醫(yī)療質(zhì)量管理標準制度

醫(yī)療質(zhì)量管理標準制度醫(yī)療質(zhì)量管理標準制度醫(yī)療質(zhì)量管理標準制度-

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的中心內(nèi)容和永遠的主題，醫(yī)院必定把醫(yī)

療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷圓滿、連續(xù)改進的過程，要

歸入醫(yī)院的各項工作。

2、醫(yī)院要成立健全醫(yī)療質(zhì)量保證系統(tǒng)，即成立院、科二級質(zhì)量管

理組織，職責明確，裝備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（比方醫(yī)療質(zhì)量管理委

員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院傳染管理委員會、

輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職

責與權(quán)限范圍清楚，能如期召動工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理供給

決議依照。

院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應仔細切行質(zhì)

量管理與改進的領(lǐng)導與決議職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導干部應的確參加

擬定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；

醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門履行指導、檢查、核查、

討論和督查職能。

臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管

理工作。

各級責任人應明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應具備相

應的質(zhì)量管理與剖析技術(shù)。

、院、科二級質(zhì)量管理組織要依照上級有關(guān)要求和自己醫(yī)療工作的實質(zhì)，成立的確可行的質(zhì)量管理方案。----

醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，

能夠督查各部門，要點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的平常質(zhì)量管理

與質(zhì)量的危機管理，

質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：成立質(zhì)量管理目標、指

標、計劃、舉措、奏效討論及信息反應等，加強醫(yī)療質(zhì)量要點環(huán)

節(jié)、要點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)

量和醫(yī)療安全的中心制度：

中心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級

護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、

術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)

范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。

對病歷質(zhì)量管理要要點加強運轉(zhuǎn)病歷的實時監(jiān)控與管理

、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固成立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參加能力，嚴格履行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常例；醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技術(shù)”必定人人達標。

、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，如期、逐級上報。經(jīng)過檢查、剖析、討論、反應等舉措，連續(xù)改

進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的討論結(jié)果歸入對醫(yī)院、科室、員工

的績效討論評估。

7、成立與圓滿醫(yī)療質(zhì)量管理推行責任追究的制度、形成醫(yī)療

質(zhì)量管可追憶與質(zhì)量危機預警管理的運轉(zhuǎn)系統(tǒng)。----

、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診斷常例》指導對患者診斷工作，有條件的醫(yī)院要漸漸用《臨床路徑》規(guī)范對患者診斷行為。

、漸漸成立不以處分為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)連續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的弊端，用于對

醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運轉(zhuǎn)系統(tǒng)與程序的改進工作。

、成立與圓滿目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標系統(tǒng)基礎(chǔ)上，

漸漸形成結(jié)果性指標、構(gòu)造性指標、過程性指標的監(jiān)控與討論體

系。----

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管

理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)施、業(yè)務技術(shù)、藥品供給、后

勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：成立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診

療規(guī)范操作技術(shù)、常例；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量核查標準。

2、人力資源管理：依照二級醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置

科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)異服務，充分調(diào)換人

員的積極性。

3、方便快捷快樂服務，讓病人滿意服務。交費縮短時間，未

檢查完或門診病人未看完，搶救病人未走開危險不下班，成立投

訴建議箱，為病人導醫(yī)，診費公然，供給查問，保持干凈寂靜的

快樂環(huán)境等。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過

程中表現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的供給過程與實現(xiàn)同時進行，很難對----

醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校訂，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)

療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生

嚴重結(jié)果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、員工自覺推行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗

位職責，必定嚴格自覺推行好，否則為崗位不作為或不能夠勝任崗

位工作。每個崗位人員推行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自

覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常張開履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、

要點環(huán)節(jié)，能實時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。抓好環(huán)節(jié)中的要點環(huán)節(jié)和單薄環(huán)節(jié)。

⑴、抓好三級醫(yī)師查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危大病人、手術(shù)期病人和特別病人的管理。

⑷、抓好臨床輸血管理。保證用血安全。

⑸、抓好急診搶救工作，對急診科應急反應、人員、設(shè)施、

搶救藥品等情況隨時抽查。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假晝夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，實時客觀正確書寫，上級醫(yī)師實時改正簽字，準時歸檔，牢固保留，歸檔病例不得改正、返回，----

原則上不借閱。

⑻、做好交流工作：一方面做好醫(yī)患交流工作并做好講話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的交流，保證質(zhì)量管理的決定實時履行，工作上能互相協(xié)作，保證工作正常運轉(zhuǎn)。

⑼、推行零弊端管理，防備差錯事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑾、抓好特色科室、要點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)

量。

⑿、在醫(yī)療進度中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任督查上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員查對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀、病人出院結(jié)帳時，帳目查對由科室內(nèi)部查對，嚴禁病人參加查對工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

⑴、確定單病種：能反應醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，各科選

常有多發(fā)病疾病順位排列前10種疾病作為單病種。

⑵、規(guī)范診斷方案。

⑶、擬定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療開銷。

⑷、剖析與討論：可否為歸入標準，可否吻合診斷規(guī)范，治

愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療開銷可否達到目標，找出問題，進行剖析、討論，每季度1次，并敦促整改。----

2、質(zhì)量指標管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年

終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院、科分別統(tǒng)計，推行月報、季報、半年報、年報，主假如月報進行管理，如期剖析討論，特別是指標

中“三日確診率”、“入出院診斷吻合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷吻合率”、“危大病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口傳染率”、“醫(yī)院傳染發(fā)生率”、“傳生病報告率”等要點核查內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依照所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持同意范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采用的各樣舉措，醫(yī)療質(zhì)量改進中主假如改進剖析，擬定與落實改進方案、討論改進奏效。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責：

1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的敦促檢查與整改。

2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科

醫(yī)療護理質(zhì)量的敦促檢查與整改。

3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)施、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)施進行質(zhì)量的敦促、檢查、控制。由院長、

業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：實時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，敦促整改，促使

醫(yī)療質(zhì)量提高。----

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

1）、上級醫(yī)（護）師經(jīng)過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。

2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組經(jīng)過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，如期不如期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。

3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門經(jīng)過平常掌握、隨機抽查、如期檢

查相結(jié)合對各科進行檢查。

4）、檢查是質(zhì)量控制手段，經(jīng)過發(fā)現(xiàn)問題、剖析、討論、促使整改，達到質(zhì)量改進，進而提高和保證質(zhì)量。

5）、采用弊端管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。

6）、嚴格管理，科學化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促使質(zhì)量提高。

7）、環(huán)節(jié)管理為主，平常掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與如期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務的辦理：

1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違犯了相應的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未知足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或希望，惹起投訴、醫(yī)療糾葛，甚至醫(yī)療事故，或被

質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。

2）、不合格醫(yī)療服務辦理程序：①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不----

合格醫(yī)療服務，應實時指出當事人的錯誤，提出責怪教育，并予以糾正，防備不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良結(jié)果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常認識掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。擁有共性的不合格醫(yī)療服務經(jīng)過員工大會、周會、科室晨會，擬定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并追蹤查驗。

②對不合格醫(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記報告辦理程序》辦理。

③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其他部門應付不合格原因進行剖析，查找影響要素，防備再次發(fā)生。

④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，依照有關(guān)規(guī)定辦理。⑤當醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立

即檢查，查找原因，確定糾正、辦理方法后3日內(nèi)交回，對糾正和辦理方法的履行情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾葛，醫(yī)務科負責款待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成有關(guān)科室檢核查實，查找原因，給投訴者講解，并作出檢查辦理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓方案

