三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告(月報(bào))

第第#頁(yè)（二）終末病歷注：終末病歷總評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)病歷〉90分，乙級(jí)病歷76分-90分，丙級(jí)病歷＜75分；紅色分?jǐn)?shù)丙級(jí)，藍(lán)色分?jǐn)?shù)乙級(jí)?？剖页椴榉輸?shù)甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題泌尿科101000入院記錄漏項(xiàng)，現(xiàn)病史未描述嘔吐和量；查房過(guò)簡(jiǎn)；異常結(jié)果未及時(shí)復(fù)查；現(xiàn)病史中描寫(xiě)“進(jìn)食酒席”不妥；出院診斷與主述不符。合計(jì)1009910備注：不合格病歷占抽查病歷總數(shù)的0%。（三）病歷遲交1、遲交病歷統(tǒng)計(jì)表2012年11月份遲交病歷情況統(tǒng)計(jì)表序號(hào)科室遲交病歷醫(yī)師遲交病歷份數(shù)遲交天數(shù)合計(jì)科室總遲交天數(shù)1心內(nèi)科鄧醫(yī)師2醫(yī)師3醫(yī)師4醫(yī)師5醫(yī)師6醫(yī)師13呼吸科醫(yī)師14醫(yī)師16醫(yī)師17醫(yī)師醫(yī)師18泌尿科醫(yī)師19醫(yī)師21醫(yī)師22醫(yī)師23醫(yī)師24醫(yī)師2、病歷缺陷綜述1、病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、及時(shí)性仍有不足，主要表現(xiàn)在未嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》所要求的內(nèi)容進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，如：術(shù)前小結(jié)無(wú)術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄。2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄中對(duì)疾病的分析不足，未能體現(xiàn)應(yīng)有的水平，教學(xué)性不強(qiáng)。3、病程記錄不能及時(shí)反映患者的病情變化。4、上級(jí)醫(yī)師指示使用抗菌藥物，醫(yī)囑無(wú)指示者簽名確認(rèn)。5、危重病人醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容還有進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)患者出院后需要注意的事項(xiàng)交代的不夠完整。6、病例討論不夠充分。等等..3、病案管理11月病案入庫(kù)份；借出份；返還份；復(fù)印病歷份；截止11月30日總院庫(kù)存病案份。二、院感管理（一）醫(yī)院傳染病管理一、傳染病管理本月共報(bào)告?zhèn)魅静±?，漏?bào)例，漏報(bào)率為。各科室漏報(bào)情況:科室病案號(hào)患者姓名傳染病診斷醫(yī)師姓名（二）醫(yī)院感染管理本月共報(bào)告醫(yī)院感染例，漏報(bào)例，漏報(bào)率為各科室漏報(bào)情況:科室病案號(hào)患者姓名感染診斷醫(yī)師姓名（三）藥品不良反應(yīng)報(bào)告情況本月共報(bào)告藥品不良反應(yīng)例，無(wú)漏報(bào)。

三、藥事管理2012年11月抗菌藥物使用量排名序號(hào)藥品名稱(chēng)規(guī)格單位數(shù)量1注射用頭孢孟多酯鈉2注射用頭孢替唑鈉3頭孢替安（替他欣）4利福平膠囊5注射用頭孢匹胺6甲磺酸帕珠沙星注射液7慶大霉素針8青霉素G鈉9阿莫西林鈉舒巴坦鈉10阿莫西林膠囊四、輸血管理（一）11月份全院用血情況:血型血液類(lèi)型11月A紅細(xì)胞懸液（卩）洗滌紅細(xì)胞（卩）Rh（D）陰性紅細(xì)胞懸液（卩）新鮮冰凍血漿（ml）機(jī)采血小板（卩）手工血小板（卩）冷沉淀（卩）全血（ml）B紅細(xì)胞懸液（卩）洗滌紅細(xì)胞（卩）Rh（D）陰性紅細(xì)胞懸液（卩）新鮮冰凍血漿（ml）機(jī)采血小板（卩）手工血小板（卩）冷沉淀（卩）

