病人的顧慮。輸尿管結(jié)石的護理B、術(shù)前準備：術(shù)前三天忌食產(chǎn)氣食物，術(shù)日晨禁食，術(shù)晨型泌尿系統(tǒng)x線平片復(fù)查，了解結(jié)石是否移位或排出。復(fù)查后用平車接送病人，以免結(jié)石因活動再次移位。C、術(shù)后護理：（a）術(shù)后臥床休息6個小時，鼓勵病人多飲水，增加尿量。（b）采取有效運動和體位。一般患側(cè)在上，大結(jié)石碎石后患側(cè)在下，利于結(jié)石隨尿液緩慢排出。（c）并發(fā)癥的觀察與護理:1、血尿：多數(shù)病人術(shù)后均有暫時性肉眼血尿，一般不需處理。2、發(fā)熱：尿路感染引起發(fā)熱，遵醫(yī)囑使用抗生素，高熱者采用降溫措施。3、疼痛：予以解痙止痛處理。4、“石街”形成：是ESWL常見且較為嚴重的并發(fā)癥之一。需立即經(jīng)輸尿管鏡取石或碎石。輸尿管結(jié)石的護理3、內(nèi)鏡碎石的護理：

1、術(shù)前護理（1）心理護理：像病人及家屬解釋內(nèi)鏡碎石術(shù)的方法和優(yōu)點，術(shù)中的配合要求及注意事項，解除病人的顧慮，使其更好的配合手術(shù)與護理。（2）術(shù)前準備：A、協(xié)助做好術(shù)前準備：除常規(guī)檢查外，應(yīng)注意病人的凝血功能是否正常。B、體位訓(xùn)練：術(shù)中病人需取結(jié)石位或俯臥位，體位訓(xùn)練以提高病人術(shù)中體位的耐受性。C、術(shù)前一日備皮、配血術(shù)前晚行清潔灌腸。2、術(shù)后護理：（1）病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀。輸尿管結(jié)石的護理（2）引流管護理:A.尿管:妥善固定，保持引流通暢，防折疊擠壓，觀察引流出尿液顏色、性質(zhì)和量，掌握拔管指征。B.雙“J”管：碎石術(shù)后于輸尿管內(nèi)放置雙“J”管，可起到引流、內(nèi)支架的作用，還可以擴張輸尿管，有助于小結(jié)石的排出，防止輸尿管內(nèi)“石街”的形成。護理：a:術(shù)后指導(dǎo)病人盡早取半臥位，多飲水、勤排尿，勿使膀胱過度充盈引起尿液反流；b:鼓勵病人早期下床活動，避免活動不當（如劇烈活動、過度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位