（一）培訓目的：

全體員工切記質(zhì)量目標，創(chuàng)立學習氣氛，成立全面質(zhì)量見解，服務意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務技巧，知足廣大病員

的合理需要。

醫(yī)療質(zhì)量目標是醫(yī)院正式宣布的醫(yī)療質(zhì)量要旨和方向。----

我院的質(zhì)量目標“以病人為中心，以安全為要點，以規(guī)范服

務為手段，以病人滿意為目標”。

推行全面質(zhì)量管理：即全員參加質(zhì)量管理，推行全過程質(zhì)量

管理和全方向質(zhì)量管理。

（二）培訓內(nèi)容：

1、全員培訓：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診

療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務質(zhì)量

包括服務基本技術(shù)、交流技巧、醫(yī)療糾葛辦理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

2、三基訓練：各級醫(yī)務人員要仔細學習基本知識、基本理論、基本技術(shù)、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。

由醫(yī)務處負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負

責，詳盡安排落實。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室

每2周1次，正確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人

員簽字。除當班人員外，其他人員必定100%參加培訓（特別情況不能夠參加院、科室培訓需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫(yī)務處負責敦促。

四、醫(yī)療質(zhì)量目標管理

（一）、門診、急診工作

1、門診日志登記登記率100%，登記合格率>95%

2、門診病歷書寫疑難病、急危大病、中毒、車禍

傷打斗打斗、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院

病歷書寫100%，書寫合格率>95%----

3、各樣檢查單書寫合格率>95%

4、處方書寫合格率>95%

5、傳生病登記與報告3天內(nèi)報告率98%，漏報率0%，

報告合格率>95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

6、門、急診入出院診斷吻合率>90%

7、住院病人分科收入正確率>98%

8、無菌技術(shù)操作合格率>95%

9、連續(xù)醫(yī)學教育合格率100%，三基訓練合格率>95%，

補考合格率100%

10、病員滿意度>95%

11、搶救電話登記率100%

五分鐘搶救出車率>98%

搶救病人登記登記率100%，登記合格

率>95%

搶救藥品、機械、物件備齊率100%（二）、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室

1、甲級病歷率>90%2、搶救成功率>80%3、三日確診率>95%4、入出院診斷正確率>95%5、手術(shù)前后診斷正確率>95%6、臨床與病理診斷正確率>90%7、治愈好轉(zhuǎn)率>95%----

8、處方書寫合格率>95%

9、傳生病登記與報告三日內(nèi)報告率98%，報告合格

率>95%，漏報率>0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

10、檢查單書寫合格率>95%

11、分科收治病人與實時轉(zhuǎn)科率100%

12、會診準時率100%

13、疑難死亡病例討論率>95%

14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%

15、基礎(chǔ)護理合格率>90%

16、護理文書書寫合格率>95%

17、非昏倒非截癱病人褥瘡發(fā)生率0

18、搶救室工作搶救藥品、機械（包括手術(shù)包、換藥包）

按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救

藥品

19、醫(yī)護人員值班對急大病掌握100%

20、醫(yī)患交流交流率100%，交流記錄率>98%

21、連續(xù)醫(yī)學教育合格率>98%，科室2周一次，

院科學習參學率>95%，三基訓練合格率>98%，補考合格率100%

22、醫(yī)療事故與糾葛各樣損害性操作與手術(shù)、麻醉簽字

率100%，一、二級事故發(fā)生率0，三四級事故＜萬，醫(yī)療糾

紛＜3/萬

23、病員滿意度>95%

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醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進方案

一、指導思想----

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心內(nèi)容和永遠的主題，是不斷圓滿、連續(xù)改進的過程。為嚴格履行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常例、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，成立和

圓滿可追憶制度、督查討論和連續(xù)改進系統(tǒng)，提高醫(yī)療服務能力，為患者供給優(yōu)異、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的中心競爭力，特擬定醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進方案。

二、組織領(lǐng)導

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，擬定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評估，擬定改進舉措。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。

醫(yī)務處、護理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門履行醫(yī)療質(zhì)量管理的指導、檢查、核查、督查職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出討論和改進舉措。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，擬定科室醫(yī)療質(zhì)量管理舉措和察看方法，敦促醫(yī)務人員履行各項規(guī)章制度和診斷規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和核查。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人。

醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參加”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位員工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的履行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的督查者。

醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）加強醫(yī)療業(yè)務管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，控制----

醫(yī)藥開銷。

、仔細履行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的中心制度，如首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患交流制度、新技術(shù)準入制度等，有效防備、控制醫(yī)療風險，實時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全

隱患。

2、加強醫(yī)療質(zhì)量要點環(huán)節(jié)、要點部門和重要崗位的管理。

、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入

類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適合技術(shù)。

、優(yōu)化服務流程，改進服務環(huán)境，加強醫(yī)患交流，提高病人滿意度。

、進一步細化醫(yī)務人員醫(yī)德考評和醫(yī)師如期核查的標準和舉措，仔細落實醫(yī)德考評和醫(yī)師如期核查制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務水平。

、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全討論控制系統(tǒng)，加強醫(yī)療服務質(zhì)量

管理，進一步圓滿醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進系統(tǒng)。

、加強應急管理，如期張開應急操練。

．加強全員培訓，醫(yī)務人員“三基”必定人人達標。

．加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參加能力，嚴格履行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常例。

（二）加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。----

、推行患者病情評估制度，依照診斷規(guī)范，擬定診斷計劃，并如期進行評估，依照患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診斷方案。

、推行手術(shù)資格準入、分級管理制度、重要手術(shù)報告審

批制度、手術(shù)安全核查與風險評估制度。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，要點是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、風險評估、操作規(guī)范、術(shù)后察看

及并發(fā)癥的預防與辦理、醫(yī)患交流制度的落實。

、成立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分；加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護，推行規(guī)范的麻醉復蘇全程察看，麻醉不測辦理實時。

（三）嚴格履行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份鑒別

的正確性。

、成立健全患者鑒別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實質(zhì)工作中仔細履行，正確鑒別患者；

、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者

鑒別；

、成立健全手術(shù)（介下手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患交流制度；手術(shù)（介下手術(shù)）術(shù)前患者確認制度；

、手術(shù)責任者應依照上述制度的要求，與患者（家眷）

進行主動交流，正確鑒別患者；

5、成立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU之

間的管理流程和交接規(guī)范，詳盡規(guī)定患者的鑒別和交接舉措，并----

成立鑒別和交接記錄；

6、成立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU之

間的管理流程和交接規(guī)范，詳盡規(guī)定患者的鑒別和交接舉措，并

成立鑒別和交接記錄；

、成立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳盡規(guī)定患者的鑒別和交接舉措，并成立鑒別和交接記錄；

、成立健全腕帶表記制度；

、腕帶表記清楚，包括患者的病區(qū)、床號、住院號、性別、年紀、診斷等信息；

、對于手術(shù)，昏倒，神志不清，無自主能力的重癥患者

使用腕帶表記，作為各項診斷操作前鑒別患者的一種方法；

、在重癥監(jiān)護病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、再生兒等特別患者群使用腕帶表記，作為各項診斷操作前鑒別患者的一種方法；