全血（ml）O紅細(xì)胞懸液（卩）洗滌紅細(xì)胞（卩）Rh（D）陰性紅細(xì)胞懸液（卩）新鮮冰凍血漿（ml）機(jī)采血小板（卩）手工血小板（卩）冷沉淀（卩）全血（ml）AB紅細(xì)胞懸液（卩）洗滌紅細(xì)胞（卩）Rh（D）陰性紅細(xì)胞懸液（卩）新鮮冰凍血漿（ml）機(jī)采血小板（卩）手工血小板（卩）冷沉淀（卩）全血（ml）（二）血液科工作檢查1、輸血申請(qǐng)單：共份，合格份，合格率2、所有輸血均簽署《輸血治療同意書(shū)》。3、輸血患者均執(zhí)行輸血前檢查。4、輸血適應(yīng)癥合格率100%。5、成分輸血率100%。6、無(wú)輸血不良反應(yīng)。7、無(wú)臨床備血或用血一次性超過(guò)2000ml的病例。8、儲(chǔ)血冰箱按規(guī)定作溫度記錄。9、儲(chǔ)血冰箱定期消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)。10、血液按規(guī)定驗(yàn)收并有出入庫(kù)登記。11、血液在有效期內(nèi)使用。12、無(wú)血液自采。五、主要醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（一）搶救成功率（三級(jí)醫(yī)院“搶救成功率”標(biāo)準(zhǔn)》80%）內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科外四科婦產(chǎn)科兒科五官科ICU全院搶救垂危病人數(shù)搶救成功人數(shù)搶救成功率（%）（二）病床使用情況1、2012年11月份各科平均病床利用率（三級(jí)醫(yī)院“平均病床利用率”標(biāo)準(zhǔn)》90%）:內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科外四科婦產(chǎn)科兒科五官科ICU全院平均病床利用率%2012年10月與2012年11月各科平均病床利用率比較圖:

□三90%)□□三90%)□三90%)2、出院者平均住院日數(shù)（三級(jí)乙等醫(yī)院“平均住院日數(shù)”標(biāo)準(zhǔn)＜14天）（比較圖略）3、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)（三級(jí)乙等醫(yī)院“平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)”標(biāo)準(zhǔn)》1.75次）（比較圖略）（三）出入院診斷符合率（三級(jí)乙等醫(yī)院“出入院診斷符合率”標(biāo)準(zhǔn)》95%）（比較圖略）)1、各類(lèi)業(yè)務(wù)指標(biāo)本月入院病人（人次），比上月上升%,2、出院病人（人次），比上月上升％。3、本月門(mén)診總量（人次），比上月上升%。4、本月急診總量（人次），比上月上升%5、本月彩超人次，比上月上升％6、本月手術(shù)（臺(tái)），比上月上升％。

7、本月血透_（人次），比上月增長(zhǎng)%六、各種申請(qǐng)單抽檢情況1、病理申請(qǐng)單:抽查份，合格份，合格率：%?！?011年10月份各申請(qǐng)單檢出情況2、彩超申請(qǐng)單：份201合1格份各申請(qǐng)單檢出合格率:―%3、4、5、100處處%/80.0%合格率40手術(shù)通知單耳3、4、5、100處處%/80.0%合格率40手術(shù)通知單耳查20.0%098.00%7.PU%匕方（三級(jí)乙等醫(yī),院標(biāo)準(zhǔn)》58-85%.50%.20%份，合格100.0^OTT00%查000%0%血理請(qǐng)單單共份，合格份，合格血申請(qǐng)單％。合格率七、醫(yī)療安全1、11月份無(wú)明顯醫(yī)療安全隱患。2、11月份無(wú)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故及醫(yī)療服務(wù)投訴。八、流動(dòng)紅旗評(píng)比情況2012年11月流動(dòng)紅旗評(píng)比結(jié)果科室內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科外四科婦產(chǎn)科五官科兒科得分備注本月流動(dòng)紅旗推薦：科九、滿(mǎn)意度調(diào)查（一）住院患者對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度%。（二）2012年11月份對(duì)各個(gè)輔助科室考核情況

科室門(mén)診工作考核（滿(mǎn)分50分）急診科工作考核（滿(mǎn)分50分）放射科工作考核（滿(mǎn)分100分）檢驗(yàn)科考核工作（滿(mǎn)分90分）得分（三）2012年11月份各臨床科室對(duì)醫(yī)技科室的滿(mǎn)意度放射科CT室特檢科病理科檢驗(yàn)科藥劑科內(nèi)一科較滿(mǎn)意非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意較滿(mǎn)意滿(mǎn)意較滿(mǎn)意內(nèi)二科較滿(mǎn)意—滿(mǎn)意滿(mǎn)意滿(mǎn)意滿(mǎn)意內(nèi)三科非常滿(mǎn)意非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意—滿(mǎn)意滿(mǎn)意外一科較滿(mǎn)意較滿(mǎn)意較滿(mǎn)意較滿(mǎn)意較滿(mǎn)意較滿(mǎn)意外二