濕性愈合理論及敷料選擇與應(yīng)用

傷口濕性愈合理論

與

敷料的選擇與應(yīng)用

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臨床傷口處理中的誤區(qū)

消毒液清洗清潔傷口傷口干性愈合理論紅汞、紫汞保持傷口干燥暴露傷口保持干燥使用民間偏方局部使用抗生素全身過度使用抗生素正確的傷口護(hù)理理念提供最適宜的傷口愈合環(huán)境清除壞死組織防止細(xì)菌入侵傷口不刺激傷口及周圍皮膚保持傷口溫度37℃選用適當(dāng)?shù)姆罅?，保持傷口濕潤，有助肉芽組織生長

傷口處理的過去

公元前1700年埃及的SMITHPAPYRUS對創(chuàng)面愈合過程有詳細(xì)描述，并第一次提出用輕柔的方法處理傷口

公元前1500-1600古埃及人開始用紗草紙作為敷料傷口處理的歷史演變

18世紀(jì)以前，傷口護(hù)理主要依靠經(jīng)驗(yàn)，多使用自然物品19世紀(jì),微生物學(xué)家巴斯德Pasteur使用干性敷料覆蓋傷口，以保持傷口干燥，避免細(xì)菌感染，成為主要的傷口護(hù)理原則，開創(chuàng)了干性愈合的先河

傷口愈合傳統(tǒng)觀念

20世紀(jì)60年代以前人們在干性愈合理論的指導(dǎo)下進(jìn)行傷口護(hù)理。方法是開放傷口，保持傷口干燥，促進(jìn)傷口結(jié)痂。傷口愈合傳統(tǒng)觀念傳統(tǒng)觀念：干燥消毒的傷口-痂皮下愈合

照射：紫外線照射：有消炎和干燥作用。對各類細(xì)菌感染創(chuàng)面均有較好的殺菌效果。紅外線照射：有消炎、促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)細(xì)胞功能等作用，可使瘡面干燥，減少滲出，有利于組的再生和修復(fù)。傷口透氣

“傷口透氣”—該觀念認(rèn)為傷口愈合需要大氣氧的作用，傷口愈合需干燥環(huán)境，有大氣氧的參與可以促進(jìn)傷口愈合，透氣的敷料才能使傷口獲得足夠氧氣，以供細(xì)胞生長的各種生化反應(yīng)所需。但事實(shí)上，是利用人體體內(nèi)血紅蛋白的氧合作用，大氣氧是不能被傷口直接所利用的。干性環(huán)境疼痛損傷新生成的肉芽組織結(jié)痂干性環(huán)境可

延遲傷口的愈合傳統(tǒng)傷口處理方法：保持傷口干燥，促進(jìn)傷口結(jié)痂粘連傷口每天更換干性愈合環(huán)境的弊端

創(chuàng)面局部脫水，形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢敷料與傷口新生肉芽組織粘連，更換敷料時(shí)損傷創(chuàng)面頻繁更換敷料，使創(chuàng)面局部溫度下降，細(xì)胞分裂增殖速度減慢創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，不能阻隔細(xì)菌入侵，交叉感染的機(jī)會多結(jié)痂造成傷口疼痛傷口處理的現(xiàn)在國內(nèi)外現(xiàn)狀

經(jīng)過40年的臨床研究和實(shí)踐，濕性傷口愈合理論已被歐美國家醫(yī)療界接受2000年8月，美國食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的行業(yè)指南中指出：保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境是標(biāo)準(zhǔn)的傷口處理國內(nèi)外現(xiàn)狀在我國濕性愈合理論的臨床應(yīng)用堅(jiān)持暴露和干燥療法濕性療法多數(shù)人采用折中的辦法:半暴露療法1958年，Odland發(fā)現(xiàn)被保持完整的水皰，其皮膚愈合的速度比破的水皰皮膚愈合的速度快些。1962年，Winter以豬做實(shí)驗(yàn)，

證實(shí)，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快一倍1963年，Hinman和Maibach的人體實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了人體的濕潤傷口比干燥的傷口愈合得更快些。濕性愈合理論的產(chǎn)生1972年，Rovee的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了干凈沒結(jié)痂的潤濕傷口，其上皮細(xì)胞移行增生的速度快些，能加速傷口的愈合。自此“濕性傷口愈合”觀念逐漸被廣泛接受與應(yīng)用