、患者佩戴腕帶表記應正確無誤，佩戴部位皮膚圓滿，無擦傷、手部血運優(yōu)異。

（四）嚴格履行各樣診斷工作常例，嚴格防備手術(shù)患者、

手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

、成立健全手術(shù)前確認制度與工作流程；

、成立手術(shù)患者及物件交接記錄表，登記并記錄,手術(shù)所

需必要的文件資料及物件（如：病歷、影像資料、術(shù)中特別用藥

等），手術(shù)室護士與病區(qū)護士做好交接；

、擬定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位表記的制度與規(guī)范；----

、手術(shù)醫(yī)生應在術(shù)前對患者手術(shù)部位進行體表表記，并與患者共同確認及查對；

、手術(shù)室護士在接病人時與病區(qū)護士及患者三方查對，再次確認手術(shù)部位體表表記；

、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方查對，再次確認手術(shù)部位及體表表記。

（五）著力落實醫(yī)院傳染管理各項舉措。

貫徹落實《醫(yī)院傳染管理方法》和有關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強要點

部門、要點環(huán)節(jié)的醫(yī)院傳染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院傳染，

張開各科醫(yī)院傳染治理有關(guān)活動。

（六）以貫徹推行《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理方法》為要點，

仔細做好醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理、促使臨床合理用藥等項工作。

1、仔細貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理方法》、推行醫(yī)療技

術(shù)準入制度，促使醫(yī)療技術(shù)臨床合理應用，連續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，

保障醫(yī)療安全。

1）院長作為醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的第一責任人，負責成立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的有關(guān)規(guī)章制度，成立醫(yī)

療技術(shù)管理檔案。對張開的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審查，嚴格

管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用前第三方技術(shù)

審查的準備和申請工作。

2）對已經(jīng)張開的醫(yī)療技術(shù)進行全面清理：一是尚不能夠熟或存在很多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的；三是未獲取有關(guān)診斷科目的。----

3）落實手術(shù)分級管理制度，擬定詳盡推行細則和管理方法，敵手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審查、確認，授予相應的手術(shù)權(quán)限，并推行動向管理。

2、仔細貫徹推行《處方管理方法》、《抗菌藥物臨床應用

指導原則》、《對于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》及《衛(wèi)生

部辦公廳對于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

1）臨床藥學室要仔細落實處方討論制度，對處方推行動向監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥實時予以干涉。

2）依照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物

分級管理制度》，嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，的確采用措

施推進合理用藥工作。

3）以嚴格控制I類切口手術(shù)預防用藥為要點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，成立抗菌藥物臨床應用

和細菌耐藥預警系統(tǒng)。

4）仔細做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要依照監(jiān)測工作

方案的要求，仔細、實時、正確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

5）成立健全毒、麻、精、放等特別藥品的安全管理制度并仔細落實。

（七）加強臨床查驗的質(zhì)量控制。

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)

療機構(gòu)臨床實驗室管理方法》等有關(guān)規(guī)定，張開查驗項目吻合衛(wèi)----

生行政部門宣布的目錄。特別實驗室獲取審批同意。

、嚴格履行臨床查驗項目標準操作規(guī)程和查驗儀器的標準操作、保護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的圓滿性和有效性。

、供給24小時急診查驗服務，臨床查驗項目實時間知足臨床需要。

、對張開的臨床查驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量

控制。

（八）依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理

方法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理方法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)院內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，要點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應急辦理、履行落實等方面情況。

（九）貫徹履行《臨床用血管理方法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（十）單病種質(zhì)量管理改進。

連續(xù)張開對全院共40項單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進討論指標進行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織核查。

（十一）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷

管理規(guī)定》，加強病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，實時進行病歷質(zhì)量評

比活動。爭取除掉丙級病歷。

（十二）優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務效率。

、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環(huán)境和設(shè)施干凈、溫馨，服務表記規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采----

血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復診病人預約診斷服

務，縮短患者等候時間。

、門急診與住院、住院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務流程合理、便利、連接。

、采用有效舉措，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具查驗、檢查報告時間。

、以保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短

平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

（十三）連續(xù)深入張開“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，

落實患者安全目標。

嚴格依照醫(yī)療安全管理的有關(guān)法律法規(guī)的要求，重視抓好

醫(yī)療安全教育和安全防備，圓滿制度，明確責任，采用有效舉措，

保證醫(yī)療安全工作的各項舉措落到實處，實現(xiàn)病人安全各項目標。

（十四）寬泛張開多層次多形式的宣傳教育，加強醫(yī)務人員

和公眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。

1、加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和有關(guān)技術(shù)培訓，

提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識；加大各科室主要負責人、

質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量

安全見解，提高質(zhì)量管理理論水平和實質(zhì)操作能力。

、張開公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要組織編寫有關(guān)科普讀

物和宣教資料，采用現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡視頻、展覽顯現(xiàn)、專題報道

等多種宣傳、培訓形式，充分利用領(lǐng)導小組組織編寫的有關(guān)資料，

引導公眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高----

公眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的舉措和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院推行新業(yè)務、新技術(shù)準入制度。張開的醫(yī)療技術(shù)必定是執(zhí)業(yè)診斷科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，吻合國家有關(guān)規(guī)定，而且擁有相應的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能保證技術(shù)應用的安全、有效。每年年初各科室將擬張開的技術(shù)項目報醫(yī)教科，由院學術(shù)委員會判斷同意后方能推行。醫(yī)務處為每一項目應成立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經(jīng)同意或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)務處、護理部、質(zhì)控科、藥劑科、院感科等職能部門實

行如期和不如期醫(yī)療質(zhì)量核查。每個月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每

季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院傳染管理委員會、病

案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應擬定科室醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進方案，定

期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)核查。

3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行核查，并進行全院通知。

針對個別現(xiàn)象推行反應制度，而對寬泛現(xiàn)象和較嚴重的問題推行

整體督辦制度，限時整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的討論和改進----

監(jiān)測與討論是連續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、加強推行奏效的重要路子，經(jīng)過監(jiān)測與討論，能夠?qū)崟r發(fā)現(xiàn)和解決推行連續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過

程中存在的問題，對連續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學性、合理性和有效性進行考證。

有關(guān)職能部門應付醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行剖析與討論，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理睬議，依照醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出詳盡的改進舉措。

醫(yī)療安全警告制度

一、總則----

（一）、目的

為了進一步加強全院員工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險的防備意識，加強醫(yī)療安全的監(jiān)控系統(tǒng)，更有效的防備醫(yī)療弊端的發(fā)生，擬定本制度。

（二）、范圍

全院員工，特別是醫(yī)務人員，在推行診斷、治療和其他服務的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能致使醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐，無論患者與家眷有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的警告范圍。

（三）、原則

醫(yī)療安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務要旨，以

加強醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診斷護理規(guī)范、常例為準繩，以深挖細查質(zhì)量要素的

各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以實時除掉安全隱患并警告責任人進而保證醫(yī)療安全為目的。

（四）、要求

醫(yī)療安全警告工作分院科二級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應各司其職、各負其責，全面抓好落實。

二、醫(yī)院安全警告分級

依照在工作或醫(yī)療活動中責任人因失誤造成的醫(yī)療弊端的性

質(zhì)、成都及結(jié)果，將醫(yī)療安全警告項目分為三級。

（一）、一級醫(yī)療安全警告項目

一級醫(yī)療安全警告項目主假如指違犯各項規(guī)范要求，可是尚----

未造成患者投訴等結(jié)果的行為。

醫(yī)療文書

1）門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。

2）未在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。

3）未在規(guī)準時間內(nèi)完成住院記錄、首次病程記錄、平常病程記錄及其他記錄。

4）凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀錄。

5）不測死亡病例未實時討論并上報醫(yī)務科或總值班。

6）手術(shù)未進行術(shù)前討論。

7）未實時簽署醫(yī)院規(guī)定的各樣醫(yī)患協(xié)議類文書。

8）造成病歷等資料損失或拋棄。

紀律

1）工作人員擅自離崗。

2）對于疑難危大病人，會診醫(yī)師和協(xié)助檢查科室醫(yī)（技）

師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)抵達現(xiàn)場診查患者。

3）醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機。

4）門、急診護士未實時將門急診危大病人轉(zhuǎn)送至急診科、

病區(qū)。

5）首次張開的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未經(jīng)過醫(yī)院專

家委員會商論并經(jīng)醫(yī)務科同意而擅自推行。

6）違犯有關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。----

7）將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負責任地向病人或家眷顯現(xiàn)。

8）不負責任地講解其他醫(yī)務人員的工作，造成患者或家眷誤解。

9）違犯醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。

10）出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。

診斷規(guī)范

1）門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復診。

2）危大病人抵達急診科后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救。

3）會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復診。

4）門、急診醫(yī)務人員對危大病人未推行首診負責制。

5）門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。

6）三級醫(yī)師查房不實時或記錄簽字不實時。

7）病情突然惡化且初步辦理奏效不好時，未實時請上級醫(yī)師會診。

8）對疑難病例未實時提請科內(nèi)、科間、全院、院外會診。

9）需立刻履行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，致使延緩履行。

10）對病危病人未作床旁交接班或未將危、大病人的病情、

辦理事項記入接班紀錄。

11）臨床醫(yī)師遲報、漏報傳生病，或發(fā)現(xiàn)傳生病或疑似傳生病時，未就地間隔、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院。----

（12）擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務科。

（13）麻醉師術(shù)前及術(shù)后未實時診查手術(shù)病人返回病房24小時內(nèi)未診查病人。

14）手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未實時診查手術(shù)病人。

15）錯發(fā)、漏發(fā)藥物。

16）醫(yī)務人員的原因致使擇期手術(shù)前準備不充分，延緩手術(shù)進行。

17）供給過期滅菌器械或不合格資料。

18）護士未正確履行醫(yī)囑。

19）采用體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、

非因患者原因致使收集量不夠而需從頭采用。

20）處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量高出極量而未注明，但還沒有造成患者人身損害。

21）遇有嚴重工傷、重要交通事故、大批中毒等必定動員全院力量搶救的病員時，未實時上報。

22）術(shù)后病人察看不仔細，未能實時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

23）因治療需要且病情同意需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未實時聯(lián)

系，轉(zhuǎn)入科室無正當原因延緩轉(zhuǎn)入。

醫(yī)療保障

（1）搶救藥品、資料未實時補充、改換，出現(xiàn)帳物不符或

過期藥品、資料。

2）設(shè)施、器械出現(xiàn)故障，未如期檢測或維修不實時而影響使用。----

（3）醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)施疏于檢測保護，致使結(jié)果失

真。

4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。

5）血、尿、糞等檢查拋棄標本。

6）特別查驗標本、病理標本的保留（存）時間短于規(guī)定

時間。

7）檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室實時聯(lián)

系并建議從頭檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。

8）藥劑科未能實時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量高出基線量等。

9）調(diào)劑人員對中藥方子中需先煎、后下、沖服等特別用法的藥物未單包注明。

10）分派中草藥不是用計量器具而是估計取藥。

11）造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。

12）計算機網(wǎng)絡因疏于管理和保護，致使運轉(zhuǎn)阻截。

（二）、二級醫(yī)療安全警告項目

因發(fā)生一級醫(yī)療安全警告而惹起病人投訴。

一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全警告。

由于責任人的過錯造成非事故性醫(yī)療弊端，經(jīng)磋商或調(diào)解

或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失，金額低于2000元人民幣。

（三）、三級醫(yī)療安全警告項目

一年內(nèi)被兩次二級醫(yī)療安全警告。

由于責任人的過錯造成非事故性醫(yī)療弊端，經(jīng)磋商或調(diào)解----

或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失，金額高出2000元人民幣。

各樣醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾葛，雖未認定事故，但責任人過錯嚴重，影響惡劣，造成醫(yī)院名譽的毀損。

嚴重醫(yī)德醫(yī)風時間，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院名譽的毀

損。

三、醫(yī)療安全警告程序（一）立案

自查立案：醫(yī)務處、護理部、臨床科室及其他部門均有權(quán)益和義務在平常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預警項目內(nèi)容，并交有關(guān)部門辦理。

接受投訴立案：醫(yī)務處、護理部等職能部門接到患者投訴，

經(jīng)核實確有醫(yī)療安全警告項目之一的，于接到投訴后24小時內(nèi)立

案。

（二）辦理1.自查立案的，立刻下達《醫(yī)療弊端限時整改通知書》。2.接受投訴立案的，于接到投訴后72小時內(nèi)下達《醫(yī)療事

故爭議投訴通知單》和《醫(yī)療弊端限時整改通知書》。

可能組成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故辦理程序辦理。

被二、三級醫(yī)療安全警告的責任人，必定在接到警告通知

后的48小時內(nèi)到發(fā)出警告牌的部門接受講話，依照講話后自己的

悔錯表現(xiàn)，10個工作日內(nèi)賞賜處分。

經(jīng)各級醫(yī)學會判斷為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院有關(guān)文件進行

辦理。----

四、處分

（一）、處分原則

依照警告等級，參照情節(jié)輕重、自己態(tài)度和向來表現(xiàn)，確定處分額度。

差異直接責任人、間接責任人在復合原因造成的結(jié)果中應肩負責任，并賞賜相應處分。

對于碰到醫(yī)療安全警告的個人、科室和部門，堅持教育為

主、處分為輔的原則。對于實時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極想法拯救者，賞賜必定的精神（全院通知夸耀）和物質(zhì)獎賞。

（二）、處分種類

處分人員一級警告二級警告三級警告直接責任扣罰獎金扣罰獎金200元，扣罰當月獎金；負擔人100元，書面全院通知：負擔一必定比率的賠償金，檢討。定比率的賠償金；全院通知；視詳盡情取消當年晉升資況處以記過、待崗、格。兩年內(nèi)取消晉升資格等處分。間接責任扣罰獎金50扣罰獎金100元，負擔必定比率的賠償人元，書面檢書面檢討。金；取消當年晉升資討。格。

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醫(yī)療事故防備方案

為了更好地促使醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為、全面提高醫(yī)療質(zhì)

量和醫(yī)療管理水平、預防和減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，保障醫(yī)療

安全，促使醫(yī)院事業(yè)健康、牢固發(fā)展，我院特擬定醫(yī)療事故防備

方案及辦理方法以下：

一、組織機構(gòu)

成立“醫(yī)療事故防備辦理委員會”

院長擔當主任委員，主管院長任副主任委員，成員包括醫(yī)務處、護理部、質(zhì)控科、院感科及臨床、醫(yī)技科室負責人。

辦公室下設(shè)在醫(yī)務處。

二、工作職責----

1、擬定與圓滿醫(yī)療事故防備方案及辦理方法，對已發(fā)生的醫(yī)

療事故或重要醫(yī)療過錯行為，依照方案實時采用舉措；

、詳盡負責醫(yī)療糾葛、醫(yī)療事故的辦理，有重特大醫(yī)療事故依照規(guī)定向上級有關(guān)部門報告；

3、款待患者的投訴，向患者供給醫(yī)療爭講和醫(yī)療事故辦理程

序等咨詢服務，實時調(diào)解醫(yī)療糾葛；

4、做好醫(yī)療事故技術(shù)判斷準備工作，提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)

判斷要求的各樣有關(guān)資料，協(xié)助完成檢查取證、陳述及爭論等程

序；

5、負責辦理應由醫(yī)院肩負的醫(yī)療事故經(jīng)濟賠償事宜；

6、對發(fā)生醫(yī)療事故的科室和違犯《條例》規(guī)定的責任人提出

相應的處分建議；

7、加強對全院醫(yī)務人員有效防備醫(yī)療事故的教育，每季度召

集各科室主任召開防備醫(yī)療事故工作會議，對實質(zhì)工作中出現(xiàn)的

各樣醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、事故苗頭仔細剖析原因、總結(jié)經(jīng)驗教

訓，將剖析結(jié)果實時通知有關(guān)科室，指導其改進工作。

三、醫(yī)療事故詳盡防備舉措

1、加強職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務人員綜合素質(zhì)，加強醫(yī)務人

員的責任意識和法律意識，成立忠于職責，盡責盡責、一心一意

為人民服務的敬業(yè)精神。

2、的確改進醫(yī)務人員的服務態(tài)度，在語言、行為舉止上講究

文明禮貌，對待病員視同一律，成立“所有以病人為中心”的觀

念。----

3、隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療中應以病人為中心，重視人性

化服務，嚴格推行見告義務，加強醫(yī)患交流，創(chuàng)立正常優(yōu)異的醫(yī)

療氣氛。

4、嚴禁個別醫(yī)務人員利用醫(yī)患糾葛，挑撥離間，激化矛盾。

5、仔細落實各級人員崗位責任制,嚴格遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生管

理法律法規(guī)及行政法規(guī)。

6、各科室要擬定出適合本科室工作性質(zhì)的醫(yī)療事故防備詳盡

舉措，并嚴格依照該舉措進行平常工作。

7、嚴格履行首診負責制，對于急、危、重患者，各科必定以

患者利益和醫(yī)療安全為重，不得以各樣借口互相推諉拒收患者。

免得造成延緩診斷治療致使醫(yī)療糾葛發(fā)生。

8、嚴格履行三級醫(yī)師查房制度，對要點病人，上級醫(yī)師及經(jīng)

治醫(yī)師必定實時查房和巡視。對于病情危重、復雜、疑難的病例，

以及擁有隱蔽醫(yī)療糾葛的患者，必定實時報告科主任，加強科間

協(xié)作，趕快組織會診，必要時可請院外專家會診，如條件同意應

建議患者轉(zhuǎn)院治療。

9、臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危大病人搶救、

手術(shù)病人圍手術(shù)期等要點病人的辦理過程中，要堅持對各項診斷

常例、制度、標準的落實。要重視個人技術(shù)水平的發(fā)揮，要求對

每個病例的診斷剖析思路清楚、病程記錄規(guī)范實時、搶救辦理措

施適合、對各樣預后估計充分。應堅持三級醫(yī)師檢診、把關(guān)制度，

特別要把好要點病人診治過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。

10、嚴格履行《山西省病歷書寫規(guī)范》，規(guī)范病歷資料管理，----

嚴禁任何人對病歷進行涂改、粘貼、刮擦、假造、隱蔽和銷毀。

嚴禁院內(nèi)外任何人違規(guī)查閱、借閱、復制本院住院病歷資料。死

亡討論和學術(shù)討論情況不得對外散布，否則惹起不良結(jié)果，由散

布者肩負所有責任。

11、醫(yī)技科室急診X線、CT、B超、心電圖等檢查必定實時

完成；查驗科室當日報告需由科主任技術(shù)把關(guān)，急診化驗必定在

接到標本后30min內(nèi)出具結(jié)果（個別檢查項目除外）。各醫(yī)技科

室在做有創(chuàng)檢查時，必定裝備相應的搶救設(shè)施，并保證隨時可用；

藥劑科應保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品實時到

位。

12、嚴格履行新業(yè)務、新技術(shù)審批制度。在醫(yī)療事故防備領(lǐng)

導小組的領(lǐng)導下，科室在推行新業(yè)務、新技術(shù)前必定進行充分論

證后上報醫(yī)務處，同時做好新業(yè)務張開前的準備工作，最后醫(yī)務

處組織有關(guān)專家及職能科室進行審查、同意后方可張開。

13、成立醫(yī)療差錯上報制度。無論是個人或科室，一旦發(fā)生

醫(yī)療差錯都應上報，一般差錯要求每個月初上報，嚴重差錯要求當

日上報。由當事人寫出發(fā)生差錯的所有經(jīng)過，科室負責人負責組

織檢查，腳扎實地寫出檢查報告，組織科室人員進行討論、定性

和提出辦理建議、依照造成差錯的環(huán)節(jié)提出防備舉措，并上報醫(yī)

務處備案。不同樣樣樣意瞞報、漏報或遲報情況的發(fā)生。

四、發(fā)生醫(yī)療事故后辦理程序

1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，經(jīng)治或當班醫(yī)師應立刻通知上級

醫(yī)師和科主任，不得隱瞞。并快速采用積極拯救舉措，防備或減----

輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能拯救患者生命。

2、科主任應立刻組織檢查，腳扎實地的寫出檢查報告并在

小時內(nèi)上報醫(yī)務部。報告內(nèi)容包括：報告單位、報告時間、事故發(fā)生的時間、地址、經(jīng)過、結(jié)果（死亡、殘廢、器官損害、功

能阻截以及其他人身損害結(jié)果等）、醫(yī)患雙方當事人的情況、死亡患者可否尸檢、尸檢結(jié)果、科室初步辦理建議、依照造成差錯的

環(huán)節(jié)此后需加強的防備舉措等。待事故辦理完成后，再經(jīng)由醫(yī)務

處組織有關(guān)人員討論、定性后，得出最后辦理建議，上報醫(yī)療事

故防備領(lǐng)導小組備案。

3、醫(yī)務處依照詳盡情況，決定可否封存《醫(yī)療事故辦理條例》

中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

4、疑似輸液、輸血、注射、藥物惹起的不良結(jié)果，需在醫(yī)院

職能部門人員、當事科室人員及患者或患者家眷共同在場的情況

下，立刻對實物進行封存，交由醫(yī)院保留。

5、如患者已經(jīng)死亡，為明確死因，正確辦理善后工作，經(jīng)治

醫(yī)師應實時征詢患方直系家眷可否同意尸檢，患方無論同意與否，

均應書面簽署建議實時交回，并在病歷中仔細規(guī)范記錄。如患方

拒收、拒簽、拒絕回復，應該如實記錄，并由在場人員簽字作證。

6、規(guī)定由科主任與醫(yī)務處共同款待前來投訴的患者及患者家

屬，指定專人進行交流講解。任何科室和個人不得擅自表態(tài)回復

患方要求或同意減免患者醫(yī)療開銷。

7、款待投訴工作人員應本著“熱情款待、耐心講解、坦誠溝

通、慎重回復、仔細負責”的態(tài)度，積極應付患方聚眾過激行為，----

并做到“言行有理、有利、有節(jié)”，依法保護醫(yī)院、醫(yī)務人員的合

法權(quán)益。為了防備矛盾進一步激化，應實時通知醫(yī)院總值班，必

要時報告院領(lǐng)導。

8、經(jīng)交流無效者，一旦進入司法渠道，當事人、當事科室應

腳扎實地圓滿有關(guān)資料，積極配合醫(yī)院充分進行應訴準備。

病歷書寫制度

醫(yī)師應嚴格依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應用鋼----

筆書寫，力爭暢達、圓滿、精練、正確，字跡清楚、齊整，不得

改正、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等能夠例外。診斷、手術(shù)應依照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

門診病歷書寫的基本要求：

要簡潔簡要。病員的姓名、性別、年紀、職業(yè)、籍貫、

工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各樣陽

性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、辦理建議等

均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

間隔時間過久或與前一次不同樣樣樣病種的復診病員。一般都應

與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

懇求他科會診，應將懇求會診目的及本科初步建議在病

歷上填寫清楚。

被邀請的會診醫(yī)師應在懇求會診的病歷上填寫檢查所

見、診斷和辦理建議并簽字。

門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，

并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷綱領(lǐng)。

住院病歷書寫的基本要求：

住院醫(yī)師要為新住院患者書寫一份圓滿病歷，內(nèi)容包括

姓名、性別、年紀、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病

史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體----

格、化、特別、小、初步斷、治理意??

等，由治醫(yī)寫字。

寫力爭盡、整、正確，要求住院后２４小內(nèi)

完成，急立刻填寫。

住院醫(yī)寫病，主治醫(yī)修正并字。

若病房有醫(yī)，可由醫(yī)可寫，由教住

院醫(yī)字可，并做必要的充改正，住院醫(yī)

寫首次病程。

再次住院者寫再次住院病。

病住院后，必于２４小專家剖析，提出

舉措，并于病程內(nèi)。

病程（病程日志）包括病情化、所、

斷、上醫(yī)病情的剖析及意、治程和奏效。凡

推行特別理要明推行方法和。病程要及，

一般每天一次，重危病和然化病隨。病

程由治醫(yī)，主治醫(yī)有劃地行，提

出同意或改正意并字。

科內(nèi)或全院性會及疑病癥的，做。

他科醫(yī)會由會醫(yī)填寫并字。

手病的前準、前、手、麻醉、

后，均地填入病程內(nèi)或另附手。

凡移交病均需由接班醫(yī)寫出接班小于病程

內(nèi)。段小由治醫(yī)填入病程內(nèi)。

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凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必定書寫較

為詳盡的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記

錄最后由科主任審查簽字。

各樣檢查回報單應依次次粘貼，各樣病情介紹單或診斷

證明書亦應附于病歷上。

出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括

病歷綱領(lǐng)及各項檢查要點、住院時期的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效

果、出院時情況、出院后辦理目標和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應

成立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

死亡記錄除病歷綱領(lǐng)、治療經(jīng)過外，應記錄搶救舉措、

死亡時間、死亡原出處經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做

病理解剖的病員應有詳盡的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷

討論也應做詳盡記錄。

中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

病歷管理制度

一、門(急)診病歷必定有連續(xù)的頁碼，由病員自行保留。急診留觀時期，急診留觀病歷由急診科負責保留。

二、患者住院時期，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、一致保留。

病區(qū)應將收到的住院患者的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷?；颊叱鲈汉蟮淖≡翰v由病案室負責保留，年限很多于

年。

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保留。住院病歷、住院記----

錄及所有主觀病歷應注明連續(xù)的頁碼。

四、科室必定嚴格保留病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱蔽、銷

毀、強搶、偷取病歷。

五、病歷在科室、住院處和病案室的流經(jīng)過程中，應嚴格簽收制

度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶

離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保留。

七、病歷借閱：

1、除波及病員推行醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)務處有關(guān)人員

外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務人員借閱病歷應趕快送還，借閱最長時限不

高出5天。

3、借閱者應愛惜病案，保證病案的圓滿。拋棄病案者將視情

賞賜經(jīng)濟和行政處分。

八、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)準時限完成病歷后予以供給）：

1、對以下人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應該受理：

病員自己或其代理人；死亡病員近家眷或其代理人；保險機構(gòu)。

2、受理申請時，申請人依照要求應供給有關(guān)證明資料：

1）申請人為病員自己的，應該供給其有效身份證明。

2）申請人為病員代理人的，應該供給病員及其代理人的有

效身份證明及代理關(guān)系的法定證明資料。

3）申請人為死亡病員近家眷的，應該供給病員死亡證明及其近家眷的有效身份證明及近家眷的法定證明資料。----

4）申請人為死亡病員近家眷代理人的，應該供給病員死亡證明、近家眷及其代理人的有效身份證明、近家眷關(guān)系的法定證

明資料、代理關(guān)系的法定證明資料。

5）申請人為保險機構(gòu)的，應該供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員自己也許其代理人同意的法定證明資料；病員死亡的，應該供給近家眷也許其代理人同意的法定證明資料。合同也許法律還有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印也許復制病

歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)務處出具收集證明的法定證明

及履行公事人員的有效身份證明后方可賞賜協(xié)助辦理。

4、能夠為申請人復印的病歷資料包括：住院病歷的住院記錄、

體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（查驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特別

檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報

告、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)務處在病員或其有關(guān)人員在場的

情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保留。封存的病歷可

以是復印件。

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求

依照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是

病案首頁：正確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能夠空項。----

住院記錄：

要求住院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成住院記錄，。

一般項目填寫齊全。

主訴表現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。

現(xiàn)病史必定與主訴有關(guān)、吻合；能反應本次疾病初步、

演變、診斷過程；要求要點突出、有條不紊、見解明確、運用術(shù)

語正確，有鑒別診斷有關(guān)資料。

既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。

體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。

有?？苹蛞c檢查：擁適用于診斷、鑒別診斷的要點信

息。

病程記錄：

首次病程記錄應該在患者住院八小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括

病例特色、初步診斷、診斷依照及鑒別診斷、初始診斷計劃四部

分。

平常病程記錄要求：

對病?；颊呙刻熳钌儆涗浺淮尾〕逃涗?。

對病重患者最少二天記錄一次病程記錄。

對病情牢固的患者，最少三天記錄一次病程記錄。

病程記錄內(nèi)容要求要實時反應病情變化、剖析判斷、處

理舉措、奏效察看。

要記錄改正重要醫(yī)囑的原因。

協(xié)助檢查結(jié)果異常的辦理舉措。----

要記錄診治過程中需向患者及家眷交待的病情及診治情

況及他們的意愿。

要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出

院標準可否達到、上級醫(yī)師可否同意出院等建議。

會診及病例討論的內(nèi)容記錄應在當日完成

4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應該于患者住院48小時內(nèi)

完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依照、鑒別診斷剖析、

診斷計劃等。

上級醫(yī)師平常查房記錄要求：

病危患者每天、病大病人最少三天內(nèi)、病情牢固病人五

天內(nèi)必定有上級醫(yī)師查房記錄。

對診斷不清、治療不順利的疑難危大病人，必定有科主

任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

手術(shù)科室有關(guān)記錄（含介入診斷）

術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查察病人的記錄

術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應在手術(shù)醫(yī)囑下達從前

完成

手術(shù)記錄應該由手術(shù)者書寫，特別情況下由第一助手書

寫時，應有手術(shù)者簽字，應于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成

術(shù)后首次病程記錄要實時完成；

術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主

治醫(yī)師的查房記錄。----

協(xié)助檢查：

住院48小時以上要有血尿常例化驗結(jié)果。

輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、

HIV。

對協(xié)助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應在收到報告后48小

時有剖析記錄

對屬醫(yī)院規(guī)定的查驗"緊急值報告”結(jié)果，收到后有剖析

記錄

醫(yī)囑單的基本要求：

字跡清楚、無錯別字自造字，不同樣樣樣意有任何涂改。

打印病歷不能夠有重復拷貝，要吻合有關(guān)規(guī)定。

醫(yī)囑履行與停止均須有手簽全名實時間，要能鑒別。

醫(yī)囑內(nèi)容應該正確、清楚，每項醫(yī)囑應該只包括一個內(nèi)

容，并注明下達時間，應該詳盡到分鐘。

知情同意書：

手術(shù)同意書應手術(shù)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包

括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風

險、患者簽字、醫(yī)師簽字等。

特別檢查、特別治療同意書應醫(yī)囑下達之日完成雙方簽

署；內(nèi)容包括特別檢查、特別治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的

并發(fā)癥及風險、患者簽字、醫(yī)師簽字等。

出院記錄：

內(nèi)容包括：主訴、住院情況、住院診斷、診斷經(jīng)過、出----

院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診建議等

的要點摘錄。

與交出院患者聯(lián)/或進入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

住院病歷必定在患者出院（或死亡）后二十四小時內(nèi)完

成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁

的簽字。

討論記錄

疑難病例討論會：對診斷與治療提出建議與建議。討論

記錄應在討論當日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后歸入

病歷。

死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周

內(nèi)召開，特別病例應實時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一

周進行，要有圓滿的討論記錄，有死亡原因剖析，并經(jīng)科主任、

上級醫(yī)師簽字確認后歸入病歷。

住院病歷的其他記錄應在規(guī)定的時間內(nèi)完

住院醫(yī)師改正交接，應在接班前由接班醫(yī)師完成接班記

錄，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內(nèi)完成；

轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，

轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成；

搶救記錄應在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成；

患者住院不足二十四小時出院的，應于患者出院后二十

四小時內(nèi)完成入出院記錄；

患者住院不足二十四小時死亡的，應于患者死亡后二十----

四內(nèi)完成死亡記錄。

病歷討論制度

為進一步規(guī)范病歷書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量，特擬定本制度。

一、病歷討論小組。

組長：

成員：

二、詳盡操作步驟以下：

1、病歷討論每2月進行一次。

2、由醫(yī)務處隨機抽取各科住院終末病歷各5份，組織病歷點

評小組召開病歷討論會議，依照“住院病歷終末質(zhì)量考評表”進

行討論，查找病歷中書寫錯誤或弊端，對發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總并

擬定預防和改進舉措，對優(yōu)異病歷進行獎賞，對不合格病歷進行

處分。

3、醫(yī)務科組織召開全院醫(yī)生大會，會上詳盡解讀病歷中出現(xiàn)

的錯誤或弊端，就出現(xiàn)的錯誤或弊端提出相應的預防和改進舉措并限時整改。

病例討論制度

臨床病例討論

醫(yī)院應選擇適合的在院或已出院（或死亡）的病例舉行----

如期或不如期的臨床病

例討論會。

臨床病例討論會，能夠一科舉行，也能夠幾科結(jié)合舉行。

每次醫(yī)院臨床病例討論會時，必定開初做好準備，負責

主治的科應將有關(guān)資料

加以整理，盡可能作初版面綱領(lǐng)，開初發(fā)給參加討論的人員，預

作講話準備。

開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解

答有關(guān)病情、診斷、治

療等方面的問題并提出剖析建議（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)

束時由主持人作總結(jié)。

臨床病例討論會應有記錄，能夠所有或綱領(lǐng)歸入病歷內(nèi)。

疑難病例討論會：

凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，

有關(guān)人員參加，

仔細進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

術(shù)前病例討論會：

對重要、疑難及新張開的手術(shù)，必定進行術(shù)前討論。

由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉

醫(yī)師、護士長、護士及

有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

訂出手術(shù)方案、術(shù)后察看事項、護理要求等。

討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應討論。----

死亡病例討論會：

凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)召開，特別病例

應實時討論。尸檢病例，

待病理報告做出后一周進行。

由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管

理部門人員參加。

討論目的是剖析死亡原因，吸取診斷過程中的經(jīng)驗與教

訓，

要有圓滿的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后

歸入病歷。

查房制度

科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每天一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每天最少查房二次。

對危大病員，住院醫(yī)師應隨時察看病情變化并實時辦理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)

檢查報告及所需用的檢查器械等。查房時要自上而下逐級嚴格要

求，仔細負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、目前病情并提

出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可依照情況做必要的檢查和----

病情剖析，并做出必定性的指示。

4.護士長組織護理人員每個月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)

量，研究解決疑難問題，結(jié)合實質(zhì)講課。

查房的內(nèi)容：

科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入

院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重要手術(shù)及特別檢查治療；

抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診斷護理的建議；

進行必要的講課工作。

主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤

其對新住院、重危、診斷未明、治療奏效不好的病員進行要點檢

查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反應；傾聽病員的陳述；檢查病歷

并糾正其中錯誤的記錄；認識病員病情變化并征采對飲食、生活

的建議；檢查醫(yī)囑履行情況及治療奏效；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

住院醫(yī)師查房，要求先要點巡視重危、疑難、待診斷、

新住院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，

剖析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療建議；檢查當日醫(yī)囑履行

情況；賞賜必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特別檢查的醫(yī)囑；檢查病

員飲食情況；主動征采病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的建議。

院領(lǐng)導以及機關(guān)各科負責人，應有計劃有目的地如期參加各科的查房，檢查認識對病員治療情況和各方面存在的問題，實時研究解決，做好查房及改進反應記錄。

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醫(yī)囑制度

下達與履行醫(yī)囑的人員，必定是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其他人員不得下達與履行醫(yī)囑。

醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求有條不紊，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必定正確，不得涂改。如須改正或撤掉時，應用紅筆填“取消”字樣并簽字。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要準時履行。開寫、履行和取消醫(yī)囑必定簽字并注明時間。

醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必定查清后方可履行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)

醫(yī)師查對藥物后履行，醫(yī)師要實時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能

包括一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。

護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人仔細查對后，方可

履行。

手術(shù)后和臨盆后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項履行單上。

凡需下一班履行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥辦理。但遇搶救

危大病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士能夠針對病情臨時

賞賜必要辦理，但應做好記錄并實時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

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處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應嚴格履行《處方管理方法》，促使合理

用藥，保障醫(yī)療安全。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審查，院長同意，登記備案，并將自己之簽字或印模留樣于藥劑科。

藥劑科不得擅自改正處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師改正后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕分派。

有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性

藥品”處方及處方權(quán)，應該嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)

定。

5.醫(yī)師應依照病情診斷開具處方，處方一般不得高出7日用量

（《處方管理方法》第十九條），對于某些慢性病或特別情況可酌

情適合延長。處方當日有效，高出限時須經(jīng)醫(yī)師改正日期，從頭

簽字方可分派。醫(yī)師不得為自己及其家眷開處方。

處方內(nèi)容

1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年紀、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑貏e要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處

方還應該包括患者身份證明編號，代勞人姓名、身份證明編號。

2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，排列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。----

3）后記：醫(yī)師簽字也許加蓋專用簽章，藥品金額以及審查、

分派，

查對、發(fā)藥藥師簽字也許加蓋專用簽章。

4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。

處方一般用藍黑鋼筆或黑色炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必定在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文

書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。

醫(yī)師應該依照醫(yī)療、預防、保健需要，依照診斷規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。《處方管理方法》第十四條。

藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應該使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；

容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；

中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以

片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑

以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應該注明含量；中藥

飲片以劑為單位。

一般處方保留一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長同意銷毀。

對違犯規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕

分派，情節(jié)嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查辦理。

藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓獙彶?，如期對處方進行用藥剖析，并將建議實時向全體醫(yī)師通知；有責任向醫(yī)師供給科----

學用藥，合理用藥的信息，并賞賜用藥指導。

本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各樣處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

處方討論制度

為了貫徹履行《處方管理方法》，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障用藥安全，減少不合理用藥，保護就醫(yī)患者身心健康，結(jié)合我院實

際，特擬定處方討論制度。

一、組織領(lǐng)導

成立處方討論領(lǐng)導小組。

組長：

成員：醫(yī)務處、藥劑科及臨床科室負責人

領(lǐng)導小組履行對醫(yī)生合理用藥進行考評的職責，依照醫(yī)院擬定的合理用藥系列規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)務人員的用藥行為。

二、處方討論方法

(一)討論范圍

我院已注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診斷活動中為患者開具的處方。

(二)討論內(nèi)容

、履行《處方管理方法標準》中的規(guī)定條款。

、無指征使用藥物；

、指征改進后應該停藥而未實時停藥者；----

、違犯結(jié)適用藥原則；

、針對性不強的“大包圍”用藥處方；

、無依照、無指征超劑量使用藥物。

(三)討論方法

1、門診處方由藥師每個月檢查匯總，寫出討論建議，報醫(yī)務處。

、業(yè)務院長醫(yī)療質(zhì)量查房時，藥劑科將用藥的合理性、安全性作為一項重要內(nèi)容進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題實時提出并糾正。

、在推行三級醫(yī)師查房制度中，將用藥的合理性作為重要內(nèi)容進行專項檢查。發(fā)現(xiàn)不合理用藥，實時予以糾正。

、在疑難、重?；颊哂懻摃\中，邀請藥劑科參加，提出合

理用藥建議。

(四)對住院病歷進行專項用藥質(zhì)控

、質(zhì)控原則：開初控制，過程保護，結(jié)果討論。

、質(zhì)控內(nèi)容：

①病程記錄中未記錄或未說明原因的使用、改換或停止藥物。

②藥物選擇不正確。

③無指征結(jié)適用藥。

④高出藥典和說明書適應癥范圍或用法用量。

⑤指征改進后應該停藥而未實時停用藥物。

⑥出現(xiàn)藥物不良反應未實時停藥、未記錄。

⑦圍手術(shù)期預防性用藥時間過長。

(五)討論方式

、檢查中對用藥欠合理的醫(yī)囑、處方進行討論，實時向當事----

醫(yī)生反應結(jié)果，使其認識問題所在，有利于此后自覺糾正。

、成立處方討論登記公示制度。對有典型錯誤的、同類問題發(fā)生率較高的醫(yī)囑、處方進行討論，采用院周會、處方討論會等形式予以通知。對連續(xù)多次出弊端處方的人員，造成嚴重用藥錯誤的，按《處方管理方法》進行處分，情節(jié)嚴重者直至取消處方權(quán)。

、每季度住院藥品使用前10位的抗生素類、活血化瘀類，

進行單品種數(shù)量、金額統(tǒng)計，凡顛簸大于30%，而無合理講解理

由的，推行要點監(jiān)控。必要時采用減量或停用的舉措。

、對用藥處方金額過大，缺乏用藥指征，又無合理講解，連續(xù)3次排名全院前10名的醫(yī)生，進行戒勉講話，屢教不改者，直至取消處方權(quán)。

、對于用藥合理性有爭議的，可召集有關(guān)專業(yè)人員商議，或在藥學通訊上組織商議，以促使學術(shù)交流，提高用藥的科學性、合理性、安全性。

三、實現(xiàn)目標

經(jīng)過處方討論制度，加大臨床用藥看守力度，加強醫(yī)師合理

用藥意識，促使臨床藥學工作，自覺規(guī)范用藥行為，形成合理用藥的主流導向，保障用藥安全，降低患者醫(yī)藥開銷負擔，提高醫(yī)院信譽，保證醫(yī)院連續(xù)健康發(fā)展。

查對制度----

臨床科室

開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、

床號、住院號（門診號）。

履行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、

辦理前查；服藥、

注射辦理后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時

間、用法、有效期。

清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期

和批號，如不吻合要求，

不得使用。

給藥前，注意咨詢有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時

要經(jīng)過屢次查對；靜脈

給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要

注意配伍禁忌。

輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須

注意察看，保證安全。

手術(shù)室

接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬

施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、

所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

推行麻醉前，麻醉師必定查對姓名、診斷、手術(shù)部位、

麻醉方法及麻醉用藥，

在麻醉前要與病人主動交流作為最后查對經(jīng)過。同時要知道患者----

可否有已知的藥物過

敏。

手術(shù)切皮前，推行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再

次查對姓名、診斷、

手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可張開手術(shù)。

凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所

有敷料和器械數(shù)。

除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為

查對患者信息依照

對使用各樣手術(shù)體內(nèi)植入物從前，應付其標示內(nèi)容與有

效期的進行逐一核查。

藥房

配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師

簽字可否正確。

發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容可否

吻合；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容可否吻合；查對藥品有

無變質(zhì)，可否高出有效期；查對姓名、年紀，并交代用法及

注意事項。

血庫

血型判斷和交錯配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，

一人工作時要重做一

次。漸漸推履行用條形碼進行查對。----

發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、

血型、交錯配合試驗

結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

查驗科

采用標本時，查對科別、床號、姓名、查驗目的。

收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量

和質(zhì)量。

查驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本可否吻合，以

及標本的質(zhì)量。

查驗后，查對目的、結(jié)果。

發(fā)報告時，查對科別、病房。

病理科

收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固

定液。

制片晌，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

發(fā)報告時，查對單位。

醫(yī)學影像科

檢查時，查對科別、病房、姓名、年紀、片號、部位、

目的。

治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、

角度、劑量。

使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏----

發(fā)報告時，查對科別、病房。

理療科及針灸室

各樣治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑

量、時間、皮膚。

低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)

和有無斷針。

供給室

準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、干凈度。

發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、干凈辦理情況。

高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡可否達標

特別檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室

應依照上述要求精神，擬定本科室工作的查對制度。

會診、遠程會診制度

凡遇疑難病例，應實時申請會診。----

科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。

急診會診：被邀請的人員，必定隨請隨到。

科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。

院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，

通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。

院外會診、遠程會診：本院一時不能夠診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應

邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請

科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將

病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。

科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集領(lǐng)悟診：經(jīng)治醫(yī)師要詳盡介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳盡檢查，弘揚技術(shù)民主，明確提出會診建議。主持人要進行小結(jié)，仔細組織推行。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)施條件，對不能夠診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務副院長、或

醫(yī)院總值班同意，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2.病員轉(zhuǎn)院應向患者自己或家眷充分見告，如估計途中可能

加大病情或死亡者，應留院辦理，待病情牢固或危險事后，再行----

轉(zhuǎn)院。

較大病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷綱領(lǐng)隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應寫治療小結(jié)，交

病案室，退展轉(zhuǎn)出醫(yī)院。

病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。

轉(zhuǎn)