1981年，美國加州大學(xué)舊金山分校外科系首次發(fā)現(xiàn)傷口的含氧量與血管增生的關(guān)系濕性愈合理論的產(chǎn)生無大氣氧存在下血管增生速度為是大氣氧存在時(shí)的6倍新血管的增生隨著傷口大氣氧含量的降低而增加1978年，第一塊商業(yè)密閉性敷料生產(chǎn)，S&N的OP-site。1980到1985年間，多種實(shí)驗(yàn)已證明了市場上的多種封閉性及半封閉性敷料能有助于傷口的早日愈合九十年代，材料技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)生了適應(yīng)傷口愈合不同階段特點(diǎn)，有不同作用的多種敷料。在歐美得到了廣泛的應(yīng)用，用量超過了傳統(tǒng)干性敷料濕性愈合理論的實(shí)踐傷口濕性愈合=適度濕潤+密閉的環(huán)境濕性愈合理論定義：指運(yùn)用密封式敷料使創(chuàng)面處于密閉性或半密閉性環(huán)境下，敷料將滲液全部或部分保持在創(chuàng)面上，造成一個(gè)接近生理狀態(tài)的濕性愈合環(huán)境，同時(shí)敷料可防止液體和細(xì)菌透過，促使傷口快速愈合。理論基礎(chǔ)：傷口濕潤環(huán)境愈合理論滲液滋養(yǎng)理論自溶清創(chuàng)理論微創(chuàng)/無創(chuàng)理念減少瘢痕形成理論濕性界面濕性環(huán)境促進(jìn)傷口愈合的主要機(jī)制有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解：

--傷口愈合時(shí)，須清楚壞死組織及其中沉淀的纖維蛋白。濕性環(huán)境下，保留在傷口滲出液的組織蛋白溶解酶，可促進(jìn)壞死組織的溶解與吸收。維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)

--上皮細(xì)胞和膠原纖維的生成與創(chuàng)面的氧張力密切相關(guān)，已證實(shí)低氧張力有利于上皮細(xì)胞與膠原生成，有利于創(chuàng)面愈合保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放:--血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、表皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等，在創(chuàng)面的愈合過程中起著非常重要的作用。保持創(chuàng)面恒溫，加快細(xì)胞分裂，促進(jìn)創(chuàng)面愈合局部濕潤、無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織機(jī)械性損傷，減少更換敷料時(shí)損傷和疼痛保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減少疼痛封閉性保濕環(huán)境，敷料形成屏障，感染機(jī)會下降濕性環(huán)境促進(jìn)傷口愈合的主要機(jī)制傷口敷料的種類與特性傳統(tǒng)敷料活性敷料新型/現(xiàn)代/先進(jìn)敷料1、紗布類非常傳統(tǒng)而基本的敷料，也是使用最早，最廣泛的敷料優(yōu)點(diǎn)快速吸收滲液成本經(jīng)濟(jì)性和易使用性可加外層敷料用于彎曲狀竇道傷口缺點(diǎn)通透性高，容易使傷口脫水

干燥時(shí)易黏附在傷口床并導(dǎo)致傷口疼痛和創(chuàng)傷外界微生物容易通過，產(chǎn)生感染

需要經(jīng)常更換，費(fèi)時(shí)2、術(shù)后自粘性敷料優(yōu)點(diǎn)：具有透氣，自粘性敷料可吸收少量滲液量可防止外界污染用于低滲出量傷口或一期愈合的傷口，如大多數(shù)外科術(shù)后傷口切割傷和擦傷不適合高滲出量傷口，或?qū)φ衬z過敏的傷口3、油紗類敷料

單層的網(wǎng)狀物置于開放傷口床上以保護(hù)傷口組織，避免其它敷料與傷口直接接觸多孔，允許傷口滲出液透到二級敷料可以聯(lián)合油膏和藥膏類使用用于低滲出量的肉芽組織和上皮組織傷口，例如，燒傷傷口，擦傷，皮膚破損傷和皮膚移植優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)：保護(hù)脆弱的新生肉芽組織需要二級敷料固定更換敷料時(shí)疼痛更少在使用和更換二級敷料時(shí)仍然保留在原處提供皮膚移植區(qū)方便而有效的固定4、薄膜敷料特性:有一層透明粘性,薄膜敷料，水蒸氣，氧氣等氣體可以通過，可防止水及外界微生物通過優(yōu)點(diǎn)保持傷口保持濕性愈合環(huán)境阻隔外界微生物入侵傷口具有自粘性，使用方便，透明可觀察傷口不需要二級敷料缺點(diǎn)

吸收滲液能力較差不能用于死腔或腔洞傷口周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用粘性好，如果不正確揭除敷料，會導(dǎo)致皮膚損傷適用范圍：淺表傷口，無到少量滲液傷口靜脈留置針固定和導(dǎo)管護(hù)理非常好的二級敷料在肘部，足跟及比較平的部位薄膜敷料5、水膠體敷料

由親水性水膠體—羧甲基纖維素納顆粒(CMC),凝膠，膠質(zhì)組成，外層是半透明的薄膜。水膠體與傷口滲液接觸后，能吸收滲液，并形成凝膠；半透明膜結(jié)構(gòu)使得氧氣和水蒸氣進(jìn)行交換，但阻隔了外界微生物異物。保持濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合，具有自溶清創(chuàng)作用。大多數(shù)干膠片是不透氣的，并不能將氧氣擴(kuò)散到傷口床優(yōu)點(diǎn)保持傷口濕潤，加速傷口愈合

有自溶清創(chuàng)作用可吸收少量到中等量滲液形成凝膠，保護(hù)暴露神經(jīng)末梢，減輕疼痛，不會再造成再次機(jī)械性損傷?？梢粤糁?-5天水膠體敷料缺點(diǎn)不能用于滲液過多傷口，將導(dǎo)致皮膚浸漬難以固定在容易被摩擦的部位，如腳后跟大多數(shù)敷料是密閉狀態(tài)，限制氣體交換，因此不推薦于懷疑為厭氧菌傷口分解的敷料誤以為是傷口感染周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用

揭除時(shí)會產(chǎn)生異味

保赫曼德濕可康惠爾水膠體敷料德國貝朗水膠體水膠體敷料應(yīng)用范圍：①慢性潰瘍?nèi)珈o脈淤血潰瘍、褥瘡②其他各種傷口如燒傷、軟組織損傷的刨面、表層傷口。6、水凝膠敷料

主要由凝膠類組成含高水分，美諾佳

含高鹽份，美清佳含CMC，加純凈水保持傷口濕潤環(huán)境，對傷口床壞死組織再水化作用，有自溶清創(chuàng)作用，促進(jìn)肉芽組織和上皮化作用。用于壞死組織和腐肉類組織。可緩解和減少疼痛

水凝膠類敷料成份：

是由羧甲基纖維素鈉加以純凈水組成優(yōu)點(diǎn)：提供濕性、微酸的愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長溶解黑痂及壞死組織填充竇道及腔隙類傷口保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，防止壞死缺點(diǎn):涂抹過多容易造成傷口浸漬;不能涂抹在正常皮膚上;需要二級敷料固定水凝膠敷料保赫曼：德濕舒保赫曼：德濕舒墨尼克：美清佳康樂保清創(chuàng)膠3M水凝膠應(yīng)用范圍：

適用于皮膚擦傷、化學(xué)損傷、淺層灼傷、激光治療等表層傷口。7、泡沫敷料由高分子泡沫組成，與傷口表面接觸；表面覆蓋聚安酯半透膜提供濕性環(huán)境高吸收性，用來吸收從低到高的滲出液可用二級敷料，膠帶等固定優(yōu)點(diǎn)保持傷口濕潤，加速傷口愈合可快速吸收滲液，減少傷口浸漬表面有半透明膜，防止外環(huán)境微生物等侵入，預(yù)防感染，并有透氣性舒適，可塑性好，適合身體各個(gè)部位敷料更換時(shí)無殘膠遺留

可緩沖外界壓力可加壓使用泡沫敷料缺點(diǎn)

無粘性產(chǎn)品需要二級敷料來固定不透明，不方便觀察傷口如果無滲出液將導(dǎo)致干燥

泡沫敷料德國保赫曼德濕膚康樂?？祷轄柵菽罅先鸬淠峥嗣榔た档聡惱逝菽罅?M應(yīng)用范圍：淺II度、深I(lǐng)I度、III度燒燙傷創(chuàng)面，植皮區(qū)、供皮區(qū)，潰瘍創(chuàng)面、褥瘡、壓瘡、竇道、各種手術(shù)后切口，淺表外傷等。8、藻酸鹽（鈣）敷料從天然海藻植物中提煉的天然纖維敷料

藻酸鹽敷料吸收滲液，滲出液中的鈉離子替代了藻酸鹽中的鈣離子，在傷口處形成了一層凝膠止血功能高吸收性，能吸收其重量17-20倍的滲液可填塞竇道和空洞處，以減少空腔組織藻酸鹽（鈣）敷料優(yōu)點(diǎn)

快速強(qiáng)大的滲液吸收能力。

形成凝膠，保持創(chuàng)面濕潤且不粘連傷口，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛。

止血功能。缺點(diǎn)不適合干燥傷口或硬的焦痂狀傷口。需要二級敷料。

藻酸鹽敷料保赫曼德濕康藻酸鈣敷料貝朗藻酸鈣敷料康樂保銀離子藻酸鹽抗菌敷料應(yīng)用范圍：

①適用于術(shù)后創(chuàng)口特別是需促進(jìn)止血的傷口。

②適用于高滲出的慢性創(chuàng)面如褥瘡、潰瘍9、親水纖維敷料

為親水性纖維敷料高吸收性，為一般紗布吸收量5倍，敷料吸收/鎖住滲液，形成凝膠，提供傷口濕潤愈合環(huán)境。無止血功能用于中等到重度滲出液傷口需要二級敷料水纖維敷料舉例：愛康膚Aquacel(施貴寶)10、銀離子敷料傷口敷料注入銀隨時(shí)間持續(xù)釋放低濃度銀離子抑制微生物增長和促進(jìn)愈合作用作用機(jī)理ClMgAg+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+銀是一種惰性金屬，對人體組織沒有影響有傷口滲液時(shí)，銀離子從敷料中游離出銀離子與微生物蛋白結(jié)合以抑制其生長

銀離子敷料成份：敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物。優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛釋放銀離子殺菌,控制感染促進(jìn)肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液缺點(diǎn):使用時(shí)間超過2個(gè)月需重新評估；不能用在良好生長的肉芽傷口上；會有輕微傷口著色現(xiàn)象,可用生理鹽水清洗消除。市場上銀離子敷料品牌美皮康銀離子藻酸鹽+銀離子泡沫敷料+銀離子Acticoat（施樂輝）藻酸鹽+銀離子泡沫敷料+銀離子愛康膚銀(親水纖維+銀離子，施貴寶)優(yōu)拓SSD（磺胺嘧啶銀）康樂保拜爾坦銀離子泡沫敷料康樂保銀離子藻酸鹽抗菌敷料墨尼克美皮康銀離子敷料其它類傷口治療封閉負(fù)壓（VAC）用于深度傷口和滲出液多的傷口可控制的負(fù)壓裝置可促進(jìn)真空狀態(tài)下傷口愈合通過吸管（與泵連接）在傷口處產(chǎn)生負(fù)壓作用，并在傷口處安置好，并用半透明膜敷料封閉舉例:V.A.C.(KCIMedical)昂貴：1000新元/每周增加局部功能性血液供應(yīng)增加對傷口組織的營養(yǎng)性輸送加速傷口處肉芽組織生成減少傷口細(xì)菌數(shù)幼蟲治療在傷口清創(chuàng)中使用疽使用消毒過的幼蟲用來清除壞死組織和感染傷口最常用的幼蟲是綠蠅和黑蠅，它們只食用壞死組織目前為止，在美國，從實(shí)驗(yàn)室得到的消毒后幼蟲價(jià)格約1000個(gè)達(dá)60美元.傷口敷料的選擇目前傷口敷料應(yīng)用趨勢沒有一種敷料適合于各種類型的傷口，也沒有一種敷料可以一成不變地適合于同一傷口的不同愈合時(shí)期隨著傷口情況來調(diào)整敷料,達(dá)到最佳